孕产妇随着孕周的增加子宫不断增大,不断压迫盆腔静脉､腹腔静脉和下腔静脉,使孕产妇下肢静脉血流速度减慢;且子宫体积增加的同时可导致产妇腹内压不断升高,可使产妇膈肌不断抬高,影响心脏充盈,进而导致下肢血液回流受阻[1]｡另外,在孕晚期,孕产妇可出现特殊的生理状态—血液高凝,而血·1282·中国妇幼保健2025年4月第40卷第7期MaternalandChildHealthCareofChina.April2025,Vol.40,No.7液高凝可导致凝血系统紊乱,血液瘀滞[2]｡因此,孕产妇发生下肢深静脉血栓(DVT)的风险较高｡而DVT患者因下肢血流回流较差,深静脉瓣膜功能受损,易引起慢性静脉功能不全,形成深静脉血栓后综合征,且随着疾病进一步进展可发展为肺栓塞,增加患者病死率[3]｡另有研究[4]发现,高龄初产妇因阴道弹力下降,骨骼灵活性及体力均下降,分娩后机体恢复相对缓慢,卧床时间较长,活动减少,导致下肢局部血液循环受阻,加重血液瘀滞,更易发生DVT｡因而需重视高龄初产妇DVT发生情况｡但目前,临床研究高龄初产妇DVT的文献资料较少,鉴于此,本研究旨在观察高龄初产妇DVT发生情况,并寻找其危险因素,旨在为临床干预措施制定提供参考｡

1、资料与方法

1.1资料来源收集于杭州市富阳区妇幼保健院2020年1月—2021年10月期间分娩的102例高龄初产妇临床资料进行回顾性分析｡(1)纳入标准:①自然受孕;②单胎妊娠,初产妇;③产妇年龄均≥35周岁;④孕产妇及家属配合调查,具有完整临床资料｡(2)排除标准:①伴有下肢创伤性感染者;②近期使用抗凝､抗血小板药物者;③因外固定或其他原因下肢无法接受超声检查者;④伴有肝肾功能､心功能､凝血机制异常者;⑤伴有恶性肿瘤者;⑥伴有全身免疫性疾病者｡102例高龄初产妇年龄35~44岁,中位年龄[38.50(37.75,40.00)]岁;分娩时孕周36~42周,中位孕周[40.00(40.00,41.00)]周;分娩方式:自然分娩61例,剖宫产41例｡本研究符合医学理论委员会要求,且相关资料阅读经产妇及其家属同意｡

1.2方法

1.2.1资料收集查阅医院电子病历系统,筛选出符合本次研究纳入及排除标准的高龄初产妇,统计其相关基线资料,包括年龄､分娩时孕周､分娩方式(自然分娩､剖宫产)､孕前体质量指数(BMI)､家族血栓史(有､无)､妊娠期合并症[有､无,如妊娠期高血压疾病(参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[5]进行评估)､妊娠期糖尿病(参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]进行评估)]､不良孕史(有､无)､服用避孕药史(有､无)､孕前吸烟史(有､无)､产后出血(≥1000ml､<1000ml)(产后24h内的出血量)､妊娠期剧吐(是､否)､妊娠期牙周病(有､无)､羊水过多(是､否)等资料｡

1.2.2实验室检查查阅高龄初产妇入院分娩时相关的实验室检查资料,包括:血常规参数[白细胞计数(WBC)､红细胞计数(RBC)､血细胞比容(HCT)､血小板计数(PLT)]､凝血指标[包括D-二聚体(D-D)､活化部分凝血酶原时间(APTT)､凝血酶原时间(PT)､凝血酶时间(TT)]､肿瘤坏死因子-α(TNF-α)｡血液检查指标方法:采集患者外周静脉血6ml,均分成2ml,分装于3个试剂管中,其中1管直接放置于全自动血细胞分析仪(贝克曼库尔特,DxH900型)检测血常规指标;取另1管采用以3000r/min速率离心10min,取血清,采用全自动生化分析仪(UniCelDxI800贝克曼库尔特)检测TNF-α;最后1个管放置于含有抗凝剂的血液标本收集管中,上下轻轻颠倒血管5~10次,以3500r/min离心15min,离心半径为13.5cm,取血浆,检测凝血指标,仪器为广州好芝生物科技有限公司HGINR-1型凝血检测仪｡正常参考值:WBC:4.0~10.0×109/L;RBC:男:(4.0~5.5)×1012/L､女:(3.5~5.0)×1012/L;HCT:男:0.40~0.54L/L､女:0.37~0.48L/L;PLT:100~300×109/L;D-D:<0.5mg/L;APTT:26~36s;PT:11~14.5s;TT:16~18s;TNF-α:(4.3±2.8)μg/L｡

1.2.3DVT评估方法产妇分娩后2~5d内(住院期间)接受多普勒超声诊断仪(BKMedicalApS,2300型)诊断,查阅诊断影像学资料,记录产妇DVT发生情况,具体诊断方法:线阵探头,探头频率设置在2.0~5.0HMz;检查时产妇取仰卧位,下肢外展,对其双下肢进行多切面扫查,依次检测其股总静脉､股深静脉､股浅静脉､腘静脉､胫前静脉､胫后静脉､腓静脉､小腿肌肉静脉､大隐静脉､小隐静脉,如果股静脉有病变时,再向上逆行检查髂静脉｡参照《外科学(第9版)》[7]中若当静脉管腔增宽､失去可压缩性,无血流信号或血流充盈缺损,挤压远端肢体血流信号无增强､减弱或消失时,血管腔内血栓回声则可诊断为DVT,并将其归为发生组,其余产妇归为未发生组｡

1.3统计学分析采用SPSS25.0软件,用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料(x±s)表示符合正态分布计量资料,组间比较用独立样本t检验;偏态分布资料用中位数(25%百分位数,75%百分位数)[M(P25,P75)]表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料用[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验,若期望值<5,采用连续校正χ2检验;高龄初产妇发生DVT的影响因素,采用logistic回归分析检验;P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1DVT发生情况经超声诊断,102例高龄初产妇中20例发生DVT,发生率为19.61%(20/102)｡DVT发生具体情况为:血栓部位:小腿肌间静脉9例,胫后静脉5例,股深静脉3例,腓静脉1例,腘静脉2例;血栓部位:双侧1例,左侧13例,右侧6例;临床症状表现:下肢疼痛15例,下肢肿胀12例,下肢皮肤温度升高8例｡

2.2发生与未发生DVT的高龄初产妇基线资料比较发生组与未发生组的分娩方式､妊娠期合并症比较差异有统计学意义(P<0.05);两组其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1发生与未发生DVT的高龄初产妇基线资料比较[M(P25,P75),例(%),x±s]

2.3发生与未发生DVT的高龄初产妇实验室指标比较发生组与未发生组D-D､血清TNF-α水平比较差异有统计学意义(P<0.05);两组其他指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表2发生与未发生DVT的高龄初产妇实验室指标比较[x±s,M(P25,P75)]

2.4高龄初产妇发生DVT的多因素logistic回归分析将高龄初产妇DVT发生情况作为因变量(1=发·1284·中国妇幼保健2025年4月第40卷第7期MaternalandChildHealthCareofChina.April2025,Vol.40,No.7生,0=未发生),将表1中比较具有统计学差异的指标纳入作为自变量并进行赋值,其中D-D､TNF-α均为连续变量､分娩方式(“1”=剖宫产,“0”=自然分娩)､妊娠期合并症(妊娠期合并症);经logistic回归分析显示,剖宫产(OR=6.965,95%CI:1.115~43.524)､伴妊娠期合并症(OR=7.883,95%CI:1.244~49.956)､TNF-α高表达(OR=51.472,95%CI:7.560~350.426)是高龄初产妇发生DVT的影响因素(P<0.05)｡高龄初产妇发生DVT的多因素logistic回归分析结果见表3｡

表3高龄初产妇发生DVT的多因素logistic回归分析结果

3、讨论

对于孕产妇来说,因其妊娠期间特殊的生理变化导致其凝血因子增加,抗凝因子活性下降,从而导致血管内异常血栓形成｡有研究[8]提示,较同年未孕女性,孕产妇发生DVT的风险可增加5~7倍,可导致母婴结局不良[8]｡另外,Prefumo等[9]在2004年的研究中发现,前次妊娠可使母体子宫､血管保留某些永久性的结构变化,可一定程度上缓解再次妊娠产妇高凝状态｡因此,本研究针对性探讨高龄初产妇的DVT情况,其发生率为19.61%,与闫金梅等[10]研究结果类似｡可见,产妇DVT的发生率较高,故需积极寻找影响高龄初产妇DVT发生的相关因素｡

3.1剖宫产是高龄初产妇发生DVT的影响因子①剖宫产:较自然分娩,剖宫产存在一定的创伤性,易损伤血管壁,激活内外凝血系统导致血液高凝,易导致DVT｡且创伤可导致血管内皮细胞损伤,使静脉血管的压力下降,管腔扩张压力降低,管腔变细,血流缓慢,激活体内的凝血机制,加速DVT形成[11-12]｡②伴妊娠期合并症:妊娠期高血压疾病､妊娠糖尿病可导致产妇发生一系列生理病理改变,其中妊娠糖尿病可导致产妇胰岛素分泌不足,促使葡萄糖转化为脂肪的过程受阻,导致脂肪储存含量减少,而脂肪大量分解为三酰甘油和游离脂肪酸;同时胆固醇合成旺盛,导致血管壁损伤,引起局部血小板凝聚,并激活凝血系统,为DVT的发生创造有利的条件[13]｡而妊娠期高血压可导致机体中､小动脉肌层中的平滑肌细胞增殖或纤维化,引起脉管壁增厚､管腔相对狭窄,引起血流速度减慢,血液在静脉瓣窦内形成涡流,激活内源性凝血系统,从而导致DVT形成｡对此建议,剖宫产者可进行抗凝治疗(如低分子肝素)､穿弹力袜､下肢按摩等方式加速血液循环,降低DVT发生率;针对妊娠合并者需积极控制并发症以降低DVT的发生率｡

3.2TNF-α过表达是高龄初产妇发生DVT的影响因子TNF-α已被证实与众多炎症性疾病相关联,且TNF-α单抗以及其特异性抑制剂已经被广泛地应用于多种疾病治疗中[14-15]｡而炎症因子可直接损伤血管内皮细胞,促使凝血物质及抗凝物质不断释放,影响凝血及纤溶系统的调节过程,导致凝血功能障碍;且TNF-α激活血管内皮细胞在内的多种靶细胞,促使组织因子释放,而释放后的组织因子可与凝血因子Ⅶ或Ⅶa相互作用,触发凝血机制,促使产妇呈现高凝状态[16-17]｡此外,TNF-α可以通过促进基质金属蛋白酶释放､诱导内皮细胞骨架肌动蛋白的改变和细胞间隙的形成,从而增加对大分子的通透性,导致血管渗透性增强,诱导细胞黏附和促凝物质在血管内皮聚集等一系列生理功能,导致DVT形成[18-19]｡对此建议,临床可通过监测TNF-α水平变化来预测高龄初产妇DVT发生的风险,并可将其作为临床治疗的靶点,对降低产妇DVT的发生风险具有积极的作用｡

3.3高龄初产妇发生DVT者D-D高表达D-D是交联纤维蛋白的降解产物,D-D同时反映体内凝血和纤溶过程的变化,是血栓形成或溶解的标志,D-D的升高既表示凝血酶增加也表示继发性纤溶酶形成[20]｡在正常人血中基本无D-D表达,当机体出血凝血并继发纤溶时,血液中可检测到,因而D-D是静脉血栓溶解特异性指标[21-22]｡对于高龄初产妇来说,当凝血机制启动后,纤溶系统被激活,导致纤溶酶原激活物和纤溶酶的活性增高,而D-D可直接反映机体纤溶活性和凝血功能,在发生DVT的患者中呈高表达｡但D-D也受到炎症､妊娠､大出血､手术､创伤等因素的影响,进而导致多因素分析时,出现D-D不是高龄初产妇发生DVT的影响因子这一结果｡也有研究指出PT值的缩短可导致DVT[23]｡但与本研究结果存在矛盾,可能与PT检测方法有关;也可能是孕妇特殊的生理状态导致PT值的变化差异性不大｡此外,其他的相关凝血指标,如APTT､TT等也可能与高龄初产妇发生DVT相关,因纤溶活性增强,可导致多种凝血因子发生改变,但是凝血因子也受到药物､炎症等机制的影响,进而影响研究结果｡另外,查阅更多文献发现,孕前BMI也可能导致高龄初产妇发生DVT,因BMI值较大,提示孕前脂肪堆积过多,血脂异常,心脏负荷加大,血液黏稠度大,容易发生DVT[24-25]｡但BMI可能受到其他因素的调控,如妊娠期合并症,可导致研究结果偏倚｡但是,在备孕前､孕期需控制BMI,降低DVT发生的风险｡

综上所述,剖宫产､伴有妊娠期合并症､TNF-α过表达是高龄初产妇发生DVT的影响因素,针对上述因子,临床可针对性进行干预,如通过按摩､穿弹力袜､控制血糖及血压水平等来降低产妇DVT的发生率｡

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文章来源:丁婷婷.高龄初产妇产后发生下肢深静脉血栓现状及影响因素分析[J].中国妇幼保健,2025,40(07):1282-1286.