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宫腹腔镜对剖宫产后子宫切口的临床效果

2021-07-05 137 上传者：管理员

摘要：目的：探讨宫腹腔镜联合修补术对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室的临床治疗效果,为制定合理的临床治疗方案提供依据。方法：选取2015年3月-2017年3月在温岭市妇幼保健院接受治疗的122例诊断为剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者随机分为观察组和对照组各61例,观察组患者治疗采用宫腹腔镜联合修补术,对照组患者采用阴道手术治疗。对两组患者住院时间、术中出血量、手术时间进行比较,对比两组患者术后肛门排气时间、阴道出血时间及最高体温并进行统计分析;对患者进行3个月随访,观察患者憩室修复和并发症情况,比较两组患者手术前后各项血清指标情况。结果：观察组患者住院时间、术中出血量明显少于对照组患者,手术时间明显多于对照组患者,差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患者肛门排气时间、阴道出血时间观察组较对照组均明显缩短,差异有统计学意义（P<0.05）;术后两组患者最高体温相比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术治疗效果、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。手术前两组患者各血清指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术治疗7d后所检测各项血清指标水平观察组明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腹腔镜联合修补术对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室临床疗效显著,术后恢复快,且手术中出血量少,住院周期短,更适合在当前专科医院、综合医院推广。

关键词：
剖宫产
子宫切口瘢痕憩室
宫腹腔镜
阴道手术
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剖宫产是应对难产和高危妊娠重要的治疗手段之一，由于各种原因，近年来剖宫产的比率逐年上升，我国每年的剖宫产比率为40%～70%，远远超过了世界卫生组织制定的平均水平[1]。随之而来的并发症等发生率也逐年升高，其中子宫瘢痕憩室(PCSD)是剖宫产手术中最容易出现的远期并发症，PCSD是指剖宫产瘢痕处位于子宫前壁的缺陷，呈水袋样或囊状，相通于宫腔的憩室[2]。对PCSD病理研究发现，除了切口瘢痕缺陷外，PCSD还包括血液聚集、切口内膜组织再生等情况，以及引起如子宫异常出血、慢性盆腔疼痛及继发性不孕等相关临床症状。目前对于该病并没有形成统一有效的治疗方案，一般的治疗方式包括手术治疗和药物治疗，药物治疗一般不能达到预期效果，不能彻底治愈无法完全消除憩室。宫腹腔镜联合修补术和阴道手术是最常见的治疗该病的手术方式[3,4]，本研究采用宫腹腔镜联合修补术和阴道手术治疗PCSD患者，对其临床疗效进行观察，以期为制定合理的临床治疗方案提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2015年3月-2017年3月在温岭市妇幼保健院接受治疗的122例诊断为剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各61例。本研究经本医院伦理委员会批准，患者和家属知情并同意;两组患者临床资料状况对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准:诊断标准符合子宫切口瘢痕憩室;能够自愿完成随访、复诊并接受手术治疗。排除标准:合并男性不育、输卵管不孕及宫内节育器等造成的不孕患者;存在子宫内息肉、功能性子宫出血、内分泌失调、盆腔感染及妇科肿瘤等疾病;患有合并其他严重疾病、妇科严重疾病及精神障碍者;手术存在禁忌证者。

表1两组患者临床资料状况

1.2方法

1.2.1治疗方法

观察组患者使用经宫腹腔镜联合修补术进行手术治疗。取膀胱截石位，对患者进行全身麻醉，进行消毒、铺巾。对患者进行人工气腹建立，控制气腹压力在13mmHg。对盆腹腔进行全面检查，盆腹腔存在粘连的患者进行粘连松懈术，恢复患者解剖结构和正常行走。对子宫体下端进行充分暴露，打开膀胱子宫返折腹膜，定位憩室部位，发现子宫切口血管局部出现增生，明显充血;使病灶完全暴露，剪除憩室，暴露出新鲜肌层，消除创面活动性出血，对子宫基层进行间断缝合，仅在宫腔内使用扩宫棒作指示进行切除和缝合，常规缝合浆肌层、腹膜并进行处理防止粘连。生理盐水对盆腹腔进行冲洗，第二次进行宫腔镜检查，子宫下段没有出现透亮淡红色区域，盆腔确定无渗血后行常规关腹。

对照组患者采用常规阴道手术。患者在月经结束7d内手术，硬膜外麻醉，取膀胱截石位，进行消毒、铺巾。对阴道进行消毒，使宫颈充分暴露，使用宫颈钳向下牵拉宫颈前唇，使宫颈前穹隆完全暴露，分离并切开宫颈膀胱间隙。置入阴道拉钩，明确憩室位置，将憩室切开至宫腔内，再对周围薄弱处和瘢痕组织进行切除，使用弯钳清除陈旧性积血。对子宫切口进行缝合，在创面确定无活动性出血后阴道壁连续锁边缝合，对盆腔腹膜进行连续缝合，填塞碘伏纱布于阴道24h后取出。手术前对所有患者进行抗感染常规治疗，手术后用5%的葡萄糖溶液250ml溶解2g头孢唑啉后对发生感染患者静脉注射。

1.2.2治疗效果评判

无效:液性暗区治疗前、后无显著变化;好转:液性暗区治疗后深度范围缩小>3mm;显效:无明显可见液性暗区。

1.2.3观察指标

(1)对两组患者住院时间、术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、最高体温及阴道出血时间进行统计比较;(2)进行3个月随访，随访期间B超下观察两组患者憩室修复情况、切口并发症及感染情况;(3)用ELISA试剂盒检测患者血清指标，即:超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ-干扰素(IFN-γ)、白细胞介素-2(IL-2)、IL-4、IL-6及IL-10。

1.3统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，行独立样本t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者住院时间、术中出血量及手术时间比较

观察组患者住院时间、术中出血量明显少于对照组患者，手术时间明显多于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者住院时间、术中出血量及手术时间

2.2两组患者术后肛门排气时间、阴道出血时间及最高体温比较

观察组患者肛门排气时间、阴道出血时间明显少于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05);术后两组患者最高体温比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组患者治疗效果和并发症比较

观察组患者治疗总有效率93.44%高于对照组患者的88.52%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者并发症发生率8.20%高于对照组患者的3.28%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4两组患者手术前后血清指标水平比较

手术前，两组患者IL-2、IL-4、IL-6及IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);手术后7d，观察组患者上述血清指标水平明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。手术前，两组患者hs-CPR、NO、TNF-α及IFN-γ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);手术后7d，观察组患者上述指标明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表3两组患者术后肛门排气时间、阴道出血时间及最高体温比较

表4两组患者治疗效果和并发症发生情况[例(%)]

表5两组患者治疗前后血清IL-2、IL-4、IL-6及IL-10水平比较

表6两组患者治疗前后血清hs-CPR、NO、TNF-α及IFN-γ水平比较

3、讨论

剖宫产后常见子宫切口瘢痕憩室多为术后子宫切口不良愈合导致[5]，目前对形成子宫瘢痕憩室的原因多与以下因素有关。(1)合并胎膜早破、妊娠期糖尿病、前置胎盘及妊娠期高血压等产科合并症增加了术后发生感染和憩室的可能性;(2)剖宫产术切断了切口下缘动脉分支导致切口不良愈合产生憩室;(3)宫内压力变大逐渐导致切口处外突形成憩室;(4)切口位置过低导致局部坏死、出血引发子宫肌层外突形成疝囊状憩室[6,7,8]。既往剖宫产是PCSD发生的前提，可能会引起较为严重的并发症，如继发性不孕、妊娠子宫破裂等。我国目前剖宫产分娩占有很大比例，降低PCSD的首要任务是提倡自然分娩，加强教育，提高健康意识，从而有效地降低PCSD发生率和剖宫产率[9,10,11,12]。

本研究采用的两种手术方式中，传统手术方式为利用人体自然腔道进行的阴道手术，手术简单、微创、时间短，因手术过程成功避开腹壁，不会出现瘢痕，手术操作因为在近距离进行更加简单快捷。但该手术视野小，限制了术中处理患者腹腔内合并病变，手术对术者要求较高，对于盆腔感染或盆腔粘连患者该手术难度大，并且容易导致术后感染的发生[13,14]。腹腔镜手术近年来因术野清晰、创伤小及恢复快的优点在临床上被广泛应用，腹腔镜下清晰的视野能够降低损伤膀胱的风险，术中出血少、手术时间短，能够显著改善患者经期延长，患者近期疗效显著。腹腔镜术野清晰、能够直视患者手术部位便于瘢痕的切除和术后缝合，但是因其手术位置紧邻子宫动脉、输尿管及膀胱等易对其造成损伤。宫腹腔镜联合修补手术综合两种手术方式的优点，在值镜成功和人工气腹形成后先进行宫腔镜检查，可全面了解患者盆腔、宫腔及腹腔内情况，可见子宫颈管上段、子宫前壁峡部或子宫颈体交界瘢痕呈凹陷或袋状，瘢痕缺陷基底部较深，边缘为纤维组织，下缘为活瓣状结构，异位内膜出现在基底部位，在治疗剖宫产术后PCSD有明显优势。该手术可以在宫腔镜的引导下确定患者憩室大小、部位及位置，切除并缝合憩室后还可再次确定穹窿样改变消失与否。该手术还可以全面检查盆腔，对有生育要求的患者行输卵管整形或检查，还可对盆腔感染或盆腔粘连患者进行行之有效的治疗，恢复正常的盆腔结构[15,16]，从而弥补传统阴道手术的不足;镜下能够直视瘢痕位置，可明确憩室大小、位置，在腹腔镜下对憩室进行切除、缝合后可对子宫峡部袋装缺损进行宫腔镜检查，观察其是否消失。但是该手术费用高，手术时间较长，不适用于瘢痕大、剖宫产位置低的患者，该手术过程中会有较多出血量造成手术风险。

手术中应采取以下措施保证手术进行顺利:(1)对粘连瘢痕进行分离应采用钝性分离与锐性分离相结合的方式，从而达到保护膀胱的作用;(2)对子宫切口创面进行缝合时要通过扩宫条指引，防止缝合到后壁导致宫颈闭锁或狭窄;(3)对切口进行缝合时全层缝合第一层，连续内翻缝合第二层，达到降低切口张力目的，加快切口愈合，从而降低患者并发症的发生率。剖宫产术后患者切口发生感染能够引起患者机体免疫应答，巨噬细胞作为效应细胞、细胞介导为T淋巴细胞，在多种炎症细胞因子的作用下共同参与机体免疫发病过程和机体免疫应答。机体应激反应在发生感染之后被激活，与此同时巨噬细胞释放出TNF-α、NO等，Th1分泌的IFN-γ、IL-2等显著升高，Th2分泌炎症因子IL-10、IL-6及IL-4等。炎症因子具有很强的免疫调控和免疫抑制和抗炎作用，能够减轻机体炎症反应，从而防止细胞受到急性损伤，感染程度越严重其分泌量就越多。本研究显示手术7d后观察组血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、Hs-CPR及TNF-α水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明宫腹腔镜联合修补术可以有效降低患者机体内血清炎症因子水平。

综上所述，宫腹腔镜联合修补术对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室临床治疗效果显著，术后恢复快，且手术中出血量少，住院周期短，更适合在当前专科医院、综合医院推广。

参考文献：

[1]雷婷婷,李玉红.宫腹腔镜联合手术阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的近期疗效比较[J],浙江临床医学,2015,7(8):1279-1281.

[2]曾宪瑞,林志金,王明波,等.宫腹腔镜联合手术和阴式手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的疗效及并发症观察[J].华夏医学,2017,30(4):61-63.

[3]张连民,占建丽,赵旭.妇科微创手术在剖宫产子宫切口瘢痕憩室治疗中的疗效分析[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(6):456-459.

[4]王细拉.经宫腹腔镜联合手术切除治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室的疗效[J],中国妇幼保健,2017,32(17);4277-4279.

[5]赵倩,李哲,秦玲;等.3种手术方式治疗子宫切口憩室的疗效分析[J].实用妇产科杂志,2016,32(4);286-288.

文章来源：童胜利,罗挺.宫腹腔镜联合修补术对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室的临床治疗效果[J].中国妇幼保健,2021,36(13):2941-2944.