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妊娠期糖尿病患者体外受精胚胎移植的不良妊娠结局风险评估

2025-04-30 44 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同受孕方式的妊娠期糖尿病患者其不良妊娠结局及危险因素。方法回顾性分析2020年9月—2022年6月在云南省第一人民医院产科产检且分娩的1 000例妊娠期糖尿病患者的临床资料，其中体外受精胚胎移植（IVF-ET）组328例作为观察组，随机选取672例同期自然受孕的妊娠期糖尿病患者作为对照组。采用t检验、χ2检验比较两组间基本资料、母婴妊娠结局及相关并发症；采用logistic回归控制混杂变量后分析危险因素，以OR值、95%CI计算其危险系数。结果 IVF-ET是妊娠期糖尿病患者发生产后出血（OR=3.087, 95%CI:1.624～5.866）、胎盘粘连（OR=3.406, 95%CI:1.296～8.948）、羊水过少（OR=2.666, 95%CI:1.171～6.072）的独立危险因素，同时也是发生妊娠期高血压疾病（OR=1.645, 95%CI:1.072～2.524）的危险因素（P<0.05）。结论 IVF-ET为妊娠期糖尿病患者发生不良妊娠结局的危险因素，其主要是通过影响胎盘从而导致不良的母婴妊娠结局。

关键词：
GDM
体外受精胚胎移植
妊娠期糖尿病
妊娠结局
自然受孕
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妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间发生的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平,占妊娠期高血糖的83.6%[1]｡世界范围GDM发病率为9.3%~25.5%,中国的发病率为9.3%~18.9%[2]｡近年来,随着我国生育政策的改变,从二孩政策到三孩政策的开放,采取辅助生殖技术助孕的人群也在不断壮大,世界卫生组织(WHO)称不孕不育已是全球第3大疾病,其发生率可高达16.7%,中国不孕症发生率为15%[3]｡体外受精胚胎移植(IVF-ET)技术是治疗不孕症及辅助生殖的最有效手段,全世界已有800万试管婴儿诞生[4]｡目前有关妊娠期糖尿病､IVF-ET双重作用对妊娠结局的影响仍缺少报道,由于妊娠期糖尿病､IVF-ET均属于高危妊娠,本研究将探索IVF-ET合并妊娠期糖尿病患者的不良妊娠结局及危险系数,对高危人群做到早预防､早筛查､早诊断及后期合理的干预治疗｡

1、资料与方法

1.1资料来源收集2020年9月—2022年6月期间在云南省第一人民医院产科进行产前检查并分娩的1000例妊娠期糖尿病患者的临床资料,其中IVF-ET合并妊娠期糖尿病患者328例,作为观察组;随机抽样选取同一时间分娩的自然受孕合并妊娠期糖尿病患者672例,作为对照组｡纳入标准:孕前未发现血糖异常,孕24~28周在本院产检行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),5.1mmol/L≤OGTT-fasting<7.0mmol/L,OGTT-1h≥10.0mmol/L,8.5mmol/L≤OGTT-2h<11.1mmol/L,任1个点血糖达到上述标准且在本院分娩者｡排除标准:孕前已诊断糖尿病､合并严重器质性病变及免疫系统疾病､宫颈机能不全､<28周流产､病例资料存在缺失以及拒绝签署知情同意书者｡

1.2方法对产妇孕前体质量､分娩体质量及身高进行记录,根据体质量指数计算公式:体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m)2,回顾性研究患者临床资料,分别记录对照组和观察组的年龄､孕产次､胎数､孕前及分娩BMI､OGTT值､是否使用胰岛素､终止妊娠方式､不良孕产史及多囊卵巢综合征(PCOS)患病率,母亲合并症及并发症[妊娠期高血压疾病(HDP)､产褥期贫血､妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)､胎膜早破(PROM)､胎盘早剥､胎盘粘连､前置胎盘､产后出血(PPH)､妊娠合并甲状腺功能减退症]的发病率,胎儿并发症[早产､新生儿窒息､胎儿窘迫､胎儿畸形､巨大儿､低出生体重儿]的发病率,羊水浑浊､羊水过少及羊水过多的发生率等｡

1.3统计学分析数据采用SPSS17.0统计软件分析,计量资料采用t检验,以均数±标准差(x±s)表示;计数资料采用χ2检验,以频数､百分比表示;受孕方式及一般资料等混杂变量对母婴妊娠结局及并发症的影响采用多因素二元logistic回归分析危险因素,危险系数以OR值､95%CI表示,均以P<0.05表示差异有统计意义,进一步采用ROC曲线表示连续变量对相关妊娠结局的影响,计算最大约登指数评估危险界限｡

2、结果

2.1两组患者的血糖值及使用胰岛素情况进行比较观察组的平均OGTT-fasting,OGTT-1h,OGTT-2h均高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)｡IVF-ET的妊娠期糖尿病患者使用胰岛素控制血糖占比明显高于自然受孕的妊娠期糖尿病患者(13.41%vs.4.46%),但两组患者主要还是以运动配合饮食调控来控制血糖｡见表1｡

表1两组患者的血糖值及使用胰岛素情况的比较[x±s,例(%)]组别例数OGTT-fastingOGTT-1hOGTT-2h

2.2两组患者一般资料比较观察组平均年龄､孕周､分娩BMI较对照组差异有统计学意义(P<0.05),IVF-ET合并妊娠期糖尿病患者既往不良孕产史､多囊卵巢综合征的患病率明显高于自然受孕组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表2两组患者一般资料比较[x±s,例(%)]

2.3两组患者母婴妊娠结局及相关并发症比较IVF-ET组剖宫产､早产､胎膜早破､产后出血､妊娠期高血压疾病､胎盘粘连､甲状腺功能减退症､羊水过少､低出生体重儿发生率均高于自然受孕组(P<0.05)｡两组患者前置胎盘､产褥期贫血､胎盘早剥､ICP､羊水浑浊､羊水过多､新生儿窒息､胎儿窘迫､胎儿畸形､巨大儿的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡

表3两组患者母婴妊娠结局及相关并发症比较[x±s,例(%)]

2.4相关妊娠结局的logistic回归分析控制年龄､孕产次､BMI､胎数等混杂变量后,对两组患者妊娠结局及相关并发症进一步采用二元logistic回归分析,IVF-ET是发生产后出血､妊娠期高血压疾病､胎盘粘连､羊水过少的危险因素(P<0.05)｡另外,随着年龄增大,发生剖宫产､胎膜早破､妊娠期高血压疾病､低出生体重儿的风险增加;随着BMI增加,发生剖宫产及妊娠期高血压疾病的风险增加,但低出生体重儿的发生率降低;产次是发生胎膜早破的保护因素;双胎是发生剖宫产､早产､胎膜早破､妊娠期高血压疾病､低出生体重儿的危险因素｡年龄､BMI､胎数､IVF-ET是发生妊娠期高血压疾病的共同危险因素,对多因素连续变量进一步做ROC曲线,计算最大约登指数得出年龄≥35.5岁和/或BMI≥29.04kg/m2的妊娠期糖尿病患者是发生妊娠期高血压疾病的高危人群｡见表4､图1｡

表4相关妊娠结局的logistic回归分析

图1连续变量与妊娠期高血压疾病的ROC曲线分析

3、讨论

已有队列研究及Meta分析表明,IVF-ET受孕较自然受孕显著增加了子代不良妊娠结局的风险[5],本研究在妊娠期糖尿病的基础上进一步探讨了IVF-ET与自然受孕的不同结局｡

研究显示,IVF-ET组较自然受孕组的平均年龄明显较大,一方面是试孕至确诊不孕需要较长的时间,另一方面是IVF-ET患者从降调､监测内膜､取卵等至移植成功需要周期性的时间｡Zhu等[6]研究表明,每增长1岁(17~46岁之间),GDM的风险增加了5.3%｡IVF-ET组患者孕期体质量增长过多,考虑是由于试管组孕妇过度保胎多食少动合并使用大量激素所致｡多项研究[7-8]表示肥胖､孕期体质量增长过快是发生不良妊娠结局及妊娠并发症的相关因素｡Chu等[9]的荟萃分析表明,与正常体质量的孕妇相比较,超重､肥胖及严重肥胖者发生GDM的风险分别为2.14%､3.56%及8.56%｡有研究认为IVF-ET患者移植前口服雌孕激素可减少周围组织对葡萄糖的利用使血糖升高[10]｡GnRH-α目前广泛用于IVF-ET患者移植前的降调治疗,Ansari等[11]认为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)能导致糖尿病的发生｡因此,IVF-ET患者是预防妊娠期糖尿病和早期干预的重点人群｡

本研究结果显示,两组患者剖宫产的发生率远超世界卫生组织规定的15%界限｡IVF-ET本身不是剖宫产的指征,但本研究结果显示通过IVF-ET受孕的GDM患者发生妊娠期高血压疾病及羊水过少的风险显著增加,增加了急诊剖宫产的发生率｡有研究认为IVF-ET技术在超促排卵操作过程中,需注入大量人绒毛膜促性腺激素,其会激活醛固酮系统[12]｡同时也有研究[13-14]表明妊娠期糖尿病与妊娠期高血压疾病存在相关性,患有妊娠期糖尿病的妇女在怀孕期间高血压相关疾病的发病率增加,包括妊娠高血压､先兆子痫及子痫｡本研究结果显示IVF-ET合并妊娠期糖尿病患者患妊娠期高血压疾病的概率高达21.34%,控制混淆因素后得出年龄､BMI､双胎､IVF对妊娠期高血压疾病存在共同危险作用,其中年龄≥35.5岁和/或BMI≥29.04kg/m2的妊娠期糖尿病人群与妊娠期高血压疾病存在显著关联｡IVF人群较自然受孕人群发生妊娠期高血压疾病的风险为1.072~2.524倍,双胎较单胎发生妊娠期高血压疾病的风险为1.104~3.202倍,本研究中IVF-ET组双胎占比达到29.24%,显著增加了不良妊娠结局的发生｡目前,已有多项研究[15-16]表明,双胎妊娠与单胎妊娠相比,存在着更多风险｡IVF-ET组发生羊水过少的风险是对照组的1.171~6.072倍,其致病机制尚不明确｡考虑IVF-ET组孕妇有体外胚胎操作､宫腔操作等,影响了宫腔内环境且胎盘功能减退｡另外,妊娠期高血压疾病也可以导致胎盘血流减少,从而导致羊水量减少｡本研究认为IVF-ET也是妊娠期糖尿病患者发生产后出血､胎盘粘连的危险因素,其中IVF-ET组发生产后出血的风险是自然受孕组的1.624~5.866倍,发生胎盘粘连的风险为1.296~8.948倍｡IVF-ET组患者既往不良孕产史､宫腔手术史及孕早中期服用大量保胎药均是导致胎盘粘连的高危因素,同时胎盘粘连的患者产时､产后出血量明显增多｡首先,血液凝血因子改变了其组成;其次,患者伤口愈合难度增大[18]｡

值得注意的是,虽然两组患者在妊娠合并甲状腺功能减退症的发生率上无显著差异,但两组患者的患病率均超过10%｡IVF患者在使用大剂量的激素药物可导致甲状腺功能异常甚至紊乱,再加上人们对电子设备的需求日益剧增,辐射也可导致甲状腺的分泌功能改变,众多高危因素共同导致了甲状腺疾病的患病率居高不下,目前已明确的是孕期未经治疗的甲状腺障碍会导致不良事件发生率的增加,特别是流产､早产及妊娠高血压疾病[19]｡因此,在孕期尽早完善甲状腺功能的检查并对甲状腺功能异常的患者进行合理用药对母婴妊娠结局有很大意义｡本研究IVF组较自然受孕组发生低出生体重儿的概率高达4倍,有研究[20]认为辅助生殖术后妊娠的孕妇胎盘相对较薄,容易形成较多部位的坏死和梗死,导致母体对胎儿的营养供给不足,因而容易出现低出生体重儿｡但本研究在排除混淆因素后显示IVF对低出生体重儿并无显著影响｡本研究双胎发生低出生体重儿的概率是单胎的19.138倍,同时双胎也是导致早产的最危险因素,其发生率高达单胎的21.767倍｡早产儿及低出生体重儿是本院新生儿转儿科治疗的主要原因之一,也有研究指出早产是新生儿死亡的首要原因,也是5岁以下儿童死亡的第2大原因[21-22]｡

综上所述,IVF-ET是导致妊娠期高血压疾病､胎盘粘连､羊水过少及产后出血的危险因素｡本研究结果明确了在体外受精胚胎移植的基础上,进一步评估了危险系数,对高危人群能够早预防､早筛查､早治疗,旨在能针对性地降低相关不良结局的发生｡

参考文献:

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[3]马淑红,李文丽,王娟,等.163例女性不孕症患者配偶疾病家庭负担现状及影响因素分析[J].护理学报,2018,25(19):51-55.

[10]谷玉杰,张晶巍.非降血糖药物对血糖的影响[J].临床合理用药杂志,2009,2(8):86.

[12]李军果,周国萍.多种试管婴儿技术与妊娠期高血压的相关性研究[J].中国医刊,2016,51(9):71-74.

[16]庄艳艳,崔红,刘思诗,等.20年间双胎妊娠并发症变化及妊娠结局的比较分析[J].现代妇产科进展,2014,23(1):37-40.

基金资助:云南省卫生健康委员会高级人才项目(L-2018006);云南省院士专家工作站项目(202005AF150033);

文章来源:姚俊秀,郭欣,董旭东.妊娠期糖尿病患者体外受精胚胎移植的不良妊娠结局风险评估[J].中国妇幼保健,2025,40(09):1636-1640.