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脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者康复治疗的临床效果

2020-10-08 240 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脊髓损伤(SCI)后神经源性膀胱尿潴留患者的康复治疗作用。方法：将158例诊断为SCI后神经源性膀胱尿潴留患者，随机分为对照组和治疗组，对照组采用现代常规治疗，治疗组在现代常规治疗上加用康复治疗。观察两组患者膀胱功能恢复情况、治疗疗效和生活质量评分情况。结果：与对照组相比，康复治疗后患者膀胱容量及残余尿量较前改善，自主排尿时间和自主排尿量也得到明显恢复，以上均优于对照组（P<0.05）；治疗组发生尿路感染和肾积水比例均低于对照组（P<0.05）；治疗组患者的疗效要优于对照组患者（P<0.05）；与对照组比较，治疗组患者治疗后生活质量指数提高更加明显(P<0.05)。结论：康复治疗可改善SCI后神经源性膀胱尿潴留患者膀胱容量及残余尿量，减少尿路感染及肾积水发生，并可为临床应用提供参考。

关键词：
康复治疗
损伤性疾病
疗效
神经源性膀胱
脊髓损伤
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脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)是一种损伤性疾病，据报道近年来SCI发生率越来越高，每年大约新增SCI患者13万例[1]。研究表明SCI患者易出现运动、感觉障碍和自主神经功能改变，常导致神经源性膀胱，引起膀胱功能异常，进而导致并发症出现，如尿路感染、尿潴留、肾积水、肾结石等，严重者甚至会发生肾脏衰竭，导致患者死亡[2,3]。目前对SCI后神经源性膀胱尿潴留的主要治疗是应用间歇性导尿或膀胱造瘘等，但是治疗效果尚欠满意[4]。最新研究证实康复治疗对神经源性膀胱尿潴留具有一定的效果，可使有效排尿时间缩短，并能建立反射性排尿，可减少诸如尿路感染、尿道损伤和肾结石等并发症[5]。因此本研究采用随机对照方法观察158例SCI后神经源性膀胱尿潴留患者应用康复治疗后患者膀胱功能的改变，取得了较为满意的疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究选取了2017年1月-2018年10月在河北医科大学第三医院创伤急救骨科住院的SCI后神经源性膀胱尿潴留患者，共计158例。将其按随机数字表分随机分为对照组和治疗组。治疗组患者83例，其中男性59例，女性24例，平均年龄（42.1±9.5）岁，平均病程（26.73±3.73)d，脊髓损伤部分为颈髓38例、胸髓22例、腰骶髓23例，受伤原因：交通伤28例、高处坠落伤39例、其他原因16例；按照ASIA分级为B级31例、C级38例、D级14例。对照组患者75例，其中男性52例，女性23例，平均年龄（43.3±10.2）岁，平均病程（27.57±4.29)d，脊髓损伤部分为颈髓31例、胸髓20例、腰骶髓24例；按照ASIA分级为B级29例、C级35例、D级11例，受伤原因：交通伤25例、高处坠落伤36例、其他原因14例。对两组患者一般情况如年龄、性别、病程、损伤部位、分级程度和受伤原因等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明具有可比性。

纳入标准：(1)SCI诊断标准符合《脊髓损伤神经学分类国际标准(第7版)》[6]，并且由影像学确认；神经源性膀胱参照《神经源性膀胱诊断治疗指南》[7]来进行诊断；尿潴留诊断参照相关文献[8]标准拟定，即患者排空膀胱后行超声检查发现残余尿>100ml即可诊断；(2)按照美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）将胸腰骶段损伤的残损分级程度确定为B级到D级；(3)患者脊髓休克期已过，意识清楚，病情相对稳定者；(4)尿管已拔除，残余尿量>100ml;(5)年龄在18～70岁间，无性别差异；(6)家属或患者自愿参与本实验，签订知晓同意书，并经本院医学伦理委员会讨论通过。

排除标准：(1)危及生命者；意识不清者；病情不稳定者；(2)非SCI性膀胱功能障碍，如泌尿系梗阻、畸形、肿瘤等；(3)合并全身感染、凝血功能异常者。

2.治疗方法

对照组采取间歇性导尿治疗，具体方法如下：患者用一次性导尿管导尿，导尿间隔时间为4～6h，当行超声检查发现残余尿量<100ml/次时，可停止导尿。治疗组除给予对照组治疗外，再加用针刺、推拿等康复治疗，具体操作如下：(1)针刺治疗：取三阴交、中极、关元穴进行针刺治疗；(2)推拿治疗:运用掌摩法、点按法和拿揉法，在小腹和大腿内侧点按中极、气海、足五里穴位进行治疗。以上两种方法治疗20min/次，1次/d。6d/w,2w为1个疗程，共治疗8w。

3.评价指标

(1)膀胱容量、残余尿量监测：于治疗前和治疗后1w采用B超监测两组患者膀胱容量和残余尿量，进行两组患者膀胱功能的比较，并统计出现尿路感染或肾积水的患者例数。尿路感染诊断标准参照文献标准[9]:(1)表现出尿路感染症状；(2)尿培养时发现病原菌存在；(3)尿液中白细胞10个/HP以上。肾积水诊断主要依赖于B超进行诊断[10]。

(2)自主排尿功能评估：按照自主排尿功能恢复时间评估标准进行：患者拔出尿管后再次排尿后，B超引导下测量残余尿量，若残余尿量<100ml，认为自主排尿功能恢复；若残余尿量≥100ml,认为自主排尿功能尚未恢复。

(3)患者疗效评价：参照相关文献[11]疗效评价标准进行判定：主要依据治疗后患者能否自主排尿和残余尿量进行的，分为：(1)痊愈：可自主排尿，残余尿量<80ml;(2)显效：可自主排尿，残余尿量为80～100ml;(3)有效：偶可自主排尿，残余尿量80～100ml，但靠导尿可排空膀胱；(4)无效：残余尿不能自主排出，需要导尿。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%

(4)患者生活质量指数评分[12]：依据患者治疗后排尿情况和生活质量按照0～6分进行:分值越低，代表满意程度越高。即0分代表非常好，1分代表好，2分代表多数满意，3分代表满意和不满意各占一半，4分代表多数不满意，5分代表不愉快，6分代表痛苦。4.统计学方法

统计分析采用SPSS22.0软件进行；计量资料用±s表示，行t检验分析；计数资料用率（%）表示，行x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.治疗前后膀胱功能比较（表1)

表1两组患者膀胱功能比较

两组患者治疗前膀胱容量和残余尿量无显著统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者膀胱容量及残余尿量较治疗前均有改善，但是经过康复治疗后治疗组患者改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。提示康复治疗能有效改善SCI膀胱容量和残余尿量。

2.自主排尿功能情况比较（表2)

表2两组患者自主排尿功能恢复比较

与对照组相比，康复治疗后患者自主排尿时间缩短，自主排尿量增加，表明治疗组患者较对照组患者自主排尿功能恢复显著(P<0.05)。

3.两组患者出现尿路感染和肾积水比较（表3)

表3两组患者尿路感染和肾积水发生比较（例数）

治疗组出现了2例尿路感染和1例肾积水，对照组出现了16例尿路感染和13例肾积水，与对照组相比，治疗组发生尿路感染和肾积水比例均低于对照组(P<0.05)。

4.两组患者疗效比较（表4)

表4两组患者疗效比较（例）

治疗8w后，对两组患者疗效比较发现对照组总有效例数为42例，无效例数为33例；而治疗组总有效例数为70例，无效例数为13例，治疗组总有效率（84.7%）明显高于对照组（56.0%)(P<0.05)。5.两组患者生活质量评分比较（表5)

表5两组患者生活质量比较

经治疗后，两组患者生活质量评分均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，治疗组患者治疗后生活质量评分提高更加明显(P<0.05)。以上表明康复治疗可改善患者生活质量。

讨论

SCI是指因各种原因所引起的脊髓结构和功能损伤，造成损伤平面以下运动、感觉或自主神经功能障碍[13]。神经源性膀胱是一类由于控制膀胱的神经系统病变导致膀胱和(或)尿道功能障碍，进而引起尿潴留或尿失禁的疾病总称[14]。近年来研究表明SCI的发生率越来越高，其中以神经源性膀胱为最多见。SCI发生后，由于脊髓恢复功能较慢，故神经源性膀胱恢复较慢[15]。目前针对SCI后神经源性膀胱尿潴留患者的主要治疗方法是用留置导尿管持续导尿，但该方法易造成导尿管依赖性，并存在尿道感染的概率，很难从根本上使受损的膀胱恢复正常功能状态[16]。因此探索新的治疗方法成为急需解决的问题。

近年来，康复治疗如针灸、推拿等疗法在尿潴留的治疗上有一定的疗效，对调节膀胱功能具有良好作用[17]。研究表明骶髓损伤可导致逼尿肌无反射，骶髓上段出现损伤则会出现逼尿肌与括约肌协同失调，即先出现逼尿肌功能降低，然后逼尿肌反射性功能亢进。针灸、推拿等康复治疗可通过刺激膀胱尿道的中枢神经或周围神经产生兴奋性和抑制性突触电流，进而双向调节支配膀胱的神经网络电活动，不仅可兴奋功能不全尿道平滑肌，对肛门括约肌收缩和扩张肌也具有增强作用，对亢进的膀胱功能还具有抑制作用，进而实现膀胱正常储尿和排尿功能，对尿潴留具有一定的康复治疗作用[18]。研究报道康复治疗，无论是采用单一康复治疗方法，还是采用多种康复治疗方法，并结合现代技术治疗方法，对SCI后神经源性膀胱的治疗具有一定的疗效[19]，值得临床上针对SCI后神经源性膀胱患者推广应用。边静等[20]研究发现综合康复治疗是SCI后神经源性膀胱尿潴留患的治疗有效手段之一。

本研究观察158例SCI后神经源性膀胱尿潴留患者经康复治疗后的临床治疗效果，两组SCI后神经源性膀胱尿潴留患者治疗前在膀胱容量和残余尿量无明显差异(P>0.05)，治疗后两组患者膀胱容量增加，残余尿量降低，且经康复治疗后患者膀胱容量和残余尿量改善更加明显，差异有统计学意义(P<0.05);患者经康复治疗后自主排恢复时间、自主排尿量、疗效及生活质量指数均较对照组改善明显，统计学存在显著的差异（P<0.05）。以上研究结果表明康复治疗对SCI后神经源性膀胱尿潴留患者具有较为明显的改善效果。刘承梅等[11]研究选取40例不完全性脊髓损伤后膀胱功能障碍的患者应用康复疗法后发现患者不完全性脊髓损伤患者的膀胱容量及残余尿量得到改善，减少并发症，促进膀胱功能恢复。

SCI后患者发生神经源性膀胱，由于自主性神经活动减少和逼尿肌收缩功能部分丧失，可能会导致患者膀胱内尿量储存增多，且膀胱内压力较低，导致患者无法将膀胱尿液完全排空，一部分会导致尿路感染的发生，一部分会增加输尿管反流进而存在肾积水的可能。此外，长时间留置导尿管也可增加感染、结石和肾积水等并发症，进而严重者可导致肾衰竭，是患者死亡的主要原因之一[21]。因此，对SCI后神经源性膀胱尿潴留进行合理治疗，减少尿路感染和肾积水等并发症的发生，对患者恢复至关重要。本研究发现应用针灸、推拿等康复治疗后患者发生尿路感染和肾积水的例数均较对照组减少（P<0.05），考虑可能与康复治疗可使SCI后神经源性膀胱尿潴留患者失调的膀胱功能得到缓解，减少尿液返流，进而使泌尿路感染和肾积水风险降低有关。

综上所述，本实验发现康复治疗可改善SCI后神经源性膀胱尿潴留患者膀胱容量及残余尿量，缩短自主排恢复时间，增加自主排尿量，减少尿路感染及肾积水发生，并可提高患者的生活质量。该研究可为SCI后神经源性膀胱尿潴留患者提供的新治疗措施，值得在临床中应用推广。

参考文献:

[11]刘承梅,高玲莉,冯晓东.益元灸治疗不完全性脊髓损伤后膀胱功能障碍的临床研究[J].中国康复医学杂志,2017,32(10):1148-1151.

[20]边静,张为民,王宇峰,等.中医综合康复疗法治疗不完全性脊髓损伤后神经源性膀胱尿灌留的多中心临床随机对照试验[J].吉林大学学报(医学版),2019,45(1):100-104.

孙延冬,孙艳芳,国春花,孙秀敏,郝亚娟,甄晓磊,杨楠,李倩.脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留患者康复治疗的临床研究[J].脑与神经疾病杂志,2020,28(10):615-619.

基金:2017年度河北省医学科学研究重点课题计划(20170685).