糖尿病以血糖水平增高为特征,以胰岛素分泌不足和(或)作用缺陷为病理机制,是由于碳水化合物､蛋白质､脂肪代谢紊乱,从而导致眼､肾､心脏､血管､神经等组织器官损害的慢性代谢性疾病｡根据临床表现,中医将其归属为“消渴”范畴｡历代医家治疗消渴病以清热润燥､养阴生津为基本治法,然而对于疾病早期或是“三多一少”症状不典型甚至体型偏胖的糖尿病患者,滋阴生津疗效不佳,该类患者大多辨为脾虚痰湿证,采用健脾､益气､化湿的治法,效果良好｡湿证在福建地区糖尿病患者中占有较大的比例｡笔者有幸侍诊福建省第二批基层老中医药专家师带徒工作指导老师黄伟旭,黄师结合福建沿海地区气候及人群的体质特点,认为湿邪是糖尿病发病的重要因素,根据辨证论治的原则,从湿论治糖尿病,效果良好｡黄师从事中医临床30余载,精研经典,熟谙经方,经验丰富｡现将其从湿治疗糖尿病的经验总结如下｡

1、从湿论治糖尿病的理论依据

1.1湿邪与糖尿病的产生历代医家对于消渴病的病因病机都有不同的认识｡《素问·奇病论》曰“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,提出过食肥甘是消渴病的病因｡孙思邈在《备急千金要方》言“凡积久饮酒,未有不成消渴”,认为饮酒无度,损伤脾胃,津液输布障碍,发为消渴｡刘完素针对消渴的“三消”论治,强调“三消者,燥热一也”,奠定消渴“阴津亏损､燥热偏盛”的基本病机｡尽管“三多一少”症状是糖尿病的典型表现,但随着社会经济的发展,人们饮食结构改变､精神压力增大､作息不规律及多食少动等生活方式普遍存在,糖尿病患者并没有明显“三多一少”症状,而主要表现为体型肥胖,疲乏困睡,食少纳呆,口中黏腻,头蒙身重,舌体胖大或舌边有齿痕､苔腻,脉滑等湿浊偏盛之象｡关于湿邪导致消渴,古代医书中也有记载,如《症因脉治·外感三消》曰“酒湿水饮之热,积于其内,时行湿热之气,蒸于其外,内外合受,郁久成热,湿热转燥,则三消乃作矣”,提出了湿邪致消渴的观点｡湿为阴邪,易伤阳气､阻遏气机,湿性黏滞而重着,故湿邪为患病情往往缠绵难愈｡

1.2从湿论治糖尿病《素问·奇病论》指出消渴病应“治之以兰,除陈气也”,兰指兰草,即泽兰､藿香､佩兰类醒脾化湿之品｡这类药物气味芳香辛散,芳香醒脾,荡涤肥甘,去积泄腐,使三焦水道通畅,膏粱厚味自化,湿去脾健,消渴自止｡清代费伯雄《医醇賸义·三消》曰“上消者……当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品”｡陈修园《医学实在易·三消症》主张理中汤倍白术加天花粉治疗消渴病,也是从湿论治消渴病的观点｡现代医家也认识到湿邪在糖尿病发病中的重要作用｡赵润栓等[1]认为“脾损为本,湿浊为标”为消渴病主要病机｡衡先培认为,湿浊困脾,脾失运化,津液不能敷布是造成糖尿病口干的原因[2]｡孙冉冉等[3]认为,2型糖尿病前期中医体质类型以气虚质､痰湿质为主,发病期以痰湿质为主｡亓鲁光[4]指出糖尿病的病机在于脾胃虚弱､湿邪为患,并提出从湿论治､健脾祛湿的观点｡罗力等[5]用苓桂术甘汤加减联合二甲双胍治疗肥胖型2型糖尿病脾虚湿困型,相比二甲双胍组,显著改善胰岛素抵抗,降低血糖水平｡郭思恩等[6]提出“湿损血络”是糖尿病泛血管病变(DPD)发生的关键病机,湿邪不仅是DPD早期的主要病理要素,也是疾病后期“痰”“瘀”形成的源头,故防治DPD以“湿”为要,重在治湿｡

脾恶湿,湿盛则伤脾,致脾阳不振,脾运失健,内生湿邪｡一方面,湿邪阻滞气机的升降出入,影响津液输化敷布,水液调节失常,故饮水虽多,亦不能化为津液而致烦渴｡另一方面,湿易郁而化热,湿热交困,湿伤阳,热耗阴,致阴阳失和,则病机演变更为复杂｡热性炎上,循经上越,易上犯肺胃,肺胃之阴津耗伤则烦渴引饮｡肺主通调水道,为水之上源,肾总司气化,为主水之脏,肺肾之阴,相互资生｡肺阴不足,则肾失所养,开阖失司,水谷精微下注膀胱,随小便排出体外,精血生化之源日竭;若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,导致阴阳俱虚｡此即湿邪导致消渴之病机｡因此,需要结合地域及生活习惯,了解湿邪导致糖尿病的特点,抓住湿邪导致糖尿病的根源,根据不同的病因病机及湿邪的病理性质,分别采取相应的治疗方法｡

1.3环境与糖尿病的湿邪湿邪的形成与患者所处的自然界气候､地理环境及生活方式密切相关,外湿与内湿常相合为患｡一方面,福建属于岭南地区,紧靠北回归线,属于亚热带海洋性季风气候,长年受偏东南方向的暖湿气流影响,内陆水系密布,雨量充沛,故空气湿度较大｡福建大部分地区夏长冬短､光照充足,全年气温较高,湿气易受到高温炎热气流的熏蒸,以气化形式散发､弥漫于空气中,并能与四时之风､寒､暑､热等相合而成非时之气侵犯人体,这是外湿形成的基础,湿邪也成为福建地区乃至岭南最为常见的致病邪气｡另一方面,岭南气候潮湿炎热,人们勤泳浴;福建晋江属于沿海地区,渔民常需水中劳作,也可招致外湿｡湿邪侵袭机体,外束肢体肌表,内遏脾胃气机,影响脾胃纳运｡此外,沿海地区居民平时喜食鱼､虾､蚝､螺等多湿阴柔之品,嗜食冷冻生冷食品,贪凉饮冷,这样的饮食习惯极易损伤脾阳,诱生内湿,困阻脾胃｡福建经济较发达,饮酒盛行,过量饮酒损伤脾胃｡叶天士在《温热论》言“酒客里实素盛,外邪入里,里湿为合”,也说明了嗜酒之人容易内外湿邪相合为患｡因此,本地区湿邪证糖尿病患者比例相对较大｡

2、临床经验

由于人们缺乏运动､贪凉饮冷､嗜食肥甘厚腻､日饮醇酒等不良生活习惯,使脾虚运化失常,故糖尿病患者不但有积热内蕴､化燥伤津的一面,而且可出现脾虚湿蕴征象｡福建地区地理､气候的特殊性,使得内湿外湿协同致病｡脾为太阴湿土,湿易伤脾,脾又易生湿,脾虚则湿盛,湿盛则脾愈虚｡脾胃为元气之本,脾胃伤则元气弱,元气虚则百病由生;而“湿归脾则与其元气相感故也”,脾虚为生湿之源,因此对于湿邪为患的糖尿病患者,在祛湿的同时,应强调培补正气､益气健脾｡另外,对于湿证为主的糖尿病患者,应仔细辨别湿邪轻重,同时注意津液布散与脾胃相互依存､相反相成的生理关系,选择药物时不可偏颇,更不能加用滋腻碍胃之品,以免助湿生痰,留邪为患,正如《温病条辨》言“润之则病深不解”｡

在糖尿病的治疗中,应注重整体观念,动态把握病机,不能只关注西医的理化指标,更不能以一时的血糖变化来判定和怀疑中医药的疗效,而应以减轻患者症状､改善脏器功能､延缓糖尿病并发症为目标,在看似“无症可辨”中寻求病之根本,坚持“有是证用是药”｡对于病程长的患者应注意“久病成瘀”,治疗时适当选择泽兰､益母草等利湿活血的药物｡湿邪为患,病程较长,缠绵难愈,若辨证准确,调治中要有信心和耐心,守法守方,不急不躁,不能因为要求速效而频繁更换方药｡

从湿论治糖尿病并不单指药物治疗,也包括饮食与运动疗法｡华佗曰:“动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生｡”对湿邪为患的糖尿病患者,可行气功､太极拳､八段锦和适当户外运动,使脾胃强健,水谷运化得利,气血津液畅行,使外湿不侵,内湿不生｡此外,脾胃为后天之本,本着“未病先防”的原则,应嘱患者注意固护､保养脾胃,减少酸､辣､辛燥等饮食及烟､酒之偏嗜,控制饮食,少食肥甘厚腻､生冷辛辣刺激,阻断脾虚生湿之源｡同时还应调畅情志,合理作息｡《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”｡如若能顾护好脾胃,使脾气充实,正气充足,“正气存内,邪不可干”,即“四季脾旺不受邪”｡因此,在糖尿病前期若能及早规范诊治,并结合合理的饮食及运动使得湿化脾健､气血畅达,往往能实现疾病的逆转｡

3、典型案例

3.1阳虚寒湿证刘某,男,54岁,干部,2023年10月3日初诊｡主诉:口干喜热饮1月｡因工作原因近半年常应酬熬夜,饮用冰啤酒､饮料及食用海鲜,半年内体重增加5kg,1月前体检查空腹血糖7.40mmol/L,餐后随机血糖12.60mmol/L;尿糖(+),尿蛋白(+-);总胆固醇6.31mmol/L,TG1.98mmol/L;B超提示脂肪肝｡外院诊断为2型糖尿病,给予二甲双胍片0.50g,口服,每日3次｡服药后出现恶心､腹胀｡刻诊:腹型肥胖,晨起口渴,但口渴不甚,平素喜热饮,背部畏寒,晨起颜面稍浮肿,疲乏困倦,食欲可,食后腹胀,大便不成形,日二三行,夜尿2~3次,舌胖边有齿痕､舌质淡､舌苔白水滑,脉沉滑,右关无力｡西医诊断为2型糖尿病;中医诊断为消渴,辨为阳虚寒湿证｡治宜健脾温阳化湿,方选苓桂术甘汤加减｡处方:茯苓15g,桂枝15g,炒白术15g,炙甘草6g,生姜10g,大枣10g,炒山楂15g,神曲15g,荔枝核15g｡7剂,日1剂,水煎取汁400mL,早晚分服｡2023年10月10日二诊:患者已无恶心､腹胀,大便较前成形,日一二行,夜尿1次,晨起偶有眼睑浮肿,仍有背部畏寒,舌苔白,脉滑｡上方去桂枝､生姜､大枣,加干姜6g,荷叶10g,肉桂10g,附子(先煎)6g｡嘱控制饮食､戒酒,起居规律｡期间监测空腹血糖6.20~7.50mmol/L,随机血糖8.80~10.20mmol/L｡2023年10月18日三诊:诉背部畏寒症状消失,晨起无颜面浮肿,精力､体力明显改善,大便成形,日一行,予茯苓､白术､薏苡仁､淮山药各30g,煮粥调养2个月｡嘱体力精力增加后适当运动,监测血糖6.00~7.60mmol/L,复查血脂正常,体重恢复病前状态｡

按:患者嗜食肥甘醇酒,导致脾失健运,湿从内生,因其素体阳虚,湿从寒化,困阻阳气,气化不利,致津液不能上承而口渴,加上食用生冷啤酒海鲜,进一步损伤脾阳;脾阳虚但无津液耗伤,故口渴不甚,渴喜热饮;脾虚水谷运化失利故大便不成形;脾虚及肾,阳虚膀胱气化不利,故夜尿频;舌淡胖､苔白水滑,脉沉滑､右关无力均为脾阳虚衰寒湿内生之象｡方选苓桂术甘汤加减治之,方中甘淡之茯苓为君药,可健脾利水,渗湿化饮;桂枝为臣药,温阳化气;白术为佐药,可健脾燥湿;茯苓､白术相须为用;干姜､大枣性温,补脾和胃,神曲消食和胃,为佐药;炙甘草有佐使之用,助桂枝温补中阳,合白术健脾益气及调和诸药｡患者诉腹胀,加荔枝核理气消脂,炒山楂､神曲消食等｡二诊患者已无恶心､腹胀,大便较前成形,但仍有背部畏寒,考虑湿邪渐去,但阳虚未解,故改桂枝为肉桂,易生姜为干姜,增强温阳固本之力｡诸药合用,理气温阳健脾,使气畅､脾健､湿去,诸症自除｡

3.2湿热互结证严某,男,49岁,外卖员,2023年8月12日初诊｡主诉:口干饮冷乏力2月｡糖尿病2年,平素饮食､作息及降糖药使用不规律,未监测血糖,2个月前因“口干､多饮､乏力伴体重下降”住院,查尿常规:尿糖(4+),尿酮体(2+),糖化血红蛋白11.50%｡住院期间及出院后使用胰岛素控制血糖,出院后胰岛素用量为每日34U,近半个月监测空腹血糖5.80~7.40mmol/L,体重较住院前增加3kg,但仍感口干､乏力,伴晨起口苦｡刻诊:体型中等,疲乏,口干喜冷饮,饮不解渴,精力､体力欠佳,头汗多,纳可,眠差多梦,尿黄便干,大便2日一行,舌红､苔黄腻,脉弦滑｡西医诊断为糖尿病酮症;中医诊断为消渴,辨为湿热互结证｡治宜清热利湿,方选黄连温胆汤｡处方:黄连10g,法半夏10g,陈皮12g,枳壳12g,佩兰10g,紫苏叶10g,瓜蒌皮15g,葛根30g,炒麦芽20g,炒山楂20g,茯苓15g,泽泻15g,生姜10g,炙甘草6g｡7剂,日1剂,水煎400mL,早晚分服｡嘱饮食规律,胰岛素用法同前｡2023年8月20日二诊:复查尿常规未见异常,监测空腹血糖6.00~7.00mmol/L,餐后血糖8.00~10.00mmol/L｡口干明显缓解,精力体力改善,但活动后仍觉乏力,出汗减少,大便偏干,1~2日一行,小便可,纳可,眠尚可梦少,舌淡红､苔薄黄稍腻,脉滑;上方去泽泻､竹茹,加太子参15g,白术15g｡此方辨证加减调治2个月,胰岛素逐渐减少直至停用,后仅予二甲双胍片0.25g,每日3次｡

按:该患者因长期饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,酿生湿热,湿阻气机,脾不散精,津液无以上承;又逢八月高温暑湿天气,内外湿邪杂合而至,暑易耗气伤津,故口干欲饮冷､头昏疲乏,精力体力下降｡湿热上蒸,不得外散,故头汗出;脾失健运,故食后腹胀;舌红､苔黄腻,脉弦滑均为湿热之象｡方选黄连温胆汤加减,临证配伍佩兰､紫苏叶､苍术等协同化湿泄浊｡方中以黄连清热化湿,法半夏､陈皮､瓜蒌皮化痰湿助运,泽泻利湿泻热;“气行则湿化”,故予枳壳理气导滞;利湿不忘健脾,故予薏苡仁､茯苓健脾利湿,使湿从小便而去;津随汗泄,加上发病值大暑节气,暑热易耗气伤津,故加用葛根､天花粉生津止渴;“胃不和则卧不安”,患者夜寐多梦,故加用炒麦芽､炒山楂消食化积,白术健脾,助脾运得健｡二诊失眠缓解,考虑邪热渐除,故去泽泻､竹茹,患者仍觉乏力,故加用太子参益气养阴,白术健脾｡全方清热祛湿,兼以消食导滞,虽无安神药而使邪去神安｡

3.3脾虚湿困证李某,女,47岁,2023年11月5日初诊｡主诉:乏力,腹泻10余日｡长期劳作,起居无常,餐无定时,平素易感冒,受凉后易腹泻､肠鸣,于首次检查发现空腹血糖8.70mmol/L,餐后2h血糖13.78mmol/L;糖化血红蛋白8.00%｡刻诊:口淡无味,神疲乏力,肢体困重,腰膝酸痛,劳累后头昏､胸闷､气短,晨起口干,纳少,眠可,大便稀溏,日三四行,小便正常,舌淡边有齿痕､苔白､舌根部苔腻稍厚,脉沉细｡西医诊断为2型糖尿病;中医诊断为消渴,辨为脾虚湿困证｡治宜健脾渗湿,方选参苓白术散加减｡处方:党参15g,茯苓15g,山药15g,麸炒苍术15g,陈皮10g,薏苡仁30g,砂仁6g,桂枝10g,生姜10g,大枣10g,炙甘草6g｡5剂,日1剂,水煎取汁400mL,早晚分服｡2023年11月10日二诊:精神好转,头昏､胸闷气短改善,仍有晨起口干,下肢酸痛,食欲改善,但食后腹胀,大便尚不成形,日一二行,舌淡､苔薄白微腻,脉细｡复查空腹血糖8.12mmol/L,餐后2h血糖12.47mmol/L｡上方去生姜､大枣､炙甘草,加炒白术15g,生黄芪30g,葛根15g,川牛膝15g,姜黄15g｡14剂,煎服法同前｡2023年12月1日电话随访,患者诉诸症消失,监测末梢血糖波动在6.60~9.20mmol/L,嘱起居有常,饮食有度,不妄作劳｡

按:本案患者先天禀赋不足,加上后天失养,饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,酿生湿浊,湿浊困脾,津液失于输布代谢,从而导致消渴｡脾开窍于口,脾虚则口淡无味､神疲乏力;脾虚水谷精微运化失常,则大便稀溏､胃脘痞闷;湿浊困脾则头昏､身重;舌淡红､苔白腻､脉细均为脾虚湿困之象｡方选用参苓白术散加减,方中山药､党参､茯苓､麸炒苍术益气健脾渗湿为君药,配伍桂枝､生姜､大枣､炙甘草健脾温中,薏苡仁､陈皮助苍术､茯苓以健脾渗湿,均为臣药｡砂仁醒脾和胃,行气化湿为佐药｡二诊患者仍口干､下肢酸痛,大便仍不成形,食后腹胀,故去炙甘草､大枣等以防助湿壅气,加炒白术加强健脾燥湿,并加用葛根养阴生津升清､生黄芪益气｡患者诉下肢酸痛,予川牛膝､姜黄引血下行､活血通脉｡诸药合用,补中气､渗湿浊､通筋脉,使脾气健运,湿邪得去,经络得通,则诸症自除｡

从湿论治糖尿病体现了中医辨证论治的原则｡临床诊治湿邪为主的糖尿病时,既要把握阴虚是糖尿病发病的实质,又要根据湿邪的源头､性质､部位､程度采取不同的祛湿之法｡当然,糖尿病患者除湿邪致病外,还易兼夹气虚､阴虚､血瘀等,应结合患者实际情况,审时度势,详细辨证,灵活运用中医药,才能做到药到病除｡

参考文献:

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文章来源:陈晓红,穆湘霖,黄伟旭.黄伟旭从湿论治糖尿病经验[J].国医论坛,2025,40(03):54-57.