糖尿病性黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)是指糖尿病导致黄斑中心凹视盘直径范围内出现细胞外液聚积而引起视网膜增厚､硬性渗出,DME是糖尿病视网膜病变常见类型,约30%糖尿病患者出现DME,临床表现为视物变形､中心视力下降,病理改变为黄斑区视网膜毛细血管受损,若未能及时治疗,可发展至增殖期,促使视网膜纤维化,甚至导致失明[1]｡临床常采用激光治疗､玻璃体内注射类固醇､口服非甾体抗炎药物等治疗,但部分患者疗效欠佳｡血管内皮生长因子(VEGF)可参与DME形成过程,康柏西普是VEGF拮抗剂,具有多靶点､亲和力强等优势,可阻断VEGF介导的信号传递,抑制眼底新生血管生长,缓解黄斑区血管渗透,从而改善视功能[2]｡根据临床表现,可将其归属于中医学“暴盲”“瞻有色”等范畴,常见证型为肾虚血瘀型,气血不畅､脉络痹阻,致目失濡养｡逐瘀固本方具有益气养阴､活血化瘀､通经活络功效,可促使气血津液流通畅达､目视正常[3]｡本研究将逐瘀固本方联合康柏西普治疗DME,疗效良好,现总结报道如下｡

1、临床资料

1.1一般资料选取2023年1月—2024年1月驻马店市中医院收治的DME患者80例进行前瞻性研究,按照随机数字表法分为对照组和观察组各40例｡对照组男18例,女22例;年龄47~65岁,平均(55.63±4.26)岁;糖尿病病程2~7年,平均(4.15±1.03)年;DME病程5~11d,平均(8.22±1.16)d;左眼26例,右眼14例;局部水肿型32眼,弥漫性水肿型8眼｡观察组男16例,女24例,年龄43~64岁,平均(53.74±5.03)岁;糖尿病病程1~8年,平均(5.02±1.27)年;DME病程4~12d,平均(7.66±1.54)d;左眼24例,右眼16例;局部水肿型30眼,弥漫性水肿型10眼｡两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究经我院伦理委员会审核批准(2022112002)｡

1.2诊断标准西医诊断参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)》[4]DME诊断标准:有2型糖尿病病史,黄斑中心凹500μm内视网膜增厚且有硬性渗出,黄斑光学相干断层扫描(OCT)检查显示中心凹视网膜厚度>300μm｡中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]肾虚血瘀型辨证标准:主症为视物模糊,头晕,腰膝酸软;次症为五心烦热,失眠健忘,四肢凉麻｡舌质暗红或有瘀斑,苔薄白,脉沉细无力｡

1.3纳入标准符合上述中西医诊断标准者,单眼发病,糖化血红蛋白≤6.5%,血压<140/90mmHg(1mmHg≈0.133kPa),既往未接受眼内手术者或就诊前3个月内未接受视网膜激光光凝治疗,无活动性眼内感染,眼轴长度>26mm,患者自愿参与本研究并签署知情同意书｡

1.4排除标准排除其他病因所致黄斑水肿,青光眼或眼压≥21mmHg,伴视神经病变者,脑卒中等严重全身疾病者,合并视神经炎､白内障等其他严重眼底疾病或玻璃体出血者,眼局部视网膜有牵拉或脱离,屈光间质混浊者｡

2、治疗方法

两组患者均给予控制血压､血糖､改善循环等常规治疗,口服二甲双胍,每次0.5g,每日3次;阿格列汀每次25g,每日1次;达格列净每次10mg,每日1次;羟苯磺酸钙片,每次1片,每日3次｡同时采用OPtonPro激光治疗仪(上海涵飞医疗器械有限公司)进行激光治疗,操作方法为光斑直径≤100μm,选取黄斑中心凹1PD范围外光凝｡

2.1对照组在治疗第1､2､3､5个月分别给予玻璃体腔注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,国药准字S20130012)1次｡操作方法:患者仰卧位,常规消毒铺巾,使用聚维酮碘冲洗结膜囊,1mL注射针头进入玻璃体腔后注射康柏西普0.5mg(0.05mL),注射完毕后使用无菌棉签轻压针口10s,并给予金霉素眼膏涂眼,再眼罩覆盖｡

2.2观察组在对照组基础上给予逐瘀固本方口服｡方药组成:黄芪20g,丹参､三七､生地黄､杜仲､续断､紫河车､熟地黄､青葙子､密蒙花各10g｡由驻马店市中医院中药房将其制备成颗粒剂型装入胶囊中,每次4粒,每日2次,饭后口服｡

两组患者均连续治疗5个月后评定疗效｡

3、疗效观察

3.1观察指标比较两组患者临床疗效,眼部情况(黄斑中心厚度､最佳矫正视力､黄斑区荧光面积､眼底出血面积､血管瘤体积),视网膜血流[视网膜中央静脉回流速度(CRV)､舒张末期流速(EDV)､收缩期峰值流速(PSV)､平均血流速度(Vm)､血流阻力指数(RI)､搏动指数(PI)],血清炎症介质[细胞间黏附分子-1(sICAM-1)､白介素-6(IL-6)､肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平,血管内皮生成因子[血管内皮生长因子(VEGF)､基质细胞衍生因子-1(SDF-1)､碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)､血小板衍生生长因子(PDGF)]水平,血清氧化应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)､丙二醛(MDA)､晚期蛋白氧化产物(AOPP)､谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)]水平,及不良反应(眼内炎､一过性高眼压､角膜水肿､玻璃体积血､前房炎症反应)｡

3.2疗效标准(1)临床疗效:以治疗后视力增加≥4级,黄斑区无明显荧光素增强,眼底出血､渗出､水肿等病变明显减轻,玻璃体积出血吸收为显效;以治疗后视力增加1~3级,黄斑区渗漏缩小,眼部病变有所减轻,玻璃体积出血有所吸收为有效;以视力､黄斑区渗漏､眼部病变､玻璃体出血等情况无明显变化为无效｡总有效率=(显效+有效)/总例数×100%｡(2)眼部情况:采用ETDRS视力检查表检测最佳矫正视力｡采用S2000高频彩超(西门子公司)检测黄斑区荧光面积､眼底出血面积､血管瘤体积｡采用OCT3000OI-STDOCT系统(德国Zeiss公司)检测黄斑中心厚度｡黄斑区荧光面积､眼底出血面积､血管瘤体积越小,最佳矫正视力越高,提示眼部恢复越好｡(3)视网膜血流:采用LOGIQP3彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)检测,CRV､RI､PI水平越低,EDV､PSV､Vm水平越高,提示视网膜血流越好｡(4)炎症因子:采集空腹外周静脉血5mL,分离血清(3500r/min､r=8cm､10min),采用ELISA法检测,炎症因子水平越低,提示炎症程度越低｡(5)血管内皮生成因子:采集患者空腹静脉血5mL并分离血清(方法同上),采用ELISA法检测,生成因子水平越低,表示新生血管形成能力越低｡(6)氧化应激指标:采集血清样本(方法同上),SOD采用黄嘌呤氧化酶法测定,MDA采用硫代巴比妥酸法测定,AOPP采用ELISA法测定,GSH-Px采用比色法测定｡SOD､GSH-Px水平越高,表示抗氧化能力越强;MDA､AOPP水平越高,表示氧化程度越重｡

3.3统计学方法采用SPSS26.0统计学软件分析数据｡符合正态分布者,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验｡以P<0.05表示差异有统计学意义｡

3.4治疗结果(1)两组临床疗效比较:治疗后,观察组总有效率为87.50%(35/40),高于对照组的67.50%(27/40)(P<0.05)｡详见表1｡

表1两组肾虚血瘀型DME患者临床疗效比较例(%)

(2)两组眼部情况比较:治疗后,两组黄斑中心厚度､黄斑区荧光面积､眼底出血面积､血管瘤体积均低于治疗前(P<0.05),最佳矫正视力高于治疗前(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)｡详见表2｡

表2两组肾虚血瘀型DME患者治疗前后眼部情况比较(x±s)

(3)两组视网膜血流比较:治疗后,两组患者CRV､RI､PI水平均低于治疗前(P<0.05),EDV､PSV､Vm水平均高于治疗前(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)｡详见表3｡

表3两组肾虚血瘀型DME患者治疗前后视网膜血流情况比较(x±s)

(4)两组血清炎症介质水平比较:治疗后,两组患者血清中sICAM-1､IL-6､TNF-α水平均低于治疗前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)｡详见表4｡

表4两组肾虚血瘀型DME患者治疗前后血清炎症介质水平比较(x±s)

(5)两组血清血管内皮生成因子比较:治疗后,两组患者血清VEGF､SDF-1､bFGF､PDGF水平均低于治疗前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)｡详见表5｡

表5两组肾虚血瘀型DME患者治疗前后血清血管内皮生成因子水平比较(x±s)

(6)两组氧化应激水平比较:治疗后,两组患者血清SOD､GSH-Px水平均高于治疗前(P<0.05),MDA､AOPP水平均低于治疗前(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)｡详见表6｡

表6两组肾虚血瘀型DME患者治疗前后氧化应激水平比较(x±s)

(7)两组患者不良反应比较:两组患者治疗期间及治疗后不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡详见表7｡

表7两组肾虚血瘀型DME患者不良反应比较例(%)

4、讨论

DME发病机制可能与高血糖､微循环障碍､免疫功能紊乱､炎症反应､视网膜灌注不足等有关,高血糖可破坏血-视网膜内屏障,引起视网膜血液循环障碍,促使液体､血浆等进入黄斑区视网膜组织,导致眼底血管结构异常改变,形成黄斑水肿;高血糖状态下微炎症反应可损伤血-视网膜屏障功能,导致毛细血管内形成微动脉瘤,使眼部缺血缺氧和炎症反应,损伤微血管,造成视网膜组织持续缺血缺氧,进而形成DME[6]｡络脉渗灌濡养正常,则目中神水满盈明净,邪实或正虚阻络,则瘀滞不畅,引起络脉瘀滞､络伤出血｡DME的主要病机为肾阳虚衰,鼓动无力,脉道不利而成血瘀;肾精亏虚､脉络不荣而致血瘀;肾精气亏虚,日久血脉瘀阻;黄斑为瞳子,瞳子为肾精所主,肾阳亏虚则肾精不充,睛络瘀阻,玄府闭塞,则眼神失充,发为本病,即肾阳虚为本,瘀血为标,治宜温阳补肾､活血化瘀､通经活络｡

康柏西普可特异性结合VEGF,降低血清VEGF水平,抑制内皮细胞增殖､血管新生,减轻黄斑水肿,提高患者视力,维持血-视网膜屏障稳定,控制眼内炎症反应,促进最佳矫正视力恢复,阻滞DME病情进展,但药物半衰期较短､药效难以持久[7]｡逐瘀固本方中黄芪补益脾气､益卫固表､利水消肿､生津养血;丹参活血祛瘀､通经止痛;三七散瘀止血､消肿定痛;生地黄清热凉血､养阴生津;杜仲､续断补肾壮阳､通利血脉;紫河车温肾补精､益气养血;熟地黄补血滋阴､补肝益肾;青葙子清热燥湿､清肝疏风､明目退翳;密蒙花清热泻火､养肝明目｡全方共奏补肾壮阳､补肝益肾､利水化瘀､活血通络､固本培元之功｡王春亮等[8]研究表明逐瘀固本汤治疗DME,可提高视力,降低黄斑中心厚度｡

本研究结果显示,治疗后,观察组黄斑中心厚度､黄斑区荧光面积､眼底出血面积､血管瘤体积均低于对照组(P<0.05),最佳矫正视力高于对照组(P<0.05),提示联合治疗可提高患者视力,降低黄斑中心厚度､眼底出血面积､血管瘤体积,分析原因可能为联合治疗可减轻视网膜微血管压迫,阻滞体液等大分子物质进入视网膜,加快视网膜内渗液吸收,并可改善毛细血管通透性,减轻液体渗漏对毛细血管的损伤,从而改善视功能｡视网膜中央动脉是供应视网膜内层血液的血管,且与视神经伴行,血流动力学参数可反映视网膜血流灌注情况,而局部微循环障碍可促进微血栓形成,引起组织缺血缺氧[9]｡本研究结果显示,治疗后,观察组CRV､RI､PI､EDV､PSV､Vm水平优于对照组(P<0.05),提示联合治疗可改善视网膜血流,其机制可能通过抑制血小板聚集,改善血液循环,增强血液循环灌注发挥作用｡

持续高血糖状态下炎症介质大量表达,其中sICAM-1､IL-6､TNF-α水平升高可破坏血管壁完整性,增加视网膜毛细血管通透性,加重血管内皮炎症反应,促使血-视网膜屏障损伤,加重DME病情[10]｡王敏玲等[11]研究表明,康柏西普可降低炎症反应水平｡张岩雪等[12]研究表明,化瘀固本方可抑制炎症反应｡本研究结果显示,治疗后,观察组血清sICAM-1､IL-6､TNF-α水平低于对照组(P<0.05),提示联合治疗可抑制炎症反应｡VEGF可启动炎症反应,增加血管通透性,促进血管再生;PDGF可促使单核-巨噬细胞浸润,促进细胞外基质沉积,诱导细胞增殖,促进眼底新生血管形成;SDF-1､bFGF可促使视网膜血管外迁移,引起视网膜血管内皮细胞间出现裂隙,引发血-视网膜屏障缺损[13]｡本研究结果显示,治疗后,观察组血清VEGF､SDF-1､bFGF､PDGF水平低于对照组(P<0.05),提示联合治疗可抑制新生血管形成｡高血糖状态下可诱发氧化应激反应,其中MDA､AOPP可促进炎症细胞因子生成,破坏细胞膜完整性,引起视网膜损害;SOD､GSH-Px可清除氧自由基,抑制视网膜细胞凋亡,减轻细胞损伤[14]｡本研究结果显示,治疗后,观察组血清SOD､GSH-Px水平升高,MDA､AOPP水平降低,且观察组优于对照组(P<0.05),提示联合治疗可提高氧化应激能力,减少炎症因子生成｡同时联合治疗未增加不良反应,提示安全性良好｡

综上所述,逐瘀固本方联合康柏西普治疗DME,可提高临床疗效,改善眼部情况和视网膜血流,抑制新生血管形成和炎症-氧化应激反应,且安全性良好｡

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文章来源:李四楠,闫文彬,刘俊.逐瘀固本方佐治糖尿病性黄斑水肿疗效观察[J].国医论坛,2025,40(03):30-34.