糖尿病足感染是糖尿病晚期常见的慢性并发症之一,多发于老年人,临床表现为局部肿胀或硬结､局部压痛或疼痛､局部发热､脓性分泌物等症状〔1〕｡目前,临床治疗糖尿病足感染主要以抗感染及控糖为主,但抗感染药物种类较多,若在初始治疗时选择不敏感的抗菌药物可导致其感染加重,延长治疗时间,影响患者生活质量〔2,3〕｡研究指出,感染病原菌种类及药物敏感性是糖尿病足感染患者预后的影响因素〔4〕｡因此,积极了解糖尿病足感染患者病原菌种类及药物敏感性,针对性选择个性化治疗方案,对改善其预后具有重要意义｡但既往对于糖尿病足感染患者病原菌及药物敏感性研究范围多以单一医院为主,缺乏地区性特征｡本研究拟分析黔北地区糖尿病足感染患者病原谱及个性化治疗效果｡

1、资料与方法

1.1一般资料选择2022年5月至2023年12月遵义市第一人民医院､遵义医科大学附属医院､贵州省航天医院､遵义市中医院收治的120例糖尿病足感染患者为研究对象｡纳入标准:①符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》〔5〕､《中国糖尿病足防治指南(2019版)》〔6〕中2型糖尿病及糖尿病足诊断标准;②首次发生糖尿病足感染;③患者精神､心理及认知功能正常;④凝血功能正常;⑤单足感染;⑥患者均签署研究知情同意书｡排除标准:①合并心､肝､肾等器官衰竭;②合并恶性肿瘤;③入院前1个月内使用过抗感染药物;④合并其他部位感染;⑤合并免疫系统疾病或免疫抑制状态;⑥合并血液系统疾病;⑦非糖尿病引起的足部溃疡感染;⑧合并糖尿病酮症酸中毒､甲状腺危象等危重症;⑨合并肺结核､细菌性痢疾等细菌感染性疾病｡其中男62例,女58例;年龄60~79岁,平均(69.08±4.36)岁;糖尿病病程4~15年,平均(10.26±2.27)年;糖尿病足感染病程3~6w,平均(4.67±0.28)w;患侧:右足71例,左足49例;空腹血糖水平8.4~14.0mmol/L,平均(10.91±1.01)mmol/L;餐后2h血糖水平8.6~21.8mmol/L,平均(14.97±2.69)mmol/L;糖化血红蛋白水平7%~15%,平均(10.61±1.56)%;合并基础疾病:高血压41例,冠心病18例,高脂血症35例;吸烟史73例,饮酒史52例;Wagner分级〔7〕:2级71例,3级35例,4级14例｡本研究经医院医学伦理委员会审核批准｡

1.2病原菌种类检测患者入院后第1次伤口换药时采用经过灭菌处理的棉拭子采集患者足部感染部位分泌物,将分泌物置于无菌试管中,于1h内送检,在35℃下将分泌物标本接种在安图生物工程股份有限公司的血球脂平板和巧克力球脂平板上,把其放在浓度为5%的二氧化碳培养箱中培养36h,采用生物梅里埃公司的VITEMSPIUS型全自动微生物质谱鉴定仪系统完成病原菌检测｡

1.3药敏试验对培养结果为阳性的病原菌采用生物梅里埃公司的VITEK⁃2compact型全自动微生物分析系统实施药物敏感性试验,参照美国临床实验室标准研究所制定的标准〔8〕对药物敏感性进行判断｡

1.4分组及治疗方案以随机数字表法分为对照组和观察组各60例｡对照组男30例,女30例;年龄62~78岁,平均(68.74±4.15)岁;糖尿病病程5~15年,平均(10.31±2.09)年;糖尿病足感染病程3~5w,平均(4.11±0.50)w;患侧:右足31例,左足29例;空腹血糖水平8.4~13.5mmol/L,平均(10.51±1.10)mmol/L;餐后2h血糖水平8.6~20.6mmol/L,平均(15.03±2.47)mmol/L;糖化血红蛋白水平8%~15%,平均(10.54±1.70)%;合并基础疾病:高血压21例,冠心病10例,高脂血症19例;吸烟史35例,饮酒史29例;Wagner分级:2级36例,3级18例,4级6例｡观察组男32例,女28例;年龄60~79岁,平均(68.81±4.20)岁;糖尿病病程4~13年,平均(10.09±2.10)年;糖尿病足感染病程3~6w,平均(4.30±0.45)w;患侧:右足40例,左足20例;空腹血糖水平8.9~14.0mmol/L,平均(10.74±1.06)mmol/L;餐后2h血糖水平9.0~21.8mmol/L,平均(15.34±2.30)mmol/L;糖化血红蛋白水平7%~14%,平均(10.43±1.40)%;合并基础疾病:高血压20例,冠心病8例,高脂血症16例;吸烟史38例,饮酒史23例;Wagner分级:2级35例,3级17例,4级8例｡两组基线资料无统计学差异(P>0.05)｡

对照组给予经验性治疗,(1)血糖控制:①指导患者改变生活方式,制定饮食计划,将碳水化合物､蛋白质､脂肪等按比例摄入,保持营养均衡情况下减少反式脂肪酸摄入,同时以谷类､高膳食纤维､低盐､低糖､低脂肪等食物为主;②胰岛素泵持续皮下泵入短效胰岛素或三餐前皮下注射短效或超短效胰岛素联合晚睡前皮下注射长效胰岛素降糖治疗｡(2)抗感染治疗:对创面进行逐步清创至可见正常组织,左氧氟沙星100ml∶0.5g(湖南科伦制药有限公司,国药准字H20044212,规格0.5g)静脉滴注,1次/d,滴注时间≥2h;将2.0g头孢他啶(海南通用三洋药业有限公司,国药准字H20033369,规格:1.0g)加入100ml生理盐水稀释后静脉滴注,2次/d,持续治疗10d｡

观察组给予个性化治疗方案,(1)血糖控制同对照组;(2)抗感染治疗:入院时经验性用药,同对照组｡药敏后根据药敏结果更改用药:①针对主要革兰阳性菌选用注射用盐酸万古霉素(进口J)(希腊VIANEXS.A.,进口药品注册证号H20140174,规格0.5g(冻干粉)1g静脉滴注,1次/12h｡对于粪肠球菌感染,根据药敏选择氨苄西林(华北制药,国药准字H13020427,规格0.5g),1~2g静脉滴注,1次/4~6h｡②针对主要革兰阴性菌选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(海南通用三洋药业有限公司,国药准字H20073584,规格4.5g)4.5g静脉滴注,1次/6~8h｡对于多重耐药的革兰阴性菌(如铜绿假单胞菌和克雷伯菌)选用注射用美罗培南(重庆圣华曦药业股份有限公司,国药准字H20153252,规格0.5g)1g静脉滴注,1次/8h｡③针对白假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染选用卡泊芬净(正大天晴药业,国药准字H20193172,规格50mg)70mg静脉滴注首剂,随后50mg/次｡④在多重感染情况下(革兰阳性菌､革兰阴性菌及真菌并存),革兰阳性菌:万古霉素1g,1次/12h;革兰阴性菌:哌拉西林/他唑巴坦4.5g,1次/6~8h;真菌感染:卡泊芬净50mg,1次/d｡联合用药时,特别是使用具有肾毒性的药物如万古霉素时,需定期监测肾功能,避免肾毒性积累｡同时,行血药浓度监测以预防药物不良反应｡针对化持续治疗10d｡

1.5观察指标(1)记录所有患者病原菌检出情况｡(2)不同病原菌对抗菌药物的敏感性｡(3)治疗效果:统计两组治疗10dWagner分级结果,Wag⁃ner分级共分为0~5级,级别越高症状越严重｡(4)炎症指标:分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血5ml,离心分离血清,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白细胞介素(IL)⁃6､超敏C反应蛋白(hs⁃CRP)水平,采用魏氏法检测红细胞沉降率(ESR),血液分析仪检测中性粒细胞百分比(NEUT%)｡(5)并发症:统计两组治疗期间败血症､下肢深静脉血栓､截肢等并发症发生情况｡

1.6统计学处理采用SPSS25.0统计学软件进行t检验､χ2检验及秩和检验｡

2、结果

2.1病原菌检出率120例糖尿病足感染患者共检出病原菌125株,其中革兰阳性菌63株(50.40%),其中金黄色葡萄球菌24株(19.20%)､粪肠球菌10株(8.00%)､化脓链球菌7株(5.60)､溶血葡萄球菌､表皮葡萄球菌各6株(4.80%)､路邓葡萄球菌5株(4.00%)､中间葡萄球菌3株(2.40%)､凝固酶阴性葡萄球菌2株(1.60%);革兰阴性菌50株(40.00%),其中大肠杆菌18株(14.40%)､铜绿假单细胞菌9株(7.20%)､肺炎克雷伯菌8株(6.40%)､阴沟肠杆菌5株(4.00%)､鲍氏不动杆菌4株(3.20%)､布氏枸橼酸杆菌3株(2.40%)､奇异变形杆菌2株(1.60%)､科氏枸橼酸杆菌1株(0.80%);真菌12株(9.60%),其中白假丝酵母菌8株(6.40%)､光滑假丝酵母菌2株(1.60%)､白色念珠菌､热带念珠菌各1株(0.80%)｡

2.2主要革兰阳性菌对常用抗菌药物敏感结果金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性为100.00%,对呋喃妥因､替考拉宁､庆大霉素敏感性较高,均为95.83%;粪肠球菌对青霉素､呋喃妥因､氨苄西林､氯霉素､左氧氟沙星､环丙沙星､替考拉宁敏感性均为100.00%,对万古霉素敏感性为90.00%;化脓链球菌对万古霉素､左氧氟沙星､氨苄西林敏感性较高,均为71.43%｡见表1｡

表1主要革兰阳性菌对常用抗菌药物敏感结果〔n(%)〕

2.3主要革兰阴性菌对常用抗菌药物敏感结果大肠埃希菌对头孢他啶､亚胺培南､美罗培南敏感性为100.00%,对哌拉西林他唑巴坦敏感性较高,为77.78%;铜绿假单细胞菌对亚胺培南､哌拉西林他唑巴坦敏感性较高,均为88.89%;肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦､头孢呋辛､头孢唑林､亚胺培南､美罗培南､庆大霉素､环丙沙星､氨曲南敏感性为100.00%,对头孢曲松､头孢哌酮､阿莫西林敏感性较高,均为87.50%｡见表2｡

表2主要革兰阴性菌对常用抗菌药物敏感结果〔n(%)〕

2.4主要真菌对常用抗菌药物敏感结果白假丝酵母菌对卡泊芬净､两性霉素B敏感性为100.00%;光滑假丝酵母菌对伊曲康唑､卡泊芬净敏感性为100.00%｡见表3｡

表3主要真菌对常用抗菌药物敏感结果〔n(%)〕

2.5治疗效果治疗10d,观察组Wagner分级改善〔1级､2级各25例,3级7例,4级3例〕优于对照组〔1级12例､2级34例､3级11例､4级3例〕,差异显著(Z=2.217,P=0.027)｡

2.6炎症指标治疗后10d,两组血清IL⁃6､hs⁃CRP､ESR､NEUT%水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001)｡见表4｡

表4两组炎症指标比较(x±s,n=60)

2.7并发症观察组与对照组并发症发生率(5.00%vs18.33%,败血症1vs2例,下肢深脉血栓2vs9例)差异显著(χ2=5.175,P=0.023)｡

3、讨论

糖尿病足感染的发生主要与血糖控制不佳､机体长期代谢紊乱､免疫力降低等因素有关,且该疾病具有病程长､难治愈､截肢率高､病死率高的特点,发生后若未及时进行治疗可引起足部坏疽,加重感染,引起感染性休克,严重者甚至需要截肢治疗〔9,10〕｡因此,早期进行有效抗感染治疗对改善糖尿病足感染患者预后具有重要意义｡但临床抗菌药物存在滥用现象,导致细菌耐药性愈发严重,增加了糖尿病足感染患者治疗难度｡研究指出,糖尿病足感染患者病原菌及耐药菌的分布在不同地域患者之间也存在较大差异〔11〕｡

本研究结果提示,对于以革兰阳性菌感染为主的患者建议使用万古霉素､替考拉宁､青霉素等药物为主｡本研究结果还提示根据病原菌药敏试验结果使用药物敏感性较高的药物对患者进行个性化治疗,可更加贴合患者病情,能够精准发挥抗菌作用,进而有利于提高治疗效果,降低炎症因子水平及并发症发生率｡分析原因,左氧氟沙星､青霉素是临床治疗糖尿病足感染的常用药物,其中左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物,可抑制细菌脱氧核糖核酸回旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的活性,阻碍细菌脱氧核糖核酸的复制,进而杀灭细菌〔12,13〕｡青霉素属于β⁃内酰胺类抗生素,可抑制细菌细胞壁黏肽合成,造成细胞壁缺损,进而导致细菌细胞破裂直至死亡〔14,15〕｡本研究中糖尿病足感染患者金黄色葡萄球菌､粪肠球菌､化脓链球菌对左氧氟沙星尚存在一定敏感性,对青霉素敏感性较低,因此,可能导致治疗效果不佳｡而个性化治疗方案中万古霉素属于糖肽类抗生素,对金黄色葡萄球菌具有较强的杀菌作用,且能够适用于青霉素或其他抗菌药物治疗无效的严重革兰阳性菌感染患者〔16,17〕｡替考拉宁是由放线菌发酵产生的糖肽类杀菌性抗生素,可抑制细胞壁合成发挥杀菌作用,且对于青霉素类及头孢菌素类治疗失败的葡萄球菌感染具有较好的杀菌效果〔18〕｡因此,本研究对以革兰阳性菌感染为主的患者使用万古霉素､替考拉宁可增强对革兰阳性菌的杀灭效果,进而有利于早期改善患者病症,降低炎症指标及并发症发生率｡

参考文献:

1詹师,杨召伍,陈山,等.糖尿病足感染病原微生物分布及风险预测模型的建立〔J〕.中国现代医学杂志,2023;33(10):95⁃100.

2朱伟雄,方杭.糖尿病足溃疡多重耐药菌感染的分布特点､耐药性及其危险因素分析〔J〕.中国卫生检验杂志,2023;33(2):240⁃4.

3赵薇,赵昕,朱晓红.糖尿病足患者感染病菌谱变化及药敏结果分析〔J〕.解放军药学学报,2022;35(4):356⁃9.

4罗伟,刘高熊,池卫东,等.不同致病菌感染对糖尿病足溃疡患者病情与预后影响分析〔J〕.中华医院感染学杂志,2018;28(10):1511⁃4.

5中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)〔J〕.中华糖尿病杂志,2021;13(4):315⁃409.

6中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会.中国糖尿病足防治指南(2019版)〔J〕.中华糖尿病杂志,2019;11(6):387⁃97.

9郑海龙,那涵,陈小盼,等.老年糖尿病足混合细菌感染病原菌分布及与免疫功能的相关性〔J〕.中国老年学杂志,2022;42(17):4195⁃200.

10张言涛,周黎明,曲悦君.不同创面感染深度的糖尿病足患者病原菌分布及炎症指标的表达分析〔J〕.中国卫生检验杂志,2023;33(15):1835⁃8.

11李晓燕,郑海龙,王大平,等.糖尿病足感染者病原菌特征及耐药菌研究〔J〕.华南预防医学,2022;48(9):1150⁃3.

12翟筱涵,王爱红,母义明.糖尿病足感染病原学及抗感染治疗研究进展〔J〕.中华医院感染学杂志,2024;34(4):635⁃40.

13石金芳,高杰,王未,等.某三甲医院糖尿病足感染的病原学特征及抗感染药物选择评价〔J〕.中国医院药学杂志,2024;44(9):1075⁃81.

14李乃光.122例糖尿病足溃疡感染患者患处分泌物标本主要病原菌构成及对抗菌药物耐药性探究〔J〕.实用糖尿病杂志,2021;17(1):59⁃60.

15张玉红.糖尿病足患者的病原菌分布和抗菌药物的合理选择〔J〕.糖尿病新世界,2023;26(3):186⁃9.

16孙杰,诸利刚,李宏烨,等.糖尿病足感染病原学及其万古霉素联合骨水泥注射治疗效果〔J〕.中华医院感染学杂志,2021;31(1):24⁃7.

17田浩然,柴雷子,梁西俊,等.万古霉素骨水泥技术治疗糖尿病足的临床疗效〔J〕.实用骨科杂志,2023;29(4):361⁃4.

18郑灵招,林小青,温悦,等.治疗革兰氏阳性菌感染重症患者替考拉宁安全浓度范围的探讨〔J〕.中南药学,2023;21(10):2766⁃72.

基金资助:遵义市科技计划项目(遵市科合HZ(2022)71号);

文章来源:高洪蛟,赵倩,虞萌,等.黔北地区糖尿病足感染患者病原谱及个性化治疗效果[J].中国老年学杂志,2025,45(10):2379-2383.