糖尿病前期也被称作为糖调节受损,是2型糖尿病可以逆转的一种阶段[1],其显著特征包括空腹血糖受损和糖耐量受损两种状态[2]。在临床上,其血糖水平并未达到可确诊为糖尿病的标准,且患者身体并没有显著不适的状况,主要基于相关理化指标进行检查诊断。中华医学会糖尿病分会在2010年进行了相关统计调查,所得结果发现,我国糖尿病前期检出率达到50.1%[3]。此外,有研究表明,过多的脂肪组织或内脏脂肪的堆积会加速糖尿病的发生与发展[4],超重者与肥胖者患糖尿病的风险分别是正常者的3倍和8倍[5],糖尿病前期与超重和肥胖之间的机制尚有多种未定因素[6]。目前,在糖尿病治疗领域,中医的“治未病”思想开始受到关注,糖尿病前期作为2型糖尿病的可逆阶段,如对该类患者采取积极有效的干预措施,可延缓甚至阻止糖尿病前期患者进展为2型糖尿病[7]。在临床实践中,该类超重/肥胖患者虽未有明显不适,但不同患者临床表现略有不同,如纳呆、便溏、腹满、口黏,或有表现为情志不畅、倦怠等症状,所以对应各种病症的病机尤为复杂,辨证方法存在多样化。朱文峰将中医辨证与数学、计算机等学科结合,从数学建模角度提出证素辨证体系,根据证候的情况,确定疾病的病位和病性,归纳了53个证素,并研制出了“证候辨证素计量表”,实现了对各种辨证体系的统一[8]。在疾病诊断过程中,基于证素辨证可有效提高辨证的标准化。本研究基于证素辨证方法进行分析,讨论了此类患者主要证素与客观指标相关性,为该人群的中医临床辨证与诊疗提供相关依据,以期为预防糖尿病提供新的思路。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究针对2016年在天津第一中心医院体检的本市居民,基于横断面抽查方法进行筛选,确定出400例糖尿病前期患者。对其进行中医证素调查研究,按要求填表,剔除填写不全的问卷,共纳入365例。

1.2诊断标准

糖尿病前期诊断时依据2010年美国2型糖尿病诊疗指南[9],如符合以下任意一项即可确诊:①5.6mmol·L-1≤空腹血糖(fastingblood-glucose,FPG)≤6.9mmol·L-1;②糖耐量减低(impairedglucosetolerance,IGT):75g口服糖耐量试验:餐后2小时血糖为7.8～11.1mmol·L-1;③糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1C)为5.7%～6.4%。

1.3病例纳入与排除标准

病例纳入标准:①诊断为糖尿病前期的患者;②体质量指数(bodymassindex,BMI)标准:24.0kg·m-2≤BMI<28.0kg·m-2为超重,或BMI≥28.0kg·m-2为肥胖的患者;③年龄为20～80岁;④知情同意并配合调查的患者[10]。

排除排除标准:①不符合诊断标准及纳入标准的患者;②资料填写不全的患者;③不愿配合填写调查问卷或经解释后不能回答调查问卷的患者;④1型糖尿病或妊娠期患者;⑤同时伴随有其他严重脏器病变者[10]。

1.4研究方法

1.4.1基本信息采集和观察指标检测

①基本信息:包括患者的姓名、性别、年龄,基于标准方法测量患者身高、体质量、腹围及血压。②观察指标检测:在检测前告知患者保持空腹至少8h,清晨采集5mL静脉血,对以下相关指标进行检测:FPG、HbA1C、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、总胆固醇(totalcholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterin,LDL-C)。

1.4.2证素的判定和提取

由研究员对符合纳入研究的患者进行四诊资料的采集和填写,根据朱文峰教授在《证素辨证学》中提供的证候辨证素量表[11],基于积分法与阈值法进行判断,在辨证要素的贡献度之和不低于70分的条件下,即可认定为辨证要素,依据此法确定患者的证素,并进行数据录入和统计。

1.5统计学方法

将收集的数据运用SPSS21.0软件进行统计,满足正态分布的数据采用均数±标准差(x±s)表示,则两组间比较选择t检验;不满足正态分布的数据,用中位数(四分位距)表示,则两组间比较选择非参数检验。计数资料用例数、构成比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

本研究共纳入超重/肥胖的糖尿病前期患者365例,男187例(51.23%),女178例(48.77%)。男性年龄(51.22±13.62)岁,而女性年龄为(52.29±14.42)岁。

2.2证素分布情况

2.2.1超重/肥胖糖尿病前期患者病位证素分布情况

判别超重/肥胖的糖尿病前期患者的证素情况,对数据进行统计处理,所得结果发现,在入选的14个病位证素中,主要集中于脾和肾,分别为140例和121例,构成比分别为38.36%和33.15%,其余依次为肝89例(24.38%)、胃85例(23.29%)、肺35例(9.59%)、心31例(8.49%)等,见表1。

表1超重/肥胖糖尿病前期患者病位证素分布情况例

2.2.2超重/肥胖糖尿病前期患者实性证素、虚性证素分布情况

判别研究对象的此类证素,所得结果表明:22个病性证素符合纳入标准,其中实性和虚性证素分别为14个和8个。最主要的实性证素集中于湿和痰,分别为158例和132例,构成比分别为43.29%和36.16%;其余依次为气滞110例(27.40%)、热86例(23.56%)、燥65例(17.81%)等,见表2。最主要的虚性证素集中于气虚和阴虚,分别为185例和147例,构成比分别为50.68%和40.27%;其余依次为阳虚133例(36.44%)、血虚86例(23.56%)、不固19例(5.21%)等,见表3。

表2超重/肥胖糖尿病前期患者实性证素分布情况

表3超重/肥胖糖尿病前期患者虚性证素分布情况

2.2.3主要病位证素脾和肾与各自病性证素的关系

对此类患者的病位证素进行统计分析发现:与其他病位相比,脾、肾占比更高,分别单独研究病位证素脾、肾,分别为140例(38.36%)和121例(33.15%)。

2.2.3.1病性证素脾的分布情况

纳入的病位证素为脾,同时积分不低于70分的病性证素。统计结果显示:证素为脾的实性证素、虚性证素数量分别为13个、6个。其中,最主要实性证素集中于湿和痰,分别为90例和69例,构成比分别为64.29%和49.29%;其次为气滞31例(22.14%)、寒24例(17.14%)、热21例(15.00%)、燥14例(10.00%)等。最主要虚性证素集中于气虚和阳虚,分别为90例和65例,构成比分别为64.29%和46.43%;其次为阴虚23例(16.43%)、血虚22例(15.71%)等。

2.2.3.2病性证素肾的分布情况

纳入的病位证素为肾,同时积分不低于70分的病性证素。统计结果显示:证素为肾的实性证素、虚性证素数量分别为12个、7个。其中,最主要实性证素集中于湿和痰,分别为58例和42例,构成比分别为47.93%和34.71%;其次为燥28例(23.14%)、寒24例(19.83%)、气滞21例(17.36%)、热19例(15.70%)等。最主要虚性证素集中于气虚和阳虚,分别为80例和60例,构成比分别为66.12%和49.59%;其次为阴虚52例(42.98%)、血虚41例(33.88%)等。

2.3主要证素与各指标间的关系

2.3.1主要病位证素与各指标间的关系

脾140例和肾121例,构成比分别为38.36%和33.15%。具体针对占比最高的证素脾和肾进行统计研究。将不含证素脾的记为非脾组,含有证素脾的记为脾组,分别比较两组间的体质量指数(bodymassindex,BMI)、腹围(abdomencircumference,AC)、FPG、HbA1C、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C。经统计分析显示:脾组的BMI大于非脾组(Z=-2.174,P<0.05),脾组的AC明显大于非脾组(Z=-2.834,P<0.01)。两组的BMI、AC比较,差异有统计学意义(P<0.05),其余指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。将不含和含病位证素肾的分别记为非肾组与肾组,对两组各指标进行对比,结果显示所有指标间差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表4脾证素与各指标间的关系

表5肾证素与各指标间的关系

2.3.2主要病性与各指标间的关系

实性证素中湿158例和痰132例,构成比分别为43.29%和36.16%。选择其中比例最大的实性证素湿和痰为主要病性证素进行统计研究。①将不含与含证素湿的分别记为非湿组和湿组,分别比较两组的BMI、AC、FPG、HbA1C、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C。经统计分析显示:湿组的BMI明显大于非湿组(Z=-7.714,P<0.01),且湿组的AC明显大于非湿组(Z=-7.898,P<0.01),在DBP方面,湿组则高于非湿组(Z=-2.415,P<0.05),见表6。②将不含证素痰的记为非痰组,含有证素痰的记为痰组,分别比较两组各指标间的关系。统计结果显示:痰组的BMI明显大于非痰组(Z=-8.723,P<0.01),且痰组的AC明显大于非痰组(Z=-8.120,P<0.01)。在LDL-C方面,痰组则高于非痰组(t=-2.273,P<0.05),见表7。

表6湿证素与各指标间的关系

虚性证素气虚185例和阴虚147例,构成比分别为50.68%和40.27%。具体针对占比最高的虚性证素气虚和阴虚进行统计研究。①将不含证素气虚的记为非气虚组,含有证素气虚的记为气虚组,分别比较两组间的BMI、AC、FPG、HbA1C、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C。经统计分析显示:气虚组的BMI明显小于非气虚组(Z=-2.823,P<0.01)。在TG方面,气虚组则小于非气虚组(Z=-2.425,P<0.05),见表8。②将不含与含证素阴虚的分别记为非阴虚组和阴虚组,分别比较两组各指标间的关系。经统计分析显示:两组各指标之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表9。

表7痰证素与各指标间的关系

表8气虚证素与各指标间的关系

表9阴虚证素与各指标间的关系

3、讨论

3.1超重/肥胖糖尿病前期患者的证素特点

糖尿病归属于中医“消渴”范畴。消渴在《古今录验方》中首次出现,其后与此相关的研究不断增加。《金匮要略》对本病的病位进行具体分析,认为其病位为肺、脾、肾三脏,这也为以后的三消划分打下基础。对于该病的患病机制,临床多认为是阴虚为本、燥热为标,但随着社会环境的不断发展和改变,不同的患病人群往往伴有不同的特征。且由于超重/肥胖糖尿病前期患者的证素个数呈现出复杂的多样性,本研究仅对占比较高的且集中的病位证素、病性证素与客观指标进行探讨。

本研究表明,超重/肥胖糖尿病前期患者最主要病位在脾和肾。根据专家制定的糖尿病前期诊疗指南[12],认为“脾瘅”应归属于糖尿病前期。《素问·奇病论》记载:“病口甘者……名为脾瘅,此肥美之所发也。”过度进食厚味导致的肥胖是该病的发病原因。“脾脆,善病消瘅”,指出脾失健运易致“消瘅”。由“脾瘅”转为“消瘅”的过程中,脾脏为关键病位。脾主运化,且能升清降浊,和气血生化与运行关系密切。当脾功能异常情况下很容易导致津液代谢受到阻碍,痰浊停滞而不利于气血运行,进而引发某些糖尿病并发症。吕仁和教授认为,过食甘味,脾运受伤,气机壅滞,因“甘者令人中满”,致使“甘甜之气”外溢,甘气上溢即为患者超过正常血糖范围,进一步转化为“陈气”,过剩的“陈气”由此引发口干渴、燥热、消瘦等消渴病的症状,甚至是高血糖导致的糖尿病酮症酸中毒[13]。吴深涛等[14]认为,脾虚、脾不散精则使病理产物“浊邪”产生,浊邪与糖脂代谢的异常及胰岛素功能障碍密切相关。另外,《灵枢·五变》记载:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”作为“先天之本”的肾为气化的最原始动力,肾藏元阴元阳,肾精的充足对其他脏腑有滋养的效果。同样,脾正常运化水谷精微则需肾阳温煦,若肾阳衰微,脾气散精能力减弱,水谷精微不得化生,则出现口干渴等症状;若肾阴不足,虚火内生,患者同样出现口渴多饮。因此,平衡肾阴肾阳为治疗糖尿病前期的基本方法[15]。陈士铎认为,消渴病“皆因脾坏与肾败”。由此得出,脾肾两脏对消渴病的影响最为显著[16]。

超重/肥胖糖尿病前期患者的实性证素与湿、痰密切相关,而虚性证素多见于气虚和阴虚。根据中医观点“胖人多湿”,《丹溪心法》对此明确的论述有:“肥白人多痰湿。”该类人群一般饮食不合理,喜欢过多的食用肥甘厚腻,导致脾胃的功能受到影响,这也使得水湿无法得以有效运化,痰湿大量的滞留体内。相关研究发现,超重群体出现糖尿病的可能性更高[17,18,19]。中医体质的流行病学调查发现,在糖尿病前期时,痰湿体质的人群高于其他体质,且该人群中多伴有超重和肥胖的现象[20]。郭俊杰教授认为,脾虚痰湿内生是糖尿病前期的基本病机,在治疗中多以调补脾脏为主,同时兼以祛湿[21]。在本研究中,痰、湿证素的占比高,由此看出,在糖尿病前期,痰湿的影响更为明显。

该研究发现,此类患者的虚性证素多见于气虚和阴虚。成无己《伤寒明理论》中有“气虚留滞”的说法,由于气虚则推动无力,致使水液代谢失常,日久痰湿内停。基于传统的中医理论与现代临床研究,赵宗刚等[22]认为,气虚为消渴病之本,临床上,患者因糖尿病并发症造成的呼吸、循环、泌尿系统等异常,多与气虚相关。杜虹等[23]调查糖调节受损患者发现,气虚体质患者的胰岛素抵抗率明显高于其他体质的患者,进展为糖尿病风险的可能性更大。现代研究表明,“垂体-下丘脑-胰腺轴”“肠-胰腺轴”调节功能减弱,机体吸收消化营养物质出现障碍,患者便会表现出乏力、汗出等一派气虚的症状[24]。有研究认为,阴虚燥热,热伤肺胃肾三阴为该病的根本病机[25]。谢春光认为,糖尿病患者主要病机为气虚和阴虚,在治疗糖尿病前期患者时,临床用药处方多以益气养阴为主[26]。

在本研究中,该类患者整体的病位证素主要集中脾、肾,实性证素主要集中于痰、湿,在虚性证素中气虚、阴虚所占比例较多,而在病位证素脾、肾中的实性证素均为痰、湿,虚性证素均为气虚、阳虚。病位脾、肾与病性痰、湿、气虚、阳虚关系密切。由此可推断,痰湿的形成多与脾肾气虚、脾肾阳虚有关。在实际临床中,该类患者中也多因脾肾的虚损,导致痰湿形成,可见该类患者中因虚致实,虚实互见较为常见。高慧娟等[27]认为,脾气虚,则津液不布,肾气虚,则蒸腾气化失司,脾肾两脏功能失调对痰湿的产生有重要影响。张景祖[28]认为,糖尿病早期临床表现多为阳气受损且中气不足,以致脾肾阳虚,气机运行不畅,津液输布失常,最终导致痰湿形成。

3.2超重/肥胖糖尿病前期患者的主要证素与客观指标的关系

脾组BMI、AC皆高于非脾组,湿组、痰组的BMI、AC则分别高于非湿组和非痰组,说明该类病患的超重/肥胖与痰、湿密切相关。有研究表明,糖尿病前期痰湿体质的患者容易产生胰岛素抵抗,肥胖者体内脂肪堆积导致胰岛素不能发挥正常的生理功能,对糖调节产生影响而引发本病[29]。林芳菲[30]的临床回顾性研究发现,痰湿是造成超重/肥胖与糖尿病并发症的最主要因素。师林等[31]通过动物实验证明,运用健脾化湿方可调节脂肪因子,进一步改善肥胖痰湿型2型糖尿病大鼠的糖脂代谢。

湿组与非湿组相比,湿组的DBP更高。肥胖者多食油腻厚味,日久则湿浊内生,阻滞血脉通利,使心主血脉功能异常,血压升高,在糖尿病的基础上导致高血压。有学者认为,血压是气血相互作用的结果,若气血因湿浊造成的气血失和,其外在表现即为血压升高[32]。研究表明,大约1/2的高血压患者伴有胰岛素抵抗[33]。由于胰岛素抵抗,使三酰甘油等依赖胰岛素代谢的物质大量堆积在组织中,长时间不能正常代谢并消耗,导致津液代谢障碍,进而助湿阻碍气血运行,出现高血压[34]。

痰组的LDL-C高于非痰组,表明超重/肥胖糖尿病前期患者中痰浊壅盛的人群中LDL-C指标更高。超重和肥胖人群中普遍存在血脂指标的异常。传统中医认为,水液代谢停滞导致体内痰浊内生是高脂血症形成的主要原因。相关研究发现,对2型糖尿病而言,在混合型血脂异常中,LDL-C的升高最常见[35]。翟永杰[36]在研究2型糖尿病血脂异常时发现,痰浊阻遏证的LDL-C高于其他证型组。黄彩艳等[37]研究结果显示,肥胖组的LDL-C明显高于非胖组,可能是肥胖患者体内过多的脂肪沉积使肝脏分泌激素的能力失常,从而影响了胰岛素的效应[38]。

对比气虚组与非气虚组,气虚组的BMI、TG更低,提示超重/肥胖糖尿病前期有气虚证素患者的BMI、TG反而小于非气虚的患者。

4、结语

本研究主要探讨超重/肥胖糖尿病前期患者的证素分布特点及其与客观指标的关系,针对2016年在天津第一中心医院体检的本市居民,因地域、生活、饮食习惯等因素,研究病例数较少,且由于超重/肥胖糖尿病前期患者的证素呈现出复杂的多样性,本研究仅对占比较高的且集中的证素与客观指标进行探讨。即使研究出证素与客观指标之间的关系,结果也因诸多因素引起误差,并不能形成完善准确的结论,可通过大样本、多中心的研究验证其准确性。

糖尿病前期作为糖尿病发生前的可逆阶段,病因病机错综复杂,证候虚实夹杂,目前对其相关的研究与认识尚未统一。近年来,随着糖尿病发病率的上升,应及早进行防治,以调摄身心,保持健康。朱文峰教授提出的“证素辨证”整合并涵盖其他辨证方法的实质,克服了各种其他辨证方法混用,认清了疾病的本质,排除了其他影响因素,准确地把握复杂疾病的内涵,对临床治疗疾病具有相当积极的意义,同时为中医客观化提供了重要手段。本研究从证素理论着手,仅探讨超重/肥胖糖尿病前期人群的证素分布特点及与其理化指标的关系,将中医证素与现代检验结果相结合,充分认识该患病人群的发病与脾、肾两脏关系紧密,病性证素湿、痰、气虚与理化指标存在相关性,可以根据患者的理化指标,做出证素判断,并对患者开出相应处方,进行临床调理,以改善患者的症状,对糖尿病的预防和其病程发展的延缓起到积极作用。

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