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一日门诊在2型糖尿病患者妊娠期间的应用价值

2020-12-10 185 上传者：管理员

摘要：目的：评价一日门诊在2型糖尿病(T2DM)患者妊娠期间的应用效果。方法：选取2017年8月至2019年9月山东省东阿县妇幼保健院收治的58例合并T2DM的孕产妇作为研究对象，随机分为研究组(n=30)与对照组(n=28)。对照组接受常规管理方案，研究组在对照组基础上增加一日门诊模式，比较两组孕产妇血糖控制效果、焦虑情绪及妊娠结局。结果：干预8周时研究组空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平显著低于对照组，焦虑评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组剖宫产比例、新生儿并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，研究组母亲并发症显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：一日门诊模式可提升T2DM孕产妇妊娠期间血糖控制效果，改善心理情绪，减少不良妊娠结局。

关键词：
一日门诊
妊娠
妊娠结局
糖尿病
血糖
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糖尿病是妊娠期最常见的合并症之一，其与多种妊娠期并发症、不良妊娠结局的发生相关[1]。妊娠合并糖尿病包括妊娠期即发生的1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠期开始后发生的妊娠期糖尿病（GDM）。随着社会经济发展及居民生活行为改变，T2DM的发生率显著上升；加之生育年龄推迟、二胎政策开放等因素影响，已诊断为T2DM进行妊娠或再次妊娠的人数显著增加[2]。妊娠合并糖尿病可给母婴健康造成负面影响，妊娠期早期可引发流产、死胎等，中晚期可引发胎膜早破、胎儿窘迫、巨大儿等不良事件，导致多种不良妊娠结局。针对已确诊为T2DM后妊娠的患者，山东省东阿县妇幼保健院产科门诊在常规管理措施基础上为其提供了一日门诊服务，预探讨其效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年8月至2019年9月山东省东阿县妇幼保健院产科门诊接受产前保健合并T2DM的58例孕产妇为研究对象。纳入标准：年龄20～45岁；本次妊娠前即被确诊为T2DM，且病程≥6个月；孕周≤20周；对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：多胎妊娠、瘢痕妊娠、宫颈机能不全、胎盘前置；孕产妇及家属对管理及干预措施配合意愿较差；孕产妇合并严重的器质性疾病，包括恶性肿瘤和严重肝肾疾病等；剖宫产史患者。采用随机数字表法分组法将研究对象分为研究组与对照组，其中研究组30例，对照组28例。其中，研究组年龄29～45岁，平均年龄（34.25±4.10）岁；初产妇27例，经产妇31例；入组时孕周10～17周，平均（13.82±2.45）周；妊娠体质量指数（BMI)22.82～26.35kg/m2，平均（24.04±1.63)kg/m2。对照组年龄28～44岁，平均年龄（34.11±4.23）岁；初产妇26例，经产妇32例；入组时孕周10～16周，平均（13.41±2.34）周；妊娠BMI22.15～26.28kg/m2，平均（24.10±1.51)kg/m2。两组年龄、妊娠BMI、产次、入组时孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1基本干预

依据2014年妊娠合并糖尿病诊治指南[3]，对照组孕产妇妊娠期间均接受基本干预措施：(1)饮食干预：由营养师配合为患者提供个性化的食谱，依据其体质量、活动量、孕周计算所需的总热量，采用食物交换份法分配至3～6餐/d，列举常见食物每份的重量供孕产妇选择，推荐孕产妇选择血糖生成指数（GI）较低的食物。(2)运动干预：以散步和孕期体操等轻体力活动为主，每次持续30min,1次/d，依据孕产妇活动能力及耐受力进行调整。(3)药物治疗：饮食及运动干预无法达到或接近正常血糖水平患者采用胰岛素治疗，根据血糖水平调整胰岛素用量。(4)血糖监测：采用医院监测与自我检测结合，其中医院监测为医院结合妊娠周期定期检测血糖及糖化血红蛋白水平，并调整用药方案；自我监测为孕产妇依据自身体重、胎儿发育情况进行监测，控制血糖达到或接近正常水平。血糖控制良好的标准为餐前血糖为3.3～5.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L，夜间血糖4.4～6.7mmol/L。

1.2.2基本干预+一日门诊干预

研究组在对照组干预基础上接受一日门诊干预，具体内容包括：清晨7:00空腹状态入院，进行空腹血糖、血压、体重及胎心检测，记录于GDM个人档案，完成后于医院食堂进餐。8:00至8:30由护士带领进行院内散步，告知其注意事项。8:30至10:00期间由产科医师为患者降解GDM发病机制及危害、药物治疗、终止妊娠时机及方案等，期间检测餐后2h血糖，检测完成后进行早餐加餐。10:00后由专科护士为患者讲解血糖自我监测方法，强调注意事项。10:30至12:00针对GDM营养问题及食物交换份概念等进行详细讲解。12:00后与医院食堂用午餐，完成后休息至13:00。13:00至13:40进行瑜伽训练，训练由专业的运动教练带领。14:00后测量餐后2h血糖，完成后进行午餐加餐，同步降解运动的重要性及注意事项，告知自我症状监测方法。15:00后由产科医师进行血糖控制情况评价，再次听取胎心。完成后发放晚餐及加餐。建立微信平台，方便交流，1周后复诊，查看膳食情况及血糖水平，根据控制效果调整血糖控制方案，必要时进行皮下胰岛素注射。(2)心理干预：评估孕妇心理状态，通过一对一交流了解其负面情绪产生原因。根据基线评价结果、个人特征（人口学特征、性格等）给予心理干预方案。

1.3评价指标

比较两组：(1)血糖控制效果：观查干预前、干预8周时空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平。(2)焦虑情绪：采用肖利敏等[4]编制的妊娠相关焦虑量表进行焦虑评价，包括3个维度（关注自己、担心胎儿健康与担心分娩）13个条目，各条目采用Likert4级评分法进行计分，总分13～52分。该量表重测信度与Cronbach’sα系数分别为0.79与0.81，以≥24分判定存在妊娠相关焦虑。于干预前、干预8周后及分娩后3d分别评价1次。(3)妊娠结局：包括母亲并发症（子痫前期、羊水过多、产后出血、产褥感染），分娩方式，新生儿并发症（巨大儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫）。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组血糖控制效果比较

两组干预前空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，研究组空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1两组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平比较

2.2两组焦虑情绪比较

两组干预前及分娩后焦虑情绪评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预8周后研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2两组焦虑情绪评分比较

2.3两组妊娠结局比较

研究组与对照组剖宫产比例、新生儿并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组母亲并发症显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组孕产妇妊娠结局比较[例（%）]

3、讨论

国际妊娠与糖尿病研究组织（IADPSG)2010年发布的指南将妊娠合并糖尿病分为显性糖尿病和GDM，二者妊娠期母婴安全及健康均可造成不良影响。因此，临床应积极进行妊娠合并糖尿病诊断及治疗，目前主要的治疗方式可分为非药物治疗与药物治疗两大类型。糖尿病患者妊娠期间可经历糖代谢及激素水平两种剧烈变化，加之对自身及胎儿健康的担心，焦虑及抑郁等负面情绪发生风险显著上升，负面心理情绪可加重激素及糖代谢紊乱，形成恶性循环[5]。因此，在进行综合干预的同时，必须充分关注患者心理情绪问题。

饮食、运动方案是目前妊娠合并糖尿病患者血糖控制的首选方案，控制不佳时优先考虑胰岛素，而不推荐口服降糖药物，尽管部分口服降糖药物体现出较高的安全性，但目前在国内尚缺乏临床证据，因此目前应用相对较少。但目前研究显示，仅通过饮食及运动方案难以达到理想的血糖控制水平，孕产妇对非药物血糖控制、监测方法掌握及实施情况不佳，导致血糖控制难以达到理想水平，也可见部分患者过度进行饮食控制导致胎儿发育受限[6]。“五架马车”控制理念对妊娠合并糖尿病具有重要意义，其中健康教育是基础。一日门诊模式的发展也正是基于上述理念，其通过健康教育促进知识技能掌握，提升患者自我护理能力，改善遵医嘱行为，提升血糖控制效果，并最终改善妊娠结局[7,8]。不仅如此，本研究中一日门诊中充分考虑了患者心理情绪特征及干预需求，以心理评估为基础，结合不同阶段需求，给予个体化的心理干预方案。Lee等[8]的研究显示，教育性干预与治疗性干预的结合可更好缓解患者焦虑及抑郁情绪，改善GDM患者的心理状况，促进血糖控制效果。有研究显示，在实施一日门诊的同时，加强健康教育能够提升患者对疾病的认知，进而能够提升患者的健康意识，使血糖指数得到了有效的控制[9,10]。实施一日门诊可以对胎儿的体重产生良性影响，进一步提升妊娠结局质量[11]。有研究对GDM患者实施一日门诊后，进行延续护理以此来保障妊娠，提升了胎儿及产妇的生活质量[12]。本次研究显示，一日门诊可显著提升T2DM患者妊娠期血糖控制效果，改善妊娠期间焦虑情绪，减少母亲并发症，提示该干预模式可改善妊娠结局。

综上，一日门诊模式可提升T2DM孕产妇妊娠期间血糖控制效果，改善心理情绪，减少不良妊娠结局。

参考文献：

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[11]罗文娟,李琛.妊娠期糖尿病孕妇一日门诊对胎儿体重的影响[J].医疗装备,2016,22(1):47-48.

[12]李丽芳.妊娠期糖尿病(GDM)“一日门诊”后延续护理的效果评价[J].黑龙江中医药,2019,48(4):218-220.

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