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2型糖尿病患者尿白蛋白与2hPG-FBG的关系

2021-01-21 417 上传者：管理员

摘要：目的探讨2型糖尿病患者尿白蛋白与口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)葡萄糖负荷后2小时血糖增值(2hPG-FBG)关系。方法利用电子病历系统,回顾性收集我院内分泌科住院的2型糖尿病患者120例。依据尿白蛋白/肌酐比值(UACR)分为尿白蛋白正常组(N组:UACR<30mg/g)、微量白蛋白尿组(A组:30mg/g≤UACR<300mg/g)和大量白蛋白尿组(B组:UACR≥300mg/g),比较三组间各指标是否存在差异。结果2hPG-FBG中位数在微量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组,大量白蛋白尿组高于微量白蛋白尿组(P<0.05),HbA1c均值在微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组均高于尿白蛋白正常组(P<0.05)。Spearman相关分析显示,UACR与HbA1c(r=0.294)和2hPG-FBG(r=0.516)呈正相关关系(均P<0.05),多元线性逐步回归分析显示2hPG-FBG是UACR独立危险因素(β=0.211)。结论以葡萄糖负荷后2h血糖增值为代表的餐后血糖波动是造成2型糖尿病患者尿白蛋白增加的重要因素,其作用较持续血糖水平更为明显。

关键词：
2型糖尿病
尿白蛋白
糖尿病
糖尿病肾病
血糖
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糖尿病肾病(DKD)是糖尿病患者常见的微血管病变之一,是全球导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。大约40%的2型糖尿病患者受其影响[1]。国内住院病人中由糖尿病导致的慢性肾脏病(CKD),至2015年已升至1.1%[2],远超过由肾小球肾炎导致的CKD(0.75%)。尿微量白蛋白常作为糖尿病患者早期病情监测[3]。早期通过严格控制血糖可逆转尿白蛋白异常[4]。随后研究显示,血糖波动与糖尿病肾病风险关系更为紧密[5,6]。

亚洲人群餐后血糖(postprandialplasmaglucose,PPG)更高[7],所以空腹和餐后血糖水平的差异,在一定程度上更能反映血糖波动的状态[8]。2010年中国慢性病与危险因素监测采用多阶段抽样设计,选取10388例中国糖尿病患者作为回顾性研究对象,使用口服75g葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)葡萄糖负荷后2小时血糖水平(2-hourpostprandialbloodglucose,2hPG)减去每个个体的空腹血糖(fastingblood-glucose,FBG)水平,生成指标葡萄糖负荷后2小时血糖增值(2hPG-FBG),为期8年研究结果显示,与2hPG≤FBG相比,2hPG-FBG高于4mmol/L的中国糖尿病患者的全因病死率增加了1倍[9]。然而2hPG-FBG与糖尿病微血管病变研究尚少。一项探究餐后血糖增值与肾小球滤过关系的研究显示,2hPG-FBG与初诊HbA1c≤7%的肾小球滤过率(GFR)密切相关[8]。故本研究探究2型糖尿病患者尿白蛋白与葡萄糖负荷后血糖增值关系,以期提高对餐后血糖波动的重视,预防及延缓糖尿病患者尿白蛋白的发生发展。

1、资料与方法

1.1病例选择

利用电子病历系统,回顾性收集2018年6月至2019年12月于河北医科大学第二医院内分泌科住院的2型糖尿病患者信息。参考纳入及排除标准筛除后,共纳入研究对象120例,男78例,女42例,年龄18～72岁。根据尿白蛋白/肌酐比值(urinealbumin-creatinineratio,UACR)分为:尿白蛋白正常组(N组,40例),微量白蛋白尿组(A组,49例)和大量白蛋白尿组(B组,31例)。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

所有入选患者均符合世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)1999年糖尿病诊断标准。

1.2.2排除标准

1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病;合并急性并发症;合并急性感染、急性心肌梗死、急性脑梗死、急性肝损伤;排除原发性肾脏病变引发的尿白蛋白异常;恶性肿瘤疾病等。

1.3信息采集

利用电子病历系统,回顾性收集患者:①基本资料:性别、年龄、身高、体重、糖尿病病程、入院时收缩压(systolicpressure,SBP)、舒张压(diastolicbloodpressure,DBP),计算体重指数(bodymassindex,BMI)(体重/身高2,kg/m2)。②血糖指标:HbA1c,FBG,2hPG,2hPG-FBG;③血糖控制平稳后的UACR;④根据血清肌酐,使用CKD-EPI公式计算GFR(参考http://www.nkdep.nih.gov)。

1.4血糖波动及尿白蛋白评估

患者血糖控制平稳后,行OGTT,根据2hPG、FBG计算2hPG-FBG值,2hPG-FBG作为反映餐后血糖波动指标。同样,血糖控制平稳后,连续测定2次随机尿UACR评估尿白蛋白,取其均值。UACR<30mg/g为正常尿白蛋白(N组),UACR30～300mg/g为微量白蛋白尿(A组),UACR>300mg/g为大量白蛋白尿(B组)。

1.5统计学处理

使用SPSS22.0统计软件进行数据统计分析,对所有研究数据进行正态分布及方差齐性检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x−±s)描述,比较采用单因素方差分析(F值);不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数范围[M(P25,P75)]表示,比较采用Kruskal-Wallis秩和检验(H值)。定性资料采用率表示,比较采用χ2检验(χ2值)。对有差异的指标行Spearman相关分析,随后行多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1尿白蛋白分组间基本资料比较

根据纳入及排除标准,共纳入120个研究对象。3组性别、SBP、DBP差异无统计学意义(均P>0.05);年龄、BMI及病程在组间差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表13组基线资料比较

2.2尿白蛋白分组间血糖、GFR指标比较

3组FBG、GFR差异无统计学意义(均P>0.05);HbA1c、2hPG、2hPG-FBG、在3组间差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表23组血糖、C肽、GFR指标比较

HbA1c指标在3组间进行两两比较,HbA1c在N组与A组间(P=0.004)、N组与B组间(P<0.001)存在显著差异,A组、B组HbA1c均值均高于N组HbA1c均值,即HbA1c升高增加尿白蛋白风险,见图1。

图1HbA1c在尿白蛋白分组间组内比较

2hPG在N组与A组间(P=0.032)、N组与B组间(P<0.001)、A组与B组间(P=0.016)均存在显著差异,且2hPG均值A组大于N组,B大于A组,即2hPG越高,尿白蛋白风险越大,见图2。

图22hPG与尿白蛋白分组间组内比较

2hPG-FBG在3组间进行两两比较,在N组与A组间(P=0.012)、N与B组间(P<0.001)、A组与B组间(P=0.004)均存在显著差异,且2hPG-FBG中位数A组大于N组,B组大于A组,即2hPG-FBG越大,尿白蛋白风险越高,见图3。

图32hPG-FBG与尿白蛋白分组间组内比较

2.3UACR与相关指标相关性分析

对年龄、BMI、病程、HbA1c、2hPG-FBG、与UACR进行Spearman相关性分析。结果显示:UACR与BMI(r=-0.290)呈负相关关系,UACR与HbA1c(r=0.294)和2hPG-FBG(r=0.516)呈正相关关系,均P<0.05,相关性具有统计学意义,即BMI越低,HbA1c、2hPG-FBG越高,UACR越高,见表3。

表3年龄、BMI、病程、HbA1c、2hPG-FBG、与UACR的相关性分析

2.4UACR的多因素回归分析

相关性分析中有意义的变量(BMI、病程、HbA1c、2hPG-FBG),纳入多元线性逐步回归分析,2hPG-FBG为UACR的危险因素(β=3.239),2hPG-FBG越大,UACR水平越高,见表4。

表4UACR的多元线性逐步回归分析

3、讨论

3.1结果讨论

本研究通过OGTT试验,选用2hPG-FPG作为餐后血糖波动指标,较为经济,且标准化了受试者卡路里的摄入,避免了由于饮食差异造成的血糖波动。结果显示,2hPG-FBG在微量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组,大量白蛋白尿组高于微量白蛋白尿组,回归分析显示2hPG-FBG是UACR独立危险因素。2hPG-FBG越高,UACR越大,尿白蛋白的风险越高,与既往研究结果一致[11,14]。

糖尿病肾病作为微血管病并发症之一,其发生发展与糖化血红蛋白相关[22]。本研究显示HbA1c均值在微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组均高于尿白蛋白正常组,HbA1c升高增加微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的风险,且相关性分析显示HbA1c与UACR正相关,与既有研究结果一致。但未显示出HbA1c在微量白蛋白尿组与大量白蛋白尿组间的差别,与邢小飞等[23]研究结果存在一定差异,可能受本研究样本量小等因素影响。

血糖波动加重尿白蛋白机制复杂。血糖波动可导致氧化应激的增加、炎症性细胞因子的产生以及内皮功能障碍和损伤[15],参与了DKD的发生发展。血糖波动加剧氧化应激。大量基础研究证实,与持续性高血糖相比,血糖波动可加剧氧化应激,活性氧生成增多[16,17]。氧化与抗氧化的失衡,加重DKD的进展。血糖波动比持续性高血糖更能促进炎症反应[18]。在DM生理病理中,炎症和氧化应激相互作用,影响糖尿病并发症的发生发展[19]。除了高糖增加氧化应激外,短暂的血糖波动还会导致氧化应激引起的表观遗传变化[20]。近期一项研究显示,血糖波动可引起相关DNA低甲基化,相关组蛋白的去甲基化,通过影响染色质重塑,造成内皮细胞损伤,最终导致微血管病变[21]。且通过严格血糖控制,无法逆转上述变化。

3.2与既往研究对比

血糖波动与糖尿病肾病研究尚少。顾霖等[10],采用自我血糖监测餐前、餐后2h及睡前7次血糖,探讨血糖波动与尿白蛋白排泄率关系,结果显示血糖波动增加尿微量白蛋白排泄率,但自我血糖监测血糖指标差异大。既往大量研究采用HbA1c变异度作为反映血糖波动指标。Lee等[11]研究显示,即使HbA1c水平得到很好控制的T2DM患者,HbA1c变异度高的患者仍会出现较快的GFR下降。以丹麦新诊断的2型糖尿病患者为基础的研究中,HbA1c每年较高的增长是微血管疾病的独立危险因素[12]。近期一项6年前瞻性研究显示,已经处于微量白蛋白尿状态的患者中,较高的HbA1c变异性更可能发展为大量白蛋白尿[13]。但HbA1c变异性无法反映短期血糖波动。Jin等通过动态血糖监测系统(continuousbloodglucosemonitoringsystem,CGMS)测定相关血糖波动指标,共纳入173例2型糖尿病受试者,研究结果显示,较高的平均血糖波动幅度(meanbloodglucosefluctuationrange,MAGE)可增加尿白蛋白/肌酐为300mg/g的风险[14],但无法显示血糖波动与尿白蛋白的因果关系。然而目前,血糖波动与糖尿病肾病研究尚少。且多数研究以HbA1c变异度为血糖波动指标,不能反映短期血糖波动。

3.3本次研究的局限性

既往研究显示,糖尿病肾病危险因素有,年龄、病程、血压、血脂、尿酸异常[24]及肥胖[25]等。本研究结果未显示出病程、年龄、血压与UACR具有相关性,与已有研究结果不符。原因可能有:纳入研究样本量小,存在一定误差。患者病程记录多由患者及家属陈述,患者陈述病程与实际病程可能存在一定偏差。未详细收集患者降压、降脂药物应用情况。未显示出FBG在尿白蛋白分组的统计学差异,与已有研究结果不符[26]。FBG反映基础胰岛素分泌情况,其水平仅反映瞬间血糖水平,受饮食种类、空腹时间长短、外源性胰岛素应用多种因素影响,本研究中研究对象在行OGTT试验前,未严格控制胰岛素应用,可能造成结果偏差。本研究采用回顾性和横断面研究设计,不能推断葡萄糖负荷后2h血糖增值(2hPG-FBG)与UACR因果关系。

3.4展望

血糖波动与2型糖尿病患者UACR关系研究尚缺乏大规模的随机对照研究证实,随CGMS的应用,血糖波动情况可以精确测量,期待大型临床研究的进行。在2型糖尿病患者治疗过程中,临床工作者在控制患者HbA1c达标的同时,亦应减少餐后血糖波动,预防延缓尿白蛋白的发生发展。2型糖尿病患者在日常生活中,可通过自我血糖监测,减少餐后血糖波动,延缓尿白蛋白的发生发展。

3.5结论

以葡萄糖负荷后2h血糖增值代表的餐后血糖波动是造成2型糖尿病患者尿白蛋白增加的重要因素,其作用较持续血糖水平更为明显。

参考文献：

[3]冉春华.早期糖尿病肾病诊断中尿微量白蛋白检测价值分析[J].医药前沿,2015,5(17):227.

[10]顾霖,陆宏红,项容.血糖波动对2型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率的影响[J].牡丹江医学院学报,2014,35(5):49-51.

[23]邢小飞.糖尿病肾病诊断中联合检测尿微量白蛋白､糖化血红蛋白的价值探究[J].药品评价,2018,15(7):16-18.

[26]朱英宁.空腹血糖(FPG)､糖化血红蛋白(HbA1c)､尿微量白蛋白(um-ALB)联合检测在糖尿病肾病患者的临床应用[J].中国继续医学教育,2018,(14):65-67.

王亚丽,王瑞英,崔月.2型糖尿病患者尿白蛋白与葡萄糖负荷后2小时血糖增值的关系[J].临床荟萃,2021,36(01):49-53.