胸腔积液是儿童呼吸科常见病症，引起儿童胸腔积液的病因较多，临床表现也多种多样，其中感染性胸腔积液最为多见，严重影响患儿身心健康[1]。胸腔积液性质各异，即使同类性质的积液，其病因也可能不同。随着科技的不断进步和发展，各种新检测指标、检测方法和治疗手段广泛应用于临床，大大提高了儿童胸腔积液的诊断和治疗水平。及时明确肺炎合并胸腔积液的病原学，并给予患儿适当的治疗，对改善预后有较大的帮助[2]。因此，本研究回顾性分析2010-2018年苏州大学附属儿童医院呼吸科住院治疗的361例肺炎合并胸腔积液患儿病历资料，探讨肺炎合并胸腔积液的病原学构成情况，为肺炎合并胸腔积液患儿合理诊疗提供病原学参考。

1、资料和方法

1.1一般资料

选取2010-2018年因肺炎合并胸腔积液入住苏州大学附属儿童医院呼吸科的患儿361例，年龄1个月～15岁。肺炎、胸腔积液诊断标准:发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音等症状或体征，影像学检查提示支气管肺炎或大叶性肺炎改变，且伴有胸腔积液，临床诊断标准均依据《诸福棠实用儿科学》第7版[3]。

1.2方法

1.2.1标本采集

入院24h内采用一次性吸痰管送入患儿鼻腔7～8cm，负压吸取痰液1～2mL，立即送检。入院24h内及治疗7～10d患儿病情好转时采集静脉血1～2mL,30min内送检。

1.2.2常见呼吸道病毒检测

采用直接免疫荧光法检测呼吸道7种常见病毒:呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)、腺病毒(adenovirus,ADV)、流感病毒A型和B型(influenzavirustypeAandB,IV-A和IV-B)、副流感病毒l～3型(parainfluenzavirustype1～3,PIV1～3)。检测试剂盒均购自美国Chemieon公司，按说明书进行操作，按阳性标准判断结果。荧光显微镜购自德国莱卡公司。

1.2.3鼻病毒(humanrhinovirus,HRV)、人偏肺病毒(humanmetapneumovirus,hMPV)、博卡病毒(humanbocavirus,HBoV)及非典型病原体、结核杆菌检测

(1)DNA和RNA提取:痰液中加入4倍体积生理盐水，4℃冰箱过夜，吸取1mL置离心管中，12000r/min离心5min(离心半径8cm)，去上清液，沉淀物分为两等份，一份加入50μLDNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10min,12000r/min离心5min(离心半径8cm);一份加入50μLRNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10min,12000r/min离心5min(离心半径8cm)。(2)核酸扩增:采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测HRV、hMPV，荧光定量PCR检测HBoV及肺炎支原体(Mycoplasmapneumonia,MP)、肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae,CP)、结核杆菌。(3)结果判定:取10μLRT-PCR产物用质量分数为1.5%的琼脂糖凝胶电泳，紫外灯观察，106bp荧光片段为HRV阳性，213bp荧光片段为hMPV阳性。HBoV、CP、MP及结核杆菌阳性根据荧光曲线结果判定，结果以Ct值显示，结束后电脑自动分析结果，详见试剂盒说明。(4)序列测定:选取两份PCR阳性扩增产物经凝胶纯化回收后进行核苷酸序列测定，测序反应由上海生工生物工程技术服务有限公司完成。

1.2.4血清MP特异性抗体检测

采用半定量法检测血清MP特异性抗体，取患儿外周血1～2mL，常规离心，取血清10μL，用样本缓冲液1∶100稀释，充分混匀后加入抗原包被的微孔板上的微量孔中，同样将标准血清和对照血清各100μL加入微量孔中。室温(18～25℃)温育30min，缓冲液洗3遍，加100μL过氧化物酶标记的抗人IgM(羊)抗体。室温温育30min，弃微孔板内液体，洗3遍后，滴加100μL色原/底物液，避光温育15min。以加色原/底物液相同的速度和顺序滴加100μL终止液。酶标仪450nm波长处测A450值。计算样本A和标准品A的比值，半定量判断MPIgM结果。比值>1.1为阳性，0.8～1.1为可疑，<0.8为阴性。出院时复查血清MPIgM较入院时第一次检测血清MPIgM值增高1.5倍或以上，诊断为MP急性感染[4]。试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司。

1.2.5细菌培养

取10μL痰标本制成悬液，取菌悬液分别接种于哥伦比亚选择性培养基(血平板、巧克力平板各一块)，置5%CO2培养箱(35℃，18～24h)培养，根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察以及生化反应等方法鉴定细菌，人工计数菌落>1.0×103cfu/mL为阳性。哥伦比亚琼脂为英国Oxoid公司产品。具体操作及结果判定按标本的细菌学检验程序进行。

1.3统计学方法

应用SPSS18.0软件，各组阳性率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，正态分布计量资料以表示，非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

361例患儿中，男204例(56.51%)，女157例(43.49%);年龄1个月至15岁，中位年龄[5.25(3.29～7.63)]岁，其中<1岁11例(3.05%)，男5例，女6例;1～3岁58例(16.07%)，男33例，女25例;>3～6岁133例(36.84%)，男76例，女57例;>6岁159例(44.04%)，男90例，女69例。各年龄段患儿性别构成比较差异无统计学意义(χ2=0.573,P=0.903)。

2.2病原总体检出情况

361例肺炎合并胸腔积液患儿总病原学检出率为82.83%(299/361)。244例(67.59%)检出MP,2例(0.55%)检出CP。56例(15.51%)检出病毒，其中26例(7.20%)检出hBoV,16例(4.43%)检出HRV,8例(2.22%)检出RSV,4例(1.11%)检出IV-A,2例(0.55%)检出PIV3,1例(0.28%)检出IV-B,1例(0.28%)检出ADV。70例(19.39%)检出细菌(不包括结核杆菌)，其中46例(12.74%)检出肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae,SP),14例(3.88%)检出流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae,HI),4例(1.11%)检出金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,SA),2例(0.55%)检出鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumanmii,AB),2例(0.55%)检出表皮葡萄球菌(Staphylococcusepidermidis,SE),2例(0.55%)检出洋葱伯克霍尔德菌(Burkholderiacepacia,BC)，检出肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)、卡他莫拉菌(Moraxellacatarrhalis,MC)、铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)、大肠埃希菌(Escherichiacoli,EC)各1例(0.28%)。检出结核杆菌8例(2.22%)，未检出病原体62例(17.17%)。

2.3混合感染检出情况

混合感染是指细菌、病毒、MP中两种或两种以上感染。361例肺炎合并胸腔积液患儿混合感染共检出74例，混合感染检出率20.50%(74/361)。两种病原混合感染共64例，其中细菌+MP混合感染32例，病毒+MP混合感染20例，细菌+病毒混合感染9例，两种不同细菌混合感染2例，MP+CP混合感染1例;3种病原混合感染7例，其中细菌+病毒+MP混合感染6例，两种不同种类细菌+MP混合感染1例;4种病原混合感染3例，其中两种病毒+细菌+MP混合感染2例，两种细菌+病毒+MP混合感染1例。单纯MP感染181例，单纯病毒感染18例，单纯细菌感染17例，单纯CP感染1例，结核杆菌感染8例。

2.4不同年龄肺炎合并胸腔积液患儿病原检出情况

肺炎合并胸腔积液患儿病毒检出率在1～3岁组最高，>6岁组患儿病毒检出率明显低于<1岁组、1～3岁组、>3～6岁组(χ2=8.303,P<0.05)。MP检出率随着年龄的增长逐渐升高(χ2=16.257,P=0.001)。1～3岁组、>3～6岁组患儿细菌检出率均高于>6岁组(χ2分别为8.509,9.144,P均<0.01)，其他组间患儿细菌检出率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。1～3岁组患儿混合感染率最高(χ2=16.429,P=0.001)。见表1。

表1不同年龄患儿病原检出情况

各年龄组患儿中，hBoV在>3～6岁组检出率较高，HRV在1～3岁组检出率较高，RSV在<1岁组检出率较高。SP在>3～6岁组和1～3岁组检出率分别为19.55%、13.79%，均为该年龄组仅次于MP的第二位病原，而HI在1～3岁组患儿中检出率较高。见表2。

表2不同年龄患儿常见病原检出情况

2.5不同季节肺炎合并胸腔积液患儿病原检出情况

肺炎合并胸腔积液患儿中，MP夏季检出率最高，春季检出率最低，差异有统计学意义(χ2=15.118,P<0.05)，而四个季节病毒、细菌及混合感染检出率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。病毒夏季检出率相对较低，而细菌秋冬季节检出率相对较高。肺炎合并胸腔积液患儿hBoV秋季检出率较高，而夏季检出率低，HRV春夏季节检出率较高，RSV仅在冬春季节检出。SP为肺炎合并胸腔积液患儿中检出率最高的细菌，秋季SP检出率最高，春季检出率相对较低，而HI四个季节检出率比较差异无统计学意义。见表3、表4。

表3不同季节患儿病原检出情况

表4不同季节患儿常见病原检出情况

3、讨论

肺炎合并胸腔积液是儿童呼吸系统较为常见的疾病，成人胸腔积液常见的病因是结核和肿瘤[5]，而儿童胸腔积液则与成人有明显差异，感染是儿童胸腔积液最常见的病因[6,7]，肿瘤、肾病综合征、系统性红斑狼疮等非感染性病因较少见。为提高胸腔积液诊断的准确性，需进一步进行儿童胸腔积液的病原学检查。既往关于肺炎合并胸腔积液的病因及病原学种类构成较为权威且连续多年大样本研究较少，本研究纳入苏州大学附属儿童医院呼吸科住院治疗的361例肺炎合并胸腔积液患儿病历资料，探讨肺炎合并胸腔积液的病原学构成情况。

本研究结果显示，361例肺炎合并胸腔积液患儿病原检出率82.83%，提示大部分感染性胸腔积液均可明确病原。其中MP检出率达67.59%，为肺炎合并胸腔积液患儿中第一位病原，非典型病原体中CP也有少量检出。其次，细菌检出率19.39%，其中SP检出率12.74%、HI检出率3.88%，为细菌中检出率前两位菌种。病毒检出率15.51%，其中hBoV、HRV位于前两位。此外，结核杆菌感染检出8例，占2.22%。近年来，随着时代变迁及周围环境的变化，儿童肺炎病原谱不断变化，儿童感染性胸腔积液病原谱也不断发生改变。随着MP感染发生率的增高及难治性肺炎支原体肺炎病例的增多，肺炎MP感染越来越多地被临床医务人员重视。首都儿科研究所一项研究[7]曾报道，肺炎合并胸腔积液中MP感染为第一位病因，与本研究结果一致，但本研究MP检出率更高，推测可能与不同纬度地区MP流行状况存在差异有关。而位于非洲尼日利亚的一项研究[8]显示，结核杆菌感染是胸腔积液的第一位病因，究其原因，可能与非洲地区较为复杂的环境及结核杆菌流行密切相关，本研究中结核杆菌感染虽然例数不多，仍不可忽视。国外一项研究[9]显示，感染性胸腔积液中第一位病原为结核杆菌，其次为细菌、病毒，而细菌性感染性胸腔积液中SP和HI为最主要的病原，与本研究中SP和HI为检出最多的两种细菌相一致。既往报道[10]显示，MP混合SP感染所致肺炎引起的胸腔积液发生率明显高于单纯MP所致肺炎，提示细菌感染会增加胸腔积液发生率。本研究肺炎合并胸腔积液的病原谱与既往研究[11]存在一定差异，细菌感染和结核感染检出率相对较低，可能与社会经济发展以及家长对患儿疾病重视程度提高有关，患儿就诊越来越及时，抗生素普遍和及时应用，使普通细菌感染在疾病早期能够得到及时控制，细菌感染扩散形成肺脓肿的概率减少。

国内一项研究[7]表明，肺炎合并胸腔积液混合感染检出率达32.39%，混合感染主要以MP混合细菌、病毒及其它非典型病原体为主。本研究中肺炎合并胸腔积液患儿中混合感染检出率为20.50%，以两种病原混合感染为主，混合感染以MP混合其它病原体感染为主，此外也存在部分三种及以上病原体混合感染。

与社区获得性肺炎类似，肺炎合并胸腔积液的病原谱在年龄上也存在差异。病毒在小年龄肺炎合并胸腔积液患儿中检出率相对较高，就具体病毒而言，hBoV在学龄儿童中检出率相对较高，而RSV在婴儿中检出率相对较高。既往有研究报道4%～20%的MP肺炎患儿可伴有不同程度的胸腔积液[12,13]，也有研究表明苏州地区MP检出随着年龄增加逐渐升高[14]，且大叶性肺炎中MP检出率也存在类似特点[15]。本研究中肺炎合并胸腔积液患儿MP检出率随着年龄的增加检出率逐渐升高，与本课题组既往研究结果一致[16]。细菌在幼儿及学龄儿童中检出率较高，就具体细菌来说，SP为该年龄段检出仅次于MP的第二位病原，此外，HI在婴儿中检出率相对较高。混合感染在幼儿中较为多见，可能与该年龄段患儿易感染病毒、细菌，MP检出率在该年龄段也逐步升高密切相关。四个季节中，肺炎合并胸腔积液患儿MP检出率虽略有差异，但均在较高位水平，夏秋季节MP检出率更是高达70%以上，明显高于冬春季节，可能与苏州地区四个季节中MP均有小范围流行有关[14]。肺炎合并胸腔积液患儿病毒、细菌在四个季节中检出虽无明显差异，但结果也显示病毒在夏季检出率相对较低，而细菌在秋冬季节检出率相对较高。就单一病原而言，hBoV秋季检出率较高，夏季检出率低，HRV春夏季节检出率较高，RSV仅在冬春季节检出，秋季SP检出率最高，春季检出率相对较低。

综上所述，MP为肺炎合并胸腔积液最重要的病原体，尤其在夏秋季节，随着年龄增大MP检出率越高，其次为SP，混合感染及结核感染也不容忽视。因此，在肺炎合并胸腔积液的治疗中，开展病原学检查尤为重要，在无法开展病原学检查的基层单位，对于肺炎合并胸腔积液的患儿大环内酯类抗生素的使用尤为重要。

参考文献：

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