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从风论治儿童慢性咳嗽

2023-07-20 103 上传者：管理员

摘要：儿童慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程大于4周，胸部X线片未见明显异常的一类疾病。风邪是引起儿童慢性咳嗽的重要病因，此文从中医方面对风邪与儿童慢性咳嗽的关系，风邪致儿童慢性咳嗽的病因病机、论治等方面进行综述，整理了风邪与儿童慢性咳嗽的相关文献，总结其最新的研究概况，为中医药研究与治疗儿童慢性咳嗽提供思路。

关键词：
中医儿科学
中医药疗法
慢性咳嗽
综述
风咳
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儿童慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或惟一症状，病程大于4周，胸部X线片未见明显异常[1]。引起儿童慢性咳嗽的病因包括：咳嗽变应性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、呼吸道感染后咳嗽等。中国儿童慢性咳嗽病因前3位依次为：咳嗽变异性哮喘(CVA)(41.95%)、上气道咳嗽综合征(UACS)(24.71%)和感染后咳嗽(PIC)(21.73%)[2]。中医文献对咳嗽记载较早，称其为“久咳、风咳、久嗽、内伤咳嗽”等。《素问·玉机真脏论》云：“风者，百病之长也，今风寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。《诸病源候论·久咳嗽候》曰：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。在不断实践与完善过程中，中医对于慢性咳嗽的治疗具有独特优势，但其病因病机较为复杂，各医家对其有不同见解，越来越多医家认为慢性咳嗽与风邪致病有密切联系。下文将从中医针对风邪论治儿童慢性咳嗽进行综述。

1、风邪与儿童慢性咳嗽的关系

中国古代便有风咳之说，其最早见于《礼记·月令》中“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳”的论述。张仲景《伤寒杂病论》云：“风舍于肺，其人则咳”。《杂病源流犀烛·感冒源流》中又云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”,风邪与肺脏之间的必然性可见一斑。巢元方在其所著的《诸病源候论》中记述：“又有十种咳，一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”。描述了风咳的表现。结合小儿体质，根据小儿所特有的“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，孙辉等[3]在明代万全提出的“娇肺遭伤不易愈”特点的基础上将小儿的体质分为常态与偏态，偏态之中包括小儿肺弱体质。现代研究认为“风邪”与自然界的病原微生物、异常风速、过敏源、机体炎性因子以及免疫系统有重要联系[4]。史利卿团队在既往近20年的临床研究中发现，慢性咳嗽属中医风咳者最为常见[5],风为慢性咳嗽的主要病性证素[6],其认为气道神经源性炎症是引起咳嗽敏感性增高的重要机制[7],气道炎症可能是风邪伏肺的物质基础[8],并提出风邪是以咳嗽敏感性增高为特征的慢性咳嗽的重要病因[9]。相关回顾性研究得出小儿慢性咳嗽的中医主要证候为风邪久恋[10]。

2、风邪致儿童慢性咳嗽的病因病机探讨

贾明月[11]基于2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》[12]将慢性咳嗽的中医病因病机归纳为因热致咳，因鼻致咳，因胃致咳，因喘致咳，因霾致咳。查阅文献现代众多医家通过多年的临床实践经验总结，对风邪所致慢性咳嗽的病因病机有其独特的见解。现将风邪致儿童慢性咳嗽的中医病因病机归纳如下。

2.1风邪犯肺

巢元方《诸病源候论》云：“风邪中于肺，故咳也”。风邪为六淫之首，其性轻扬开泄，易向上、向外升发，风邪犯肺，从皮毛或口鼻侵袭人体均渐次入里致肺络受损，肺失宣肃发为咳嗽[13]。加之“风盛挛急”的特点，每遇冷空气、异味刺激或其他外源性吸入性异物易诱发刺激性咳嗽[14],出现咽痒、干咳、呛咳等表现，时发时止。风邪“善行而数变”,风邪犯肺致慢性咳嗽呈阵发性、复发性、持续性的特点。

2.2风邪伏肺外风触发

汪受传教授阐述“伏风”即为内风的一种特殊之风，藏而不露[15]。史利卿[16]提出“风邪犯肺，邪气内伏”的观点，认为慢性咳嗽是因机体初感风邪后祛邪不尽而致内风伏肺，“内风伏肺”与“外风”触发共同致病。师艺航等[17]提出“五脏伏风”为导致慢性咳嗽敏感性增高的内风之一，指出“风邪留恋，风气内动，脏气不平”是导致慢性咳嗽敏感性增高的共同病机，其病因为“外风”与“内风”的共同作用。范伏元认为风邪在风、寒、湿、痰等众多病理因素中最为常见，基此病机为风邪伏肺，感邪触发[18],内风与外风共同作用发为咳嗽[19]。王静[20]提出该病病机为风邪内伏，初起在经在气，久则入血入络，外风引动伏风，内外合为该病。

2.3脏腑失调风邪外袭

《素问·咳论》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。在五脏六腑中，肺、脾、肾三脏阳虚是慢性咳嗽发生发展的关键，阳虚之体复感外邪，外邪袭肺，痰阻气逆日久发为慢性咳嗽[21]。任献青教授认为儿童慢性咳嗽的病因病机为肺脾气虚，痰饮内伏，风痰上扰[22]。韩雪教授亦认为人体脏腑虚损，在此基础上内生痰邪，复遇外邪(尤其是风邪),外邪引动内伏之邪(痰邪、风邪),致使肺失宣肃而发为慢性咳嗽[23]。周小娟[24]通过研究慢性咳嗽的中医证候学特点得出慢性咳嗽大多为脏腑功能失调，内邪干肺所致，主要病位在肺，肺气虚、肺阴虚为内伤基础，在本虚的基础上加之外邪而发病，风邪为主要病理因素。

2.4风邪兼夹他邪

“风为百病之长”,风邪常与寒、热、痰、瘀等邪气相兼为病。隆红艳教授认为患儿平素内风伏藏、外感贼风，加之患儿肺脾常虚，易生痰湿，致风痰交阻，又因六气皆从火化、小儿体属纯阳，故病邪入里化热，热盛风气痰动，病势迁延反复，提出小儿慢性咳嗽的病理因素以“风”“痰”“热”为重，此病病机为风痰闭阻、肺热气逆[25]。陈华教授认为慢性咳嗽以风邪为主，包括风寒、风热及风燥；风邪袭肺，肺失宣肃，津无以散，聚而成痰；肺气不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，久伏于肺；风、痰、瘀互结，发为慢性咳嗽[26]。万丽玲教授提出“风寒伏邪”理论，认为素体正气不足，不能推邪外出，风寒邪伏体内致病情迁延难愈[27]。

3、风邪导致儿童慢性咳嗽论治

宋代医家钱乙指出：“小儿八九肺嗽者，其病必实，十一二月嗽者，及伤风……治嗽大法，盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”。不仅指出小儿咳嗽病因与季节有关，还提出根据不同病机行辨证论治，辨其虚实，增补有法，现代医家根据风邪致咳的不同病机，结合临床经验总结出不同治法及用药加减，通过内治法、外治法等方法，为治疗儿童慢性咳嗽的诊疗提供更多思路。

3.1中医内治法

依据上述归纳的风邪致小儿慢性咳嗽病因病机特点，参考最新相关文献整理总结出中医内治法，分别从风邪，风邪伏肺，祛风加以调脏腑，风邪兼夹他邪及其发作期、缓解期进行论治。

3.1.1从风邪犯肺论治

风邪贯穿儿童慢性咳嗽的始终[14]。晁恩祥教授认为慢性咳嗽以风邪为患，以“疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳”兼疏风、散风治之，创立治咳专方—苏黄止咳汤，组方如下：炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、杏仁、紫菀、前胡、枇杷叶、牛蒡子、五味子、地龙、蝉蜕[13]。祁坤明[28]以“加味金沸草散”(旋覆花、前胡、荆芥、半夏、炙麻黄、桑叶、桔梗、枳壳等)治疗风邪犯肺型慢性咳嗽患儿，对照组予口服富马酸酮替芬、复方氢溴酸右沙美芬糖浆治疗，结果显示治疗组在减轻咳嗽、咳痰、咽痒及总有效率等方面优于对照组。综上，风邪袭人，初期多从风邪犯肺论治，以疏风解痉为主要治法。

3.1.2从风邪伏肺论治

外感风邪或内风久治不愈而致风邪内伏于里形成伏风，现有部分医家从“伏风”论治慢性咳嗽。史利卿教授研究发现风邪伏肺证在慢性咳嗽中最为多见[29]。郝宏文教授治疗风邪伏肺型患儿治以祛风润燥、敛肺止咳，创立干咳解痉方(防风、地龙、蝉蜕、南沙参、麦冬、钩藤、炙百部、炙紫菀等)加减治疗[30]。孙杰教授临床上多用防风、羌活药对，直取上焦，以祛伏风之邪[31]。在相关临床观察研究中，何玉玲[32]以射干麻黄汤、止嗽散合二陈汤加减而成射干止嗽汤(射干、炙麻黄、炒苦杏仁、紫菀、款冬花、百部、防风、细辛、荆芥等)治疗风邪伏肺型小儿慢性咳嗽，其治疗效果显示在减轻咳嗽程度、咳嗽次数，缩短咳嗽时间等方面均优于对照组。

3.1.3从祛风加以调脏腑论治

《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”,慢性咳嗽病久伤及肺气、脾胃等脏腑，久病必虚，致人体正气受损，故在祛风的同时当调理脏腑，顾护正气。现有医家从祛风加以健脾补肺等方面进行论治。肖印和教授以过敏煎加减化裁创祛风宁肺散(荆芥、紫菀、柴胡、乌梅、炒白术、蝉蜕),祛风止痉的同时加以健脾，培土生金，临床治疗效果显著[33]。孙增涛教授提出疏风、散风是治风之根本，兼顾他脏为致咳之法门[34],故其在祛外风、平内风的同时，兼以恢复正气，顾护脾胃，调理气机，常用玉屏风散加减，以期补肺固表，增强机体正气，若脾胃受损生痰湿，多用陈皮、半夏治疗[35]。此外，亦有医家认为小儿素体肺虚，加之感受风邪而成慢性咳嗽，故盛丽先教授在临床治疗中，以益气固表、扶助肺气、养阴润燥为主，并配以辛夷、白芷、防风、薄荷、蝉蜕、僵蚕、荆芥等风药疏风解表、宣畅肺气[36]。

3.1.4从风邪兼夹他邪论治

现代部分医家提出慢性咳嗽有“外风触痰”“风痰夹热”“风痰”等证型，多从祛风化痰加以论治。孙增涛教授提出外风触痰证，治以健脾除湿、化痰息风，方选三子养亲汤、参苓白术散[34]。此外，隆红艳教授结合小儿体质多郁热，热盛风起痰动之病机，治疗以“祛风化痰”为纲，重用虫类药祛风止痉，以地龙、蝉蜕相配，清内外之余热[24]。朱振刚主任认为“风、痰”是该病的发病关键，临床以“宣肺化痰”为治疗核心，用药以解表药及化痰止咳平喘药占比最高，麻黄及百部、紫菀、厚朴出现频次最高[37]。

3.1.5分期论治

查阅文献资料，现代医家大致将风邪致咳分为急性期和缓解期，分期论治。急性期治标，宜用“疏风宣肺，解痉利咽，缓急止痛”之法[38],此期多为外风袭肺，风寒袭肺治以祛风散寒、解表止咳，常用麻黄、荆芥、紫苏子、白芷、白前等药物，风热犯肺治以疏风清热止咳，常用牛蒡子、前胡、木贼、薄荷等药物[14]。此外，汪受传教授[39]在此期治疗以消风、化痰、清热、养阴为主，常用泻白散(桑白皮、地骨皮、蜜炙紫菀、炙麻黄、天冬、南沙参、胆南星、五味子、黄芩、炙甘草)加减。“新咳在肺”,治以疏风宣肺药：以麻黄、紫苏叶、蝉蜕、牛蒡子为主[40]。缓解期治本，调补肺脾肾为主[41],另有医家认为，此期多为伏风藏肺，重在调伏风，治以御风固表，常用黄芪、白术、防风、五味子、白芍等药物[14]。汪受传教授[39]亦认为，此期应补肺固表以御外风，同时还需消风化痰以息伏风，改善体质以期减少发作或至痊愈，常用玉屏风散加味(炙黄芪、黄精、白术、防风、百合、南沙参、制乌梅、炙甘草)[41]。“久咳在脾”,在缓解期以调补肺肾为主，治以止咳化痰利咽药，以款冬花、枇杷叶、紫菀、紫苏子为主[40]。

3.2中医外治法

外治法治疗儿童慢性咳嗽疗效显著且具有一定优势，主要包括耳穴压豆、针灸、小儿推拿等疗法。耳穴压豆是将药豆贴于耳穴处，通过按压刺激耳穴来治疗疾病的一种中医外治法，其简单易行，临床效果显著。相关临床研究表明耳穴具有双相调节多巴胺神经系统功能，使中枢神经递质多巴胺、5-羟色胺等的物质代谢平衡，促进神经功能修复，故对神经功能调节具有更好的疗效，姜永红选取肺、气管、神门、肝等耳穴进行贴压治疗，最终结果表明中药联合耳穴在改善风邪犯肺型儿童慢性咳嗽症状方面，疗效优于单纯中药治疗[42]。通督导气针刺法是一种针刺结合行针手法的复合针刺法，其通过祛风邪、宣肺气、调节逆乱气机治法来实现标本同治，祛邪止咳的作用，陈子翔在相关研究中选取60例风邪伏肺型慢性咳嗽患者行通督导气针刺法治疗进行临床观察，结果显示治疗组总有效率明显高于对照组[43]。梁安琦[44]将72例风邪伏肺型患儿分为治疗组与对照组，治疗组行海派推拿治疗，对照组予孟鲁司特钠治疗，结果显示治疗组在缓解咳嗽及总有效率方面高于对照组。综上，中医外治法有其简便，快捷，安全的优势，但临床中从风邪论治的相关外治法较少，这就需要丰富治疗方法，为慢性咳嗽患儿提供更多快捷有效的治疗方法。

4、小结

综上所述，儿童慢性咳嗽属于中医“久咳、风咳”等范畴，结合风邪病理特性，风邪与儿童慢性咳嗽的密切关系自古便有记述，得到众多医家广泛认可，现代医家在此基础上不断实践总结，师于古而不泥于古，在临床实践中得出更多论治方法。从风论治儿童慢性咳嗽得到了验证，但仍存在一些不足，临床缺乏多中心、大样本的研究，缺乏循证医学证据，关于风邪与慢性咳嗽的病因病机、辨证论治大多为各医家的经验总结，未能形成统一的辨证论治体系。因此，在以后的临床实践中注重数据的收集整理，重视多中心、大样本的研究，完善辨证论治体系，为从风论治儿童慢性咳嗽提供更多理论支持，更有效地促进儿童慢性咳嗽中医药治疗水平的发展。

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