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危重症中心静脉穿刺置管患者深静脉血栓形成的影响因素分析

2025-01-16 78 上传者：管理员

摘要：目的探究危重症中心静脉穿刺置管患者深静脉血栓形成情况及其影响因素分析。方法选取本院急诊重症监护室(EICU)收治的115例行中心静脉穿刺置管术患者为研究对象，根据穿刺置管后是否发生深静脉血栓(DVT),将患者分为血栓组与非血栓组，对两组临床资料，进行多因素分析，探究中心静脉穿刺置管患者DVT发生的影响因素，使用受试者特征曲线(ROC曲线)探究影响因素在预测深静脉血栓形成方面的敏感性和特异性。结果 115例危重症中心静脉穿刺置管患者中24例发生DVT,单纯肌间静脉血栓、下肢多条深静脉血栓及附壁血栓是DVT中占比前三的血栓类型，急性呼吸系统感染、恶性肿瘤及急性消化系统出血性疾病是DVT中占比前三的疾病。两组患者在是否感染、是否恶性肿瘤、高脂血症、血栓史、置管留置时长、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、和D-二聚体(D-dimer)方面比较差异有统计学意义(P均<0.05),纳入多因素分析后，高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer是影响中心静脉穿刺置管患者发生DVT的独立危险因素，ROC曲线分析结果显示，置管留置时长和D-dimer在预测DVT的发生比较有差异(P<0.05),置管留置时长的ROC曲线下面积最大，AUC为0.765,最佳截断值为2.5d,预测DVT的敏感性和特异性为85.7%和57.1%。结论危重症中心静脉穿刺置管患者DVT发生率较高，临床中应予以重视，高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer是影响DVT发生的独立危险因素，其中置管留置时长对预测DVT形成价值最大。

关键词：
Logistic回归分析模型
中心静脉导管
急诊室
重症监护病房
静脉血栓形成
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中心静脉穿刺置管术在急诊重症监护室(emergency intensive care unit, EICU)已广泛应用，主要用于静脉营养治疗、化疗、高渗性及刺激性药物治疗等。但是由于患者自身疾病状态，如肿瘤患者血液高凝状态、外伤患者血管内皮损伤等因素所致血流动力学的改变，加上护理不当等多种因素易导致患者深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)发生[1-2]。研究发现，即使临床中对危重症患者进行常规预防性抗凝治疗，DVT在ICU中的发生率仍然可达31%～44%[3]。而关于中心静脉穿刺置管与DVT的相关性存在争议，但整体观点认为，中心静脉置管是DVT发生的独立危险因素[4]。因此，本次研究选取EICU收治的中心静脉穿刺置管患者为研究对象，通过观察DVT发生情况及患者临床资料比较，分析危重症中心静脉置管患者DVT的形成及影响因素。

1、资料与方法

1.1纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者在EICU住院期间行中心静脉穿刺置管和维护；②患者置管24h后至拔管前有深静脉超声检查结果；③患者置管后48h内有血液学指标检查结果。排除标准：①置管前行血管超声检查发现有DVT的患者；②转入EICU前已行中心静脉置管的患者；③患有血液系统疾病影响观察结果者；④病历资料不完整者。

1.2研究对象

收集本院2022年12月至2023年12月EICU收治的115例行中心静脉穿刺置管术患者为研究对象。根据患者中心静脉穿刺置管后是否发生DVT及血栓的类型，发生DVT者为血栓组，余为非血栓组。本次研究均经过患者或家属知情同意，医院伦理委员会审议通过(编号：KY202434)。

1.3研究方法

收集所有患者的一般资料、置管相关情况及实验室指标。

一般资料：患者性别、年龄、体质量指数(BMI)及病史(包括是否患有机体感染性疾病、恶性肿瘤、吸烟史、饮酒史、输血史、糖尿病史、高血压病史、高脂血症、其他系统疾病史及血栓史)。

置管相关情况：中心静脉穿刺置管位置(锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉)、置管留置时长、是否有动脉穿刺置管、是否使用抗凝药物、是否使用血栓泵、是否血液净化治疗[连续性肾脏替代治疗(CRRT)或血液灌流(HP)]、是否行侵入性手术或操作(包括剖腹探查术、胸腔穿刺术、内镜下止血等)、是否行肠外营养支持治疗等。为减少混杂因素影响，本次研究排除转入EICU前已行中心静脉置管操作的患者，所有患者中心静脉穿刺置管均在转入EICU后由EICU护理人员操作，入组患者使用的抗凝药物、血栓泵及置管等药品和器材的生产厂家、种类及型号等均相同。

实验室指标：血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间活动度(PT%)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)及血浆D-二聚体(D-dimer)。

DVT诊断标准[5]:置管后行血管彩超检查置管侧静脉时见静脉增宽，且静脉血管腔不能被压瘪；管腔内可见实体回声且信号充盈，部分静脉管腔发生闭塞；静脉血流频谱失去期相性改变。

1.4统计学方法

使用SPSS 24.0统计学软件对本次研究进行统计分析。计量资料中，符合正态分布的资料使用表示，比较采用独立样本t检验；非正态分布的资料使用中位数(四分位距)[Median(IQR)]表示，比较使用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验比较统计学差异。两组间比较差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，使用Logistic回归分析相关因素，使用受试者特征曲线(ROC曲线)分析灵敏度及特异性，并获得预测值的最佳临界值，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者置管后DVT发生情况

共纳入符合条件患者115例临床资料，中心静脉穿刺置管后出现DVT患者24例(20.87%),血栓类型见表1。24例原发疾病患者构成比见表2。

表1 24例DVT患者血栓类型[n(%)]

2.2患者DVT相关因素分析

将115例患者分为非血栓组(91例)和血栓组(24例),比较两组临床资料，结果显示，两组患者在是否感染、是否恶性肿瘤、高脂血症、血栓史、置管留置时长、PLT、PT和D-dimer方面比较差异有统计学意义(P均<0.05),见表3。

表3中心静脉穿刺置管患者DVT相关因素分析

2.3 DVT多因素分析及相关变量的预测价值

将两组患者比较差异有统计学意义的因素作为多因素分析自变量，是否发生DVT作为因变量，赋值情况：非血栓组=0,血栓组=1;非感染=0,感染=1;无恶性肿瘤=0,患恶性肿瘤=1;无高脂血症=0,有高脂血症=1;无血栓史=0,有血栓史=1。多因素分析结果显示，高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer是影响中心静脉穿刺置管患者发生DVT的独立因素，见表4。将相关变量纳入ROC曲线分析，结果显示，高脂血症和血栓史在预测DVT发生的比较，差异均无统计学意义(P>0.05);置管留置时长和D-dimer在预测DVT发生的比较，差异均有统计学意义(P<0.05);置管留置时长的ROC曲线下面积最大，AUC为0.765,最佳截断值为2.5d,预测DVT的敏感性和特异性为85.7%和57.1%;D-dimer的AUC为0.745,最佳截断值为1.94mg/L,预测DVT的敏感性和特异性为95.2%和47.6%,见表5、图1。

表4中心静脉穿刺置管患者DVT多因素分析

表5高脂血症、血栓史、置管留置时长、D-dimer的ROC曲线下面积比较

图1高脂血症、血栓史、置管留置时长、D-dimer的ROC曲线下面积

3、讨论

中心静脉穿刺置管术是急诊危重症患者的常规操作之一，常见穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，因血管解剖原因，临床中多以右侧为主，关于置管部位及时间与DVT的相关性结论不一[6-7]。目前较有代表性的理论认为：患者自身因素(年龄、感染和恶性肿瘤等)、导管相关因素(导管位置、留置时间等)、治疗相关因素(手术、抗凝药物使用等)及置管操作人员相关因素(操作熟练度等)是影响DVT形成的主要因素[8]。但临床中关于各种因素对DVT的影响结论不一。

本次研究结果显示，中心静脉穿刺置管的危重症患者DVT发生率较高24/115(20.87%),单纯肌间静脉血栓、下肢多条深静脉血栓及附壁血栓是DVT中占比前三的血栓类型，24例中仅有2例为附壁血栓(附着在导管壁上的血栓),与深静脉置管直接相关，1例为右侧锁骨下静脉置管后出现双侧锁骨下静脉血栓，1例股静脉血栓，但置管位置为锁骨下静脉。急性呼吸系统感染、恶性肿瘤及急性消化系统出血性疾病是DVT中占比前三的疾病。Allaert等[9]研究显示，美国与法国置管相关血栓发生率为1%,且以每年0.2%的速度增长。国内研究[10-11]显示，导管相关血栓发生率为2%～26%。本次研究中，所有患者均预防性使用了抗凝药物或血栓泵治疗，但115例患者中仍有24例出现了DVT。因此，如何实现中心静脉穿刺置管患者DVT的早预防和早识别，降低相关并发症在危重症患者临床治疗中尤为重要。本次研究临床资料收集时间间隔为1年，样本量较少，但本次研究目的为探索临床中心静脉置管患者DVT发生的可能影响因素，并非建立明确的预测模型，因此，未通过疾病发生率及模型预测等进行样本量计算。另外，在DVT发生率、自变量一定的情况下无法通过单中心研究提供足够的病例数，因此，无法按照候选预测变量10倍来计算样本量，未来将继续扩大样本量，为建立预测模型做准备。

本次研究结果显示，血栓组与非血栓组患者相比，在是否感染、是否恶性肿瘤、高脂血症、血栓史、置管留置时长、PLT、PT和D-dimer方面比较差异有统计学意义(P均<0.05)。将上述因素纳入多因素分析，结果显示，高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer是影响中心静脉穿刺置管患者发生DVT的独立危险因素。既往研究[12-13]表明，患者本身因素中，感染、恶性肿瘤、高脂血症及有血栓史均为置管并发血栓形成的危险因素，与本次研究结果一致，可能由于患者身体机能相对较差、基础疾病、高脂血症及血栓史使机体内更易产生炎症介质，激活凝血相关因子，导致静脉血栓的形成。将以上因素纳入多因素分析后，高脂血症与有血栓史成为DVT的独立危险因素。置管相关因素中，只有置管留置时长与DVT形成相关，而与置管部位无关。以往关于置管部位、时间与DVT的形成相关性结论不一[6-7,14]。另外本次研究未将导管材质、置管次数等因素纳入研究，故无法确定置管相关因素中影响DVT形成的主要因素。实验室指标中，PLT、PT及D-dimer均是DVT形成的相关因素，与以往研究结果一致[15]。但纳入多因素分析后，只有D-dimer为DVT形成的独立危险因素，不排除由于本次研究样本量少导致。将预测变量纳入ROC曲线分析后，只有置管留置时长与D-dimer在预测DVT方面差异有统计学意义(P均<0.05)。其中，置管留置时长AUC最大，提示临床中应关注置管留置时间对DVT形成的影响。另外，尽管本次研究多因素相关分析发现高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer是影响中心静脉穿刺置管患者发生DVT的独立危险因素，但将影响变量纳入ROC曲线分析后，只有置管留置时长与D-dimer在预测DVT方面有意义。而二者的特异性分别为57.1%和47.6%,由于特异性过低，计算危险程度、建立模型对于临床并无实际指导意义，因此，未对变量进行更详细分层分析。

本次研究结果显示，危重症中心静脉穿刺置管的患者，即使在预防性使用抗凝措施的前提下，仍存在较高的DVT发生率，且急性呼吸系统感染、恶性肿瘤和急性消化系统出血性疾病占比高，临床中应予以重视。相关性分析结果显示，是否感染、是否恶性肿瘤、高脂血症、血栓史、置管留置时长、PLT、PT和D-dimer在血栓组与非血栓组患者中差异有统计学意义，但纳入多因素分析后，则只有高脂血症、血栓史、置管留置时长及D-dimer与DVT的形成相关，考虑与本次研究样本量较少有关，未来将继续扩大样本量，继续纳入置管护理人员操作等相关因素，进行多中心试验，完善中心静脉穿刺置管患者DVT形成预测模型，进一步证实结论，推动临床发展。

参考文献:

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[11]成芳,傅麒宁,何佩仪,等.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(4):377

[13]陈江琼,闫常帅,张杰,等.PICC相关性上肢静脉血栓风险评估模型的构建与评价[J].护理学杂志,2018,33(17):1

[14]赵宁,张加乐,江婷,等.ICU患者外周静脉置入中心静脉导管相关上肢深静脉血栓形成的危险因素[J].中华危重病急救医学,2017,29(2):167

文章来源:高坡,吕智全,屈世全,等.危重症中心静脉穿刺置管患者深静脉血栓形成的影响因素分析[J].湖北科技学院学报(医学版),2025,39(01):48-52.