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下肢静脉性溃疡应用硬化剂和Trivex旋切处理分支静脉治疗的疗效

2020-07-01 217 上传者：管理员

摘要：目的比较硬化剂和Trivex旋切治疗下肢静脉性溃疡的疗效。方法收集2014年05月-2016年01月郑州大学第五附属医院收治的128例分级CEAP6级下肢静脉溃疡患者的临床资料。根据治疗方法不同分为两组，硬化剂组70例(85条患肢)，接受大隐静脉射频消融联合聚多卡醇硬化剂注射治疗；Trivex组58例(71条患肢)，接受大隐静脉射频消融联合Trivex旋切。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、手术花费、术后并发症发生率、溃疡愈合时间、溃疡1、3、6、12个月复发状况。结果硬化组患者的术中出血量、住院时间方面均较旋切组少(P<0.05)；术后并发症中，硬化组相比于Trivex旋切出现皮下血肿、皮下硬结机率较低(P<0.05)；硬化组术后的溃疡愈合时间多于旋切组；(P<0.05)，术后12个月时的复发率硬化剂组高于Trivex旋切组(P<0.05)。结论大隐静脉射频消融联合旋切治疗下肢静脉性溃疡效果在溃疡愈合时间和12月以上复发率方面优于射频消融联合硬化剂治疗；但在术中出血量、住院时间和术后并发症方面，硬化剂治疗优于旋切。

关键词：
Trivex旋切术
下肢浅静脉性溃疡
射频消融
聚多卡醇硬化治疗
血管外科
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下肢静脉性溃疡(VLU)是下肢静脉回流障碍的最严重并发症之一，溃疡经久不愈且极易反复，给患者带来巨大的身体和心理的痛苦，调查表明47%的静脉性溃疡是由于浅静脉系统回流受阻[1]。因此治疗下肢静脉性溃疡的关键在于处理下肢回流不畅的的浅静脉系统。传统处理分支静脉的方法为点状剥脱，需要多个切口逐段点剥，具有切口多、创伤大、不美观、恢复慢等缺点，近年来下肢静脉性疾病的微创治疗发展迅猛，其中硬化剂治疗和Trivex旋切术相比于传统手术方式，二者在处理下肢静脉性溃疡方面均具有优势且应用广泛。本文分析了2014年05月-2016年01月郑州大学第五附属医院治愈的128例分级CEAP6级下肢活动性静脉溃疡患者的临床资料，比较两种方式处理下肢迂曲分支静脉对于溃疡愈合的疗效，现报道如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

本研究已取得患者及家属的知情同意并通过医院伦理委员会批准，选取2014年05月-2016年01月本院治愈的128例下肢活动性静脉溃疡患者(156条患肢)，CEAP分级均为C6。根据治疗方法不同将其分为两组，硬化剂组70例(患肢86条)，其中男性38例、女32例，年龄(63±8.74)岁，溃疡直径(3.8±0.61)cm，溃疡病程(2.67±0.49)年；TriVex旋切组58例(患者70条)，男性32例、女性26例，年龄(62±6.01)岁，溃疡直径(3.7±0.52)cm，溃疡病程(2.54±0.52)年。两组上述资料具有可比性。

纳入标准：所有病例均表现为足靴区内踝上方或小腿皮肤溃疡、色素沉着、及下肢浅静脉明显曲张体征、均行下肢静脉彩色多普勒超声及下肢静脉造影，82条患肢诊断为下肢深静脉瓣膜功能不全，72条患肢诊断为原发性下肢静脉曲张。

排除标准：(1)曾行大隐静脉曲张治疗患者；(2)复发溃疡患者；(3)下肢深静脉阻塞患者；(4)髂静脉狭窄患者。

1.2方法

硬化剂组行大隐静脉射频消融联合聚多卡醇硬化剂注射分支静脉治疗，TriVex组行大隐静脉射频消融联合TriVex旋切处理分支静脉。术中彩超查看大隐静脉，选择膝下大隐静脉较浅处，2%利多卡因局部麻醉后，皮肤2mm切口，彩超定位下cook21G穿刺针穿刺大隐静脉主干，回血后置入导丝，置入动脉鞘，插入Metronic射频消融导管，在彩超引导下将到射频导管头推入到股隐交界下方2～3cm处，沿大隐静脉主干注射肿胀液，使大隐静脉主干被肿胀液包裹，开启射频消融装置，温度为85±2℃,缓慢回抽导管,遇到大隐静脉分支、较粗部位时温度会急剧下降,停止回撤导管，等温度再次回升至85℃时后再继续回撤导管，完成后压迫大隐静脉。将1%聚多卡醇与空气1:4混合成泡沫，彩超定位下穿刺内踝舟庄窝大隐静脉远端主干起始部，回抽处血后注射聚多卡醇泡沫硬化剂4～7mL，压迫大隐静脉小腿主干5min,(1)硬化组：头皮针穿刺术前标记的曲张分支静脉，回血后注射泡沫硬化剂，每个点1～3mL.彩超可见硬化剂弥漫至小腿各曲张静脉内，局部压迫，并嘱患者踝关节活动30此，利于泡沫剂排空，敷料压迫大隐静脉主干及小腿，弹力绷带妥善加压包扎固定。(2)TriVex组:溃疡周边切2～4个口，蚊式钳游离皮下组织，光源棒插入切口，以400mmHg压力注入肿胀液，从另一切口插入旋切刀，旋切刀转速为800～1400r/min，吸引器压力为400～700mmHg)。可切换切口进入，使溃疡下曲张静脉彻底刨吸完毕，术毕粘胶粘合伤口，无菌敷料覆盖，弹力绷带妥善加压包扎固定。

1.3观察指标

比较手术时间、术中出血量、住院时间、手术费用、术后并发症发生率(硬化组皮下血肿、皮下硬结、静脉血栓形成)、溃疡愈合时间、溃疡1、3、6、12个月时复发率。

1.4统计学方法

数据采用SPSS23.0统计软件处理。计量资料以表示。采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、住院时间、住院费用无统计学意义(P>0.05)；术中出血量、术后卧床时间方面硬化组明显优于旋切组(P<0.05)；溃疡愈合时间旋切组优于硬化组(P<0.05)，见表1。

表1两组患者手术情况比较比较

2.2两组术后并发症、术后1、3、6、12溃疡复发率比较

两组患者术后1、3、6月的溃疡复发率比较，无显著差异(P>0.05),12月时硬化组复发率高于旋切组(P<0.05)；硬化组的皮下血肿、皮下硬结发生率低于旋切组(P<0.05)；两组静脉血栓形成和静脉曲张残留比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2术后并发症、术后1、3、6、12溃疡复发率(条)

3、讨论

下肢静脉溃疡主要是由于静脉瓣膜功能不全，血液和淋巴回流障碍，氧气及营养物质含量低的静脉血液淤积于血管，使得浅表静脉压力升高，血管迂曲扩张，皮肤下毛细血管渗透压及通透性增加，血液中蛋白渗出引起无菌性炎症，在皮肤下形成隔离层，使动脉血所运输的氧气和营养物质难以到达皮肤，严重影响了皮肤的营养代谢，致使皮肤色泽改变、甚至破溃[2]。静脉瓣膜功能存在问题，致浅表静脉迂曲扩张形成阻挡皮肤营养物质摄入的隔离层。因此处理浅静脉及交通支是阻断了病情发展必经之路[3,4]。本文中探讨的两种处理浅静脉及交通支的办法，主干均采用射频消融，射频消融目前为西方国家治疗静脉曲张的一线治疗方案，具有创伤小、美观、术后恢复快、并发症少等众多优点，而且射频消融在安全性、恢复时间、美观等方面优于传统的高位结扎手术，并且在闭合率方面也有不输给高位结扎的效果。射频消融利用热能使静脉血管内膜变性、挛缩、血管纤维化、最终永久性闭塞。

硬化剂治疗是彩超定位下将硬化剂注射到曲张分支静脉中，发生无菌性炎症，使血管壁纤维化和管腔闭合。适用于网状病变血管、局部团状血管和扩张的毛细血管，具有手术时间短，痛苦小、恢复快、并发症少等优点，但有些明显突出于皮肤表面的分支，使用硬化剂无法达到理想的闭合效果。TriVex旋切应用TirVex旋切系统，溃疡周边切口，游离皮下组织，光源棒插入切口，注入肿胀液，从另一切口插入旋切刀，刨吸溃疡下曲张静脉，可切换切口进入，彻底刨吸干净，疗效确切[5,6]。TriVex旋切可以在处理分支静脉的同时，刨吸出皮肤下感染组织及蛋白炎症渗出产生的隔离层，消除阻碍皮肤物质营养代谢及氧供的屏障，使皮肤恢复良好的物质能量代谢，促进创面的愈合[7]。然而由于旋切的创伤较大，本研究结果发现在术中出血量、住院时间及术后并发症方面，硬化剂显著优于TirVex旋切。主要由于硬化剂对组织的血供损伤较小，而旋切对皮下组织的无差别刨吸，损伤较大，容易产生更多的出血、皮下硬结、血肿、神经损伤等，不过近年来随着旋切技术的发展，并发症已逐渐减少且均有相应成熟的处理方式，例如，为避免皮下血肿的发生可加大麻肿液的用量、刨吸彻底、术后弹力绷带加大压力;为避免皮下硬结可加大吸引器的吸力，其中无法吸出的较大碎片可用弯钳将其夹出[8]。但是也正因为这种彻底的刨吸，消除了皮肤吸收营养物质的蛋白屏障，使得溃疡愈合方面具备显著优势。一些调查表明硬化剂治疗下肢静脉曲张复发率较高[9]，本研究中同样发现虽然6月内的复发率并无统计学差异，然而12月时的复发率高于旋切组，主要与硬化的分支静脉再通有关。

综上所述，射频消融联合旋切治疗下肢静脉性溃疡，可有效加快溃疡愈合速度且具有较低的复发率。

参考文献：

[4]赵渝,王学虎.下肢静脉性溃疡的诊治进展[J].临床外科杂志,2016,24(8):589–591.

[7]龙淼云,黄楷,黄明清,等.腔镜深筋膜下交通静脉离断联合小腿曲张静脉直视透光旋切术治疗活动性下肢静脉性溃疡的早期疗效研究[J/OL].中华普通外科学文献(电子版),2014(5):56-59.

[8]安乾,王兵,崔文军,吴斐,丁语.大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡效果观察[J].山东医药2017,57(38):81-83.

胡昕涛,王兵,吴斐.硬化剂和Trivex旋切处理分支静脉治疗下肢静脉性溃疡的疗效[J].临床研究,2020,28(06):27-28.