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橡皮圈与牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌的疗效比较

2024-06-08 77 上传者：管理员

摘要：目的比较橡皮圈牵引和牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术（ESD）对消化道早癌患者的疗效。方法 103例消化道早癌患者根据ESD中辅助牵引技术的不同，分为橡皮圈牵引组（橡皮圈组，51例）和牙线牵引辅助组（牙线组，52例）。比较2组术前基本情况、黏膜下补充注射量、术中止血夹脱离次数、出血量、手术时间、术后迟发性出血、肿瘤一次性完整切除率、术后住院时间及术后72 h并发症发生率。术后3、6、12个月时进行疼痛视觉模拟量表（VAS）和简明健康状况调查表（SF-36）评分，统计术后12个月内并发症情况。结果橡皮圈组术前黏膜下补充注射体积、术中出血量、止血夹脱离次数、手术时间、术后72 h并发症发生率和术后住院时间均低于牙线组（P<0.05）;2组术后迟发性出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访12个月，橡皮圈组患者手术后疼痛程度较轻、生活质量良好，手术后12个月内并发症发生率降低（P<0.05）。结论与牙线牵引辅助比较，橡皮圈牵引辅助ESD可缩短手术时间，减少术后并发症，值得推广。

关键词：
内窥镜黏膜切除术
橡皮圈
牙线
胃肠肿瘤
辅助牵引
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消化道早癌是指局限于消化道黏膜层和黏膜下层的早期癌症。既往对于消化道早癌的治疗主要以外科手术切除为主。近年来，内镜下黏膜下剥离术（ESD）因其微创性和安全性，已成为消化道早癌的替代治疗方法[1,2]。然而ESD手术操作较复杂，而且受病变位置、大小和周围组织质地的影响较大；同时因黏膜下层的遮挡导致对病变部位的暴露不够充分，增加了手术难度及术后并发症的发生风险[3]。因此，良好的手术视野则成为解决以上难题的关键。受外科牵拉技术的启发，各种内镜辅助或改良牵引技术应运而生，如棉线牵引法、滑轮牵引法、磁控牵引法、牙线辅助钛夹牵引法、橡皮圈牵引法等[4,5]。其中，圈套器牵引法可实现对方向进行转换，在上消化道早癌ESD辅助治疗中具有较高应用价值[6]。本文比较了橡皮圈与牙线牵引辅助技术在ESD治疗消化道早癌中的应用效果。

1、对象与方法

1.1研究对象

纳入2020年6月—2021年12月四川省科学城医院消化内科拟行ESD患者103例，根据术中辅助牵引技术的不同，分为橡皮圈牵引组（橡皮圈组，51例）和牙线牵引辅助组（牙线组，52例），内镜操作均由2名具有10年以上手术经验的医生进行。术前进行手术风险告知，签订知情同意书。本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前均行胃镜、病理活检且确诊是上消化道早癌，无手术禁忌证。（2）术前CT检查提示无淋巴肿大和远处转移。（3）经超声胃镜发现病变仅限于黏膜层，不超过黏膜肌层。（4）经胃镜和病理活检等确定黏膜病变分期属于高级别上皮内瘤变。排除标准：（1）无法耐受治疗，合并重要脏器功能障碍。（2）入组前已通过其他方法治疗。（3）合并精神疾病。（4）合并其他恶性肿瘤。（5）妊娠期、哺乳期。

1.3操作步骤

1.3.1 ESD牵引前操作

常规胃镜或结肠镜找到肿物并进行病灶活检。术中注意避免损伤黏膜和黏膜下层组织，防止出血等并发症的发生。全部ESD操作均由同组手术医师进行。（1）术前处理：患者术前8 h禁食、禁水，术前6 h服用复方聚乙二醇电解质散（江西恒康药业有限公司，国药准字H20020031）清洁肠道，行全身麻醉。（2）病变标记：采用碘染（1.2%卢戈氏染液）确定病变范围，给予Dual-knife环（KD-650L，奥林巴斯医疗系统公司）对病变周围5 mm进行电凝标记。（3）黏膜下注射：在病变边缘标记点外侧进行黏膜下多点注射1 mL肾上腺素+1 mL亚典蓝+100 mL生理盐水，使病变部位与黏膜下层分离，直至局部黏膜层完全清楚。（4）瘤体剥离：用Hook刀（KD-620LR，奥林巴斯医疗系统）沿标记点边缘3.0 mm处切开黏膜下层，维持瘤体的完整性，直到瘤体完全剥除。（5）止血与清创：对于细小血管出血，用Hook刀直接电凝止血，用止血钳对粗大血管或动脉出血电凝止血；剥离后电凝创面外露的小血管来预防出血，采用ROCC-D-26-195-C软组织夹（南京微创医疗器械有限公司）夹闭肌层缺损或可疑损伤处，最后采用55-0162型钛夹（桐庐优视医疗器械有限公司）对伤口进行缝合并回收标本。

1.3.2牵引辅助

牙线组：退镜后止血夹释放器经活检通道到达内镜前端，将止血夹的一侧臂上打结固定牙线并将牙线较短的一侧剪去，留牙线较长的一侧，附于镜身外侧，通过操作者或助手牵引，止血夹缩回透明帽中；再入镜时止血夹与病灶黏膜层固定，助手使用血管钳管钳在体外拉动牙线，露出黏膜下层，用Hook刀紧贴肌层剥离。术毕在退镜的情况下，由牙线牵引出或网篮及圈套器取出标本。操作流程见图1。

图1牙线辅助牵引消化道早癌ESD操作图

橡皮圈组：不需要退镜，将止血夹夹住橡皮圈进入活检通道，到达内镜腔内视野；固定止血夹将病灶黏膜层剥除后再通过活检通道置入另外一枚止血夹，勾住橡皮圈；按照需要的牵引方向及管腔大小对第2枚止血夹的固定位置和橡皮圈直径进行调节以构成牵引力，使用Hook刀紧贴肌层剥开，以鳄嘴钳强力夹住止血夹前端，使得止血夹前端夹臂发生变形，即可用鳄嘴钳拔除固定在黏膜上的止血夹；用网篮或圈套器取出标本。操作流程见图2。

1.4术后治疗和随访

术后给予质子泵抑制剂和预防性应用抗生素，半卧位休息，禁食24～72 h，同时给予抑酸、抗炎及营养补液，心电监护连续监测生命体征，同时观察消化道是否有出血、穿孔或其他状况。如没有明显不适感，术后72 h开始流质饮食。于术后3、6、12个月随访行内镜检查。

1.5观察指标

包括手术前黏膜下补充注射体积、术中止血夹脱离次数、手术出血量、手术时间、手术后迟发性出血、肿瘤一次性完整切除率、术后住院时间和术后72 h并发症（腹痛、呕吐、出血、食管反流）。肿瘤完整切除标准：无肿瘤组织残留，并一次取出标本，瘤体保存完好，病理学提示底切缘和侧切缘为阴性。采用疼痛视觉模拟量表（VAS)[7]和简明健康状况调查表（SF-36)[8]对患者的术前和术后3、6、12个月的疼痛程度及生活质量进行评价。VAS划分为0～10分，得分越高，患者的疼痛程度越强；SF-36量表共8个维度，满分100分，得分越高，患者的生活质量越高。

图2橡皮圈辅助牵引消化道早癌ESD操作图

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，行t检验，不同牵引方式对疼痛VAS评分和SF-36评分的影响采用重复测量资料的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、肿瘤部位和肿瘤直径比较，其差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组患者围手术期相关指标比较

2组患者均一次性完整清除病灶。与牙线组相比，橡皮圈组术前黏膜下补充注射体积、术中止血夹脱落次数、术中出血量、手术时间、术后住院时间均降低，术后72 h并发症发生率下降（P<0.05);2组术后迟发性出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 2术后疼痛程度与生活质量比较

不同牵引方式和时间对疼痛VAS评分和SF-36评分均有影响，但两者对疼痛VAS评分的影响不存在交互效应，对SF-36评分的影响存在交互效应。术前2组患者疼痛VAS评分、SF-36评分的差异无统计学意义（P>0.05），橡皮圈组术后6个月的疼痛VAS评分低于牙线组（P<0.01），术后3、6、12个月SF-36评分高于牙线组（P<0.01），见表3、4。

表1 2组患者术前基本情况比较

表2 2组患者手术情况比较

表3 2组术前及术后3、6、12个月疼痛VAS评分比较

2.4术后并发症

橡皮圈组术后12个月内并发症的发生率低于牙线组患者（P<0.01），见表5。

3、讨论

食管癌、胃癌和结直肠癌等消化道肿瘤是我国常见、多发的恶性肿瘤，占全部肿瘤60%以上[10]。消化道肿瘤发现于早期癌变或者癌前病变阶段，对其实施有效治疗，能够提升患者的生命质量和存活率。近年来，消化道内镜被广泛应用于消化道早癌，与外科微创手术思路相一致，可明显延长患者存活时间。

表4 2组术前及术后3、6、12个月生活质量SF-36评分比较

表5 2组术后12个月内并发症发生率比较

ESD可以准确完整地摘除肿瘤和病灶，疗效安全可靠，是治疗早期消化道肿瘤和癌前病变的有效方法[11]。和传统外科手术治疗一样，良好的手术视野可以充分降低出血、穿孔等并发症的发生率，但剥离胃角处、胃底和高位胃体等部位的病变是ESD手术的难点[12,13]。因此，如何扩大和提高内镜直视范围成为当前研究的重点。常规ESD手术通常在黏膜下层灌注黏性溶液和透明帽协助，或通过体位变化，使得组织皮瓣与剥离区较易分离，由此可以较好地观察黏膜下的情况，其目的是术中对重要器官及血管进行探查和保护，减少患者的创伤[14]。但对某些位置较偏深的病灶则无效[15]，手术进行得越深，它的操作空间也就越窄，导致手术视野不易充分显露，增加了手术操作的难度[16]。另外，在手术过程中由于患者活动频繁导致周围血管神经损伤较严重，这时为了能够安全、便捷地进行作业，需要有一个侧向拉力，以便能把组织抬起来（不是向手术操作的方向移动），从而充分显露手术视野。基于此，近年出现了各种ESD辅助体外圈套牵引方式[12,17]。

在现有相关研究报道的基础上，结合本科室既往工作经验，本研究分别以牙线和橡皮圈为ESD体外牵引辅助器，对消化道早癌患者进行手术切除。结果表明，2种方法的一次性手术完整切除率均为100%，橡皮圈组术前黏膜下补注容积、手术时间、术后出血量、术后住院时间等均较牙线组缩短或减少，SF-36评分高于牙线组，说明ESD配合橡皮圈牵引使手术时间大大缩短且减少了术中出血及并发症，提高了患者术后的生活质量，与陈相波等[4]研究结果基本相符。

橡皮圈牵引技术可通过改善病灶组织的上翘程度，使病灶组织的黏膜或者黏膜下层完全裸露，有利于拓展手术视野、缩小手术盲区，避免误伤邻近组织，减少手术后迟发性出血和并发症[19]。降低了患者手术后疼痛程度，减少术后住院时间[20]。本研究表明，采用橡皮圈牵张治疗消化道早癌取得了良好疗效，是一种值得推荐的微创方案。笔者认为，用橡皮圈牵引比牙线有如下优点：（1）力量均匀，无须重复牵引，医生可以自行操作，并且在多次牵拉时止血夹不容易脱落。（2）橡皮圈牵引无须重复入镜，避免对黏膜组织的损害。（3）橡皮圈是可推可拉的，比牙线方向约束效果好。（4）对隐蔽、狭窄处ESD手术达到完全剥离，明显减少手术操作的时间、出血量少，并发症少，有利于改善患者术后的生活质量。

综上所述，牙线与橡皮圈两种牵引方法均可对ESD起到牵引辅助的作用，拓宽手术视野，实现了病灶安全、准确地剥离。相比牙线，橡皮圈能够减少术前黏膜下补充注射体积、术中出血量、止血夹脱离次数、手术时间、术后72 h并发症发生率和术后住院时间。因此，临床可根据病灶所在部位、大小等选择适当牵引方式，并根据临床需求不断改进牵引方式，提高手术成功率，减少患者痛苦。

参考文献:

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基金资助:中国消化道早癌医生共同成长计划科研项目(GTCZ-2020-SC-51-0017);