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小剂量地塞米松在腹腔镜下经胆囊管胆道探查围手术期中应用

2024-06-08 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨小剂量地塞米松在腹腔镜下经胆囊管胆道探查(LTCBDE)围手术期中应用的效果及影响。方法回顾性研究分析2021年1至2022年4月武汉大学人民医院行LTCBDE的97例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男44例，女53例；年龄17～86岁，中位年龄54岁。所有患者术前均行MRCP检查。根据围手术期是否使用小剂量地塞米松将患者分为地塞米松组(40例)和对照组(57例)，地塞米松组在麻醉诱导前及术后第2天使用10 mg地塞米松静脉滴注，对照组不使用地塞米松及等效糖皮质激素(激素)类药物。观察患者围手术期结局。两组WBC、肝功能、疼痛视觉模拟法评分(VAS)比较采用t检验，术后恶心呕吐(PONV)、胆漏发生率比较采用χ2检验。结果两组均手术顺利，围手术期无死亡及其他严重并发症。地塞米松组术后WBC、ALT、AST、TB、DB、VAS平均为(8.8±2.4)×109/L、(58±9)U/L、(57±10)U/L、(41.4±6.4)μmol/L、(25.8±3.5)μmol/L、(2.3±0.9)分，均明显低于对照组的(10.0±2.1)×109/L、(55±10)U/L、(44±7)U/L、(43.0±5.3)μmol/L、(27.0±2.1)μmol/L、(3.9±0.5)分(t=-2.61，-1.87，-6.27，-6.72，-2.08，-8.19；P<0.05)。地塞米松组术后PONV发生率18% (7/40)，明显低于对照组的37%(21/57) (χ2=4.28，P<0.05)；而两组胆漏分别为3、6例，发生率差异无统计学意义(χ2=0.26，P>0.05)。结论围手术期应用小剂量地塞米松有助于降低LTCBDE术后疼痛、恶心呕吐的发生率，改善患者术后肝功能，降低术后炎症反应水平，且不增加并发症发生率。

关键词：
围手术期
地塞米松
术后并发症
胆道系统疾病
腹腔镜下经胆囊管胆道探查
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胆囊结石合并胆总管结石是我国常见的胆道系统疾病，随着社会经济的发展和饮食结构的变化，胆石症的发病率也逐年升高[1]。腹腔镜下经胆囊管胆道探查(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是近年来新兴的临床技术，相较于传统的胆道探查、T管引流，该技术保护了胆道的完整性，降低了胆漏及胆道狭窄等严重并发症的发生率[2]。有研究显示相较于传统的“ERCP +腹腔镜胆囊切除术(LC)”两步法，LTCBDE费用更低、住院时间更短，保护了Oddi括约肌功能，总体更具有优势[3]。地塞米松作为常用的糖皮质激素在临床上广泛应用，在围手术期应用地塞米松可改善术后疼痛、减轻恶心呕吐反应、改善术后肝功能等作用[4,5]。本研究探讨小剂量地塞米松在LTCBDE围手术期应用的有效性及安全性。

1、资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2021年1月至2022年4月在武汉大学人民医院肝胆外科行LTCBDE的97例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。其中男44例，女53例；年龄17～86岁，中位年龄54岁。合并糖尿病患者15例，术前空腹血糖控制在10 mmol/L以下。所有患者术前均行MRCP检查。根据围手术期是否使用小剂量地塞米松将患者分为地塞米松组(40例)和对照组(57例)；地塞米松组从手术当天开始至术后第2天，连续3 d给予地塞米松10 mg静脉滴注；对照组不使用地塞米松及相关糖皮质激素，其余治疗相同。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：

(1)无严重影响手术的心、肺、脑等疾病，可耐受手术治疗；(2)术前MRCP评估胆管无明显变异，可行经胆囊管探查；(3)无肝内胆管结石，无胆总管巨大结石，结石直径<1 cm。

2.排除标准：

(1)长期服用地塞米松或等效糖皮质激素类药物；(2)有胃溃疡、活动性结核病史；(3)对地塞米松过敏；(4)合并急性病毒性肝炎。

三、手术方法

手术不常规放置胃管，均由同一组手术医师完成。采用静吸复合全身麻醉，常规四孔法建立手术操作孔。先行解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，充分游离胆囊管至胆总管汇合部，距汇合部0.5 cm处纵行切开胆囊管前壁，适当挤压汇合部胆囊管，确认胆囊管开口，使用直角钳及F12、F14、F16号橡胶导尿管逐级扩张胆囊管开口。充分扩张胆囊管开口后置入日本奥林巴斯CHF-V-190电子胆道镜，取石网篮套入结石后取出，部分嵌顿结石可通过活检钳夹碎松动后取出。取净结石后，探查肝内外胆管，确认结石取净，Oddi括约肌活动良好后退出胆道镜。5-0可吸收缝线间断缝合胆囊管开口，生物夹夹闭胆囊管后剪断，余操作同腹腔镜下胆囊切除处理。操作完成后仔细冲洗手术区域，检查胆囊管缝合处是否有胆漏，常规于温氏孔及胆总管左侧放置引流管，操作完毕。

四、术后处理

术后不使用静脉镇痛泵，术后第1天禁食水，无胆漏表现。术后第2天开始逐步过渡至流质饮食。术后常规使用帕瑞昔布钠40 mg静脉滴注，一日两次；间苯三酚80 mg静脉滴注，一日两次。

五、研究内容

1.分别于入院、术后第1天空腹抽取外周静脉血，检测WBC、ALT、AST、TB、DB等，观察肝功能及WBC变化情况。

2.记录术后第1天的疼痛视觉模拟法评分(visual analog scale，VAS)变化情况。

3.记录术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生率。

4.观察术后引流管性状及量，对可疑胆漏送引流管液胆红素测定。

六、统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。WBC、ALT等正态分布数据以表示，两组比较采用t检验。PONV及胆漏发生率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、入院基线情况

两组患者的性别、年龄、入院肝功能、WBC及合并糖尿病情况等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

二、术中情况

两组患者手术时间、术中出血量、最大结石直径比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1地塞米松组和对照组行LTCBDE的胆囊结石合并胆总管结石患者基线资料比较

三、术后肝功能及WBC变化

两组患者术后肝功能较入院有不同程度的下降，WBC较入院有所上升。地塞米松组WBC、ALT、AST、TB、DB较对照组明显降低(P<0.05，表3)。

四、术后不良反应及并发症情况

地塞米松组VAS明显低于对照组(P<0.05)；PONV发生率为18%(7/40)，亦明显低于对照组的37%(21/57) (P<0.05)。地塞米松组术后胆漏3例，对照组6例，两组差异无统计学意义(P>0.05，表4)。胆漏均通过保守治疗或内镜治疗治愈出院。所有病例未出现消化道出血、伤口感染情况。

3、讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的疾病之一，LTCBDE联合LC是治疗该疾病的首选手术术式，与ERCP联合LC相比，LTCBDE + LC可一次完成手术，保护了括约肌功能，并能减少胰腺炎、穿孔等术后并发症的发生[6,7]。地塞米松为常用的糖皮质激素，具有强效的抗炎作用，可减少前列腺素生成，抑制白细胞激活[8]。大剂量地塞米松应用会增加感染、出血等风险，而围手术期应用小剂量地塞米松并不增加术后并发症[9,10]。已有研究发现，小剂量地塞米松对TACE及肝部分切除术后的肝功能恢复有促进作用，可减轻肝脏的炎症反应，抑制过强的炎症过程[11,12]。地塞米松通过维持溶酶体膜稳定性，抑制肝细胞坏死与炎性递质的释放来实现肝功能保护作用[13]。在胆道手术中地塞米松同样具有保护肝功能作用，本研究发现地塞米松组术后肝功能明显改善。

表2地塞米松组和对照组行LTCBDE的胆囊结石合并胆总管结石患者术中情况比较()

表3地塞米松组和对照组行LTCBDE的胆囊结石合并胆总管结石患者术后肝功能及WBC比较()

表4地塞米松组和对照组行LTCBDE的胆囊结石合并胆总管结石患者术后不良反应及并发症比较

术后疼痛与大量炎症介质如IL-6、IL-8、TGF-β的释放相关[14]。地塞米松对局部炎症介质及疼痛通道传导介质有强烈的抑制作用，研究表明地塞米松对术后疼痛及炎症反应有改善作用，尤其在脊柱、口腔及耳鼻喉等专科手术中，镇痛作用较为明显[15,16]。地塞米松在胆道手术中的镇痛作用研究较少，有研究显示在LC中，通过地塞米松复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可改善患者术后疼痛[17]。本研究发现通过地塞米松联合帕瑞昔布钠使用，在LTCBDE术后的镇痛效果优于单用帕瑞昔布钠，可能与地塞米松的抑制疼痛传导介质有关。

PONV是常见的围手术期并发症，其发生与多种神经传达通路有关，可影响患者术后恢复及舒适度[18,19]。腹腔镜手术患者PONV发生率较开腹手术明显增加，可能与术中二氧化碳人工气腹有关。地塞米松作为糖皮质激素预防PONV的作用已有大量报道，单用或联合应用地塞米松均有较好的预防和治疗PONV的作用[20]。地塞米松预防PONV的相关机制并不十分清楚，可能通过抑制中枢呕吐感觉区化学介质5-羟色胺的释放来发挥镇吐作用[21]。本研究同样发现诱导前及术后第1天给予10 mg地塞米松能有效改善患者术后PONV的发生。

地塞米松在胆道术后预防胆漏的作用目前研究较少，本研究未发现地塞米松在预防术后胆漏中有显著作用，可能与研究样本量较小有关，未来可进一步行大样本的前瞻性研究来明确其作用。

综上所述，围手术期应用地塞米松可有效缓解LTCBDE术后疼痛、恶心呕吐情况，改善术后肝功能，降低术后炎症反应水平，且不增加并发症发生率。

参考文献:

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[3]冯秋实.胆总管结石的微创治疗[J].外科理论与实践,2022,27(3):185-188.

[7]赵亮,蒋超,孙大伟,等.微创治疗非扩张性肝外胆管结石230例临床分析[J].中华普通外科杂志,2020,35(7):521-523.

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[12]曾筱怡,李洁,李玲,等.小剂量地塞米松对原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后肝功能恢复的影响[J].临床合理用药杂志,2022,15(24):90-93.

[13]赵丹,牛焕,于婷婷,等.地塞米松醋酸泼尼松片联合还原型谷胱甘肽治疗高胆红素血症合并急性药物性肝损伤的疗效评价[J].中国药物与临床,2022,22(3):252-254.

基金资助:湖北省重点实验室开放项目(2021KFY018);