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从肝肠相通探讨柴金理气汤在慢性胆囊炎的应用

2024-09-14 117 上传者：管理员

摘要：近年来慢性胆囊炎发病率逐年增长，且病程较长，具有反复发作、迁延不愈的特点。中医治疗此病多从肝、脾、胃入手辨证论治。然而，从现代医学角度入手对以上脏腑论治的研究较少。近年来，有关胆囊炎与肝-肠循环的关系逐渐成为研究热点，中医药在胆囊炎治疗，特别是在早期治疗方面的作用被广泛发掘。基于此，笔者从中西医结合角度出发，将中医学肝肠相通理论与现代医学中肝肠循环相关理论相结合，阐述柴金理气汤治疗慢性胆囊炎的科学内涵，以期为柴金理气汤防治慢性胆囊炎提供理论支持。

关键词：
慢性胆囊炎
柴金理气汤
肝肠循环
肝肠相通
胆胀
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慢性胆囊炎指胆囊壁的慢性炎症改变，由感染、胆囊排空障碍以及胆囊结石引起胆囊功能异常等导致，也可由急性胆囊炎进行性发展而致。该病早期病变没有明显的症状体征，仅以超声检查时胆囊壁毛糙或胆囊壁有结晶为主要表现。部分患者表现为右上腹不适或胀痛、隐痛，常在进食油腻或高热量食物、饱食后或情绪波动较大时诱发或加重，出现腹胀、腹痛，严重者可牵涉到右肩背部，可伴有恶心、呕吐等消化道症状[1]。据文献报道，中国成人慢性胆囊炎患病率为0.78%～3.91%,女性多于男性，50岁以上人群多发，且发病率随着年龄增长而增加[2]。慢性胆囊炎是临床常见的消化系统疾病，易反复发作，给患者生活质量造成严重影响，早期防治成为人们越来越关注的问题。

1、慢性胆囊炎与肝肠循环的相关性

肝脏和肠道起源于同一胚胎层，二者存在某些解剖和功能上的联系，肠道黏膜屏障能够通过肠上皮细胞抗菌肽等物质作用防止肠道内一些有害物质穿透肠黏膜而进入血液循环和其他组织，仅使极少量物质到达肝脏，肝脏固有的免疫系统可以清除透过肠道屏障的微量产物来维持免疫内稳态[3]。肠道屏障功能的破坏可改变肠黏膜的通透性，从而使细菌移位至肠外组织，引起免疫系统异常活化，造成肝功能损伤及炎症反应。肝脏与肠道间的相互作用形成肝-肠轴，良好的肠道稳态和肝脏的免疫保护共同构成人体的“两道防线”,对维持机体内环境稳定尤为重要。胆汁由肝细胞产生，主要依靠胆盐和胆汁酸发挥作用。胆汁酸是胆固醇在经胆固醇7α羟化酶的催化作用形成的代谢产物，是一种重要的生物调节分子，参与营养物质消化吸收，调节糖脂代谢、能量平衡、炎症等[4]。肝脏是胆汁酸合成的主要场所，胆汁酸由肝细胞主动转运分泌入胆汁，在胆囊中浓缩储存，当进食后，胆汁随胆囊收缩排入肠腔，协助脂类物质在小肠吸收，大部分胆汁酸在回肠末端被主动重吸收，再经门静脉系统回到肝脏，通过肝细胞的加工转化，与新合成的胆汁酸一同排泄入胆道，如此循环往复，完成肝肠循环[5]。胆汁酸的肝肠循环使肝脏、胆道系统、肠道产生天然的联系。

慢性胆囊炎的发生与炎症密切相关，促炎细胞因子白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-6(IL-6)和α肿瘤坏死因子(TNF-α)在炎症中占比较高[6]。胆汁淤积是引起胆囊慢性炎症的病因之一。慢性胆囊炎与机体炎症反应、胆汁酸关系密切，而肠道菌群的变化与炎症反应、胆汁酸生成相互影响。胆汁酸是机体与肠道微生物相互作用的纽带，肠道菌群中含7α脱羟基作用的细菌能够将初级胆汁酸转化为次级胆汁酸，肠道菌群失调可刺激其先天性和适应性免疫，导致肠道屏障功能破坏，微生物群结构改变，影响肠道的炎症环境，影响胆汁酸代谢稳态，引发慢性胆囊炎[6]。

2、肝肠相通理论内涵

脏与腑之间的关系，一般被认为是阴阳表里配合的关系。脏属阴主里而腑属阳主表，脏腑、阴阳、表里，相互配合，组成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱等脏腑表里关系；脏行气于腑，腑输精于脏，体现了脏腑相合关系。而肝与大肠二者之间的联系是一种区别于阴阳表里配合的关系。“肝与大肠相通”理论源于《五脏穿凿论》,首载于明代医家李梃《医学入门·脏腑相通》,原文论曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也”。该书对肝与大肠二者之间联系做出了全新的阐释，同时从治法对“肝与大肠相通”做注解，“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经”[7]。

中医认为肝与大肠在生理上有紧密联系。肝气疏泄有度，能够推动脾胃之气的升降运动，从而促进饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。大肠为传导之官，既传导糟粕，又参与体内水液代谢。二者生理功能正常运行，均离不开水谷精微的运化输布、气机升降、腑气传导等。依据五行生克制化理论：木克土，金克木，木气受金气的克制而又能克制土气，即大肠传导功能正常运作依赖于肝气疏泄，而肝之浊气的排出又受大肠肃降之性影响。且大肠可敛闭魄门，防肝气疏泄太过而伤，二者相互为用。肝气疏泄的中心环节是调畅气机，肝疏泄有度，则脾胃升降运动有序，气血调和，大肠传导通畅，糟粕才能顺利排出。基于“肝与大肠相通”的理论基础，陈英杰[8]提出“肝寄腑于大肠”的理论，验证了肝气畅达促使大肠排浊并使大肠维持正确的解剖位置和生理结构；大肠的传导正常有利于肝气畅达，二者相互影响。肝与大肠二者在生理方面相互配合，在病理方面也密切相关。《四圣心源·六气解》称肝为“五脏之贼”,若肝失疏泄，影响脾气升清与胃气降浊功能，使肠腑传导失常，从而出现腹胀、腹泻或便秘或大便溏结不调等症。

3、柴金理气汤在慢性胆囊炎治疗的应用

3.1 中医对慢性胆囊炎的认识

中医学并无此病名的记载，常根据临床症状与体征将此病归结为“胆胀、胁痛”等。《灵枢·胀论》记载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”,《素问· 缪刺论》载：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。胆乃中精之府，居六腑之首，“以通为用，以降为顺”的特点。胆汁由肝之精气化生并贮存于胆囊，胆附于肝，二者共司疏泄功能，协助脾胃消化饮食。中医认为内伤七情、饮食不节、寒温不适、虫石阻滞等均可影响肝胆的疏泄及通降功能，诱发胆囊炎。胆腑以通降为顺，胆汁排泄通畅，脾胃运纳健旺。若肝胆功能失常致胆汁排泄受阻，影响脾胃正常运纳，则出现腹胀、纳呆；若胆腑湿热致肝失疏泄，胆汁淤积，见胁痛、黄疸；胆气以下降为顺，气机上逆致胆汁上溢，则口苦、呕酸。胆腑为病易郁滞、化热，《圣济总录》中记载：“胆实则为有余，有余则生热，故其证若腹中气满，饮食不下，咽干，心胁痛不能转侧”。因此在慢性胆囊炎治疗中，临床常以疏利胆腑、清热祛湿为治疗原则，整体论治。

3.2 柴金理气汤治疗慢性胆囊炎

柴金理气汤是在大柴胡汤基础上化裁而来。大柴胡汤来源于《伤寒论》,为表里双解之剂，主治少阳阳明合病，其功效为和解少阳，内泻热结。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。配伍组成上重用柴胡为君，疏肝解郁，引药入肝胆，配合臣药黄芪和解清热，以除少阳之邪，舒达肝胆之气；轻用大黄配枳实以内泻热结，行气消痞，亦为臣药；白芍柔肝缓急止痛，亦可敛阴养血，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；清半夏和胃降逆，生姜温胃和中，两药相伍可和中降逆，治呕逆不止，共为佐药；大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。研究表明，大柴胡汤可以明显提高胆汁中的胆汁酸含量，明显降低糖蛋白和胆红素含量，具有疏肝利胆之功效，且有降低胆道括约肌张力的作用，不仅能解除胆管痉挛，而且能提高弛缓的胆管紧张度，从而加强对胆汁的排泄[29]。

柴金理气汤是在大柴胡汤基础上加用金钱草、滑石、鸡内金、青皮及栀子而成。方中金钱草利胆清热，现代药理学显示，金钱草所含的黄酮和酚类能够促进肝细胞分泌胆汁，加快胆汁排空，从而发挥抗炎和利胆作用[10];滑石甘，淡，性寒，可清热利湿，研究表明滑石具有清热、消炎，改善肝损害的作用[11],与黄芩配伍能够和解少阳，清胆利湿。鸡内金软坚散结、化积热，具有良好的调节胃肠道功能，现代研究表明，鸡内金有促进胆囊收缩、胆汁分泌和排泄的作用，并能通过提高血清中胃泌素、胃动素的水平，调控蛋白质表达，从而改善胃肠道功能[12],与金钱草相配，可加强清热利胆之力。青皮归心、肝、胆经，与柴胡性相近，可疏肝破气，其植物的化学成分具有较强的生物活性，尤其在保肝利胆方面活性较佳，此外郁金挥发油对TNF-α炎症因子有明显抑制作用，在抗炎、镇痛方面的作用显著[13],与柴胡合用，可增强疏肝利胆之功。栀子清热利湿，可发挥抗炎镇痛作用，有显著的保肝利胆、消肿解热功效[14]。全方共奏疏肝利胆，清热化湿之功效。由此可见，柴金理气汤可通过调节肠道菌群，降低炎症反应，调控胆汁酸循环，更好地发挥抗炎镇痛、保肝利胆作用，缓解慢性胆囊炎。

3.3 验案举隅

患者，男，48岁。2023年2月16日就诊。主诉：间断右上腹胀痛7个月余，加重3 d。患者诉近7个月来间断右上腹胀痛，进食油腻或情志不舒时疼痛加重。3 d前因过食油腻致右上腹疼痛发作。刻下：右上腹胀痛，伴嗳气，口苦恶心，纳差，大便2 d未行，舌红，苔黄厚腻，脉弦细数。查体：腹平软，右上腹压痛(+),Murphy’s征(+),无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音。B超提示胆囊壁毛糙增厚。西医诊断：慢性胆囊炎；中医诊断：胆胀，肝胆湿热兼气滞证。治以疏肝利胆，清热利湿。投以柴金理气汤加减：柴胡12 g, 白芍10 g, 枳实6 g, 大黄6 g, 黄芩10 g, 清半夏10 g, 生姜10 g, 金钱草20 g, 鸡内金12 g, 郁金12 g, 川楝子9 g, 延胡索15 g。连服7剂，腹痛腹胀减轻，大便通。再进原方5剂，诸症大减，胃纳欠佳，将上方酌情加减，继服5剂后右上腹疼痛基本消失，纳食佳。

按语：患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，则水湿内停，郁久化热，湿热阻滞中焦，熏蒸肝胆，致少阳枢机不利，疏泄失常，出现右上腹疼痛、嗳气；肝胆疏泄失常，胆气上逆，影响脾胃运化，见腹胀纳差、口苦、泛恶欲呕等症。故治以和解少阳，行气通腑。方中柴胡与黄芩相配，和解清热，除少阳之邪；大黄配枳实可内泻热结，消痞行气；白芍柔肝缓急止痛；清半夏、生姜可和胃降逆止呕；金钱草利胆清热；鸡内金化积热，消食除满；郁金、川楝子疏肝理气通滞；延胡索行气止痛。诸药合用，使上下通利而邪自除。

4、总结

综上所述，肠道微生态、肝脏、慢性胆囊炎三者之间存在较为密切的联系。随着慢性胆囊炎发病率不断上升，治疗方式也在不断完善。对于慢性胆囊炎的中医治疗而言，柴金理气汤已在临床工作中得到广泛运用，且有较为完善的中医理论支撑。随着现代医学与分子研究的不断发展，肝肠循环与胆囊炎之间的关系将越来越明了，这将为柴金理气汤治疗慢性胆囊炎提供更好的契机。

参考文献:

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