胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)指胃内容物反流入食管所引起的反流症状和(或)并发症的一种疾病,是抗反流防御机制减弱与食管酸清除能力共同作用的结果[1]｡目前,胃食管反流病主要分为反流性食管炎(Refluxesophagitis,RE)､非糜烂性反流病(Non-erosiverefluxdisease,NERD)和Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)三大临床类型[2],其中,反流性食管炎(Refluxesoph-agitis,RE)是消化系统常见疾病之一,其发病率呈逐年上升态势,RE患者内镜显示食管黏膜出现糜烂､溃疡,患者临床以反流､烧心､胸痛为主要症状｡现代医学治疗RE采用抑制胃酸分泌､改善胃肠动力､保护消化道黏膜等,疗效有限,停药后易出现酸反跳,长期服用可产生耐药等不良反应｡中医辨证施治可改善RE患者临床症状､促进食管黏膜愈合､降低并发症的发生率[3],优势独特,效果良好｡

申艳慧主任医师系第六批全国名老中医专家学术经验继承人,从事临床及教学工作20余载,擅长治疗脾胃病,对反流性食管炎的病因病机､治法治则有着独到体会,临床疗效显著｡申艳慧主任医师在长期的临证过程中,结合宁夏地区气候条件､地理环境及饮食习惯等因素,认为RE关键病机在于肝胃虚寒､肝郁气滞､阴浊上逆,治疗以辨证为主､辨病为辅,标本兼顾､重在治本,从厥阴经辨治以温胃补虚､疏肝降逆为治疗法则,病证结合,疗效显著｡现介绍申艳慧主任医师运用温胃补虚､疏肝降逆治疗反流性食管炎的经验以飨同道｡

1、病因病机探析

1.1先天不足,肝脏失养

根据反流性食管炎的发病特点及临床症状诊断,中医学将其归属为“吞酸”“反胃”“嘈杂”“食管瘅”“梅核气”等｡厥阴者,在脏为肝,属木,为风木之脏,主藏血,寄相火,司疏泄之职,其生理特点在于升发,故性喜条达而恶抑郁,具宣发条达之气｡古人云:“肝为五脏之贼”,肝失所养,常累及其他脏腑器官｡刘完素[4]《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》云:“酸者,肝之味,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚故为酸也”,强调酸乃肝之味,肝脏失养,肝郁气滞,故水精不得四布,转而凝聚为湿邪,郁而化火｡肝火旺而克脾土,黄元御认为脾胃居中央以溉四旁,且为人体气机之枢,若脾胃升降功能失约,水谷消化､吸收功能失常则胃气上逆而泛酸｡《四圣心源》[5]曰:“风木者,五脏之贼,百病之长｡凡病之起,无不因于木气之郁｡”申艳慧主任医师认为百病多从肝论治,先天不足,肝脏失养,则气滞火炎,木旺乘土,肝木横逆伐克脾土,木郁土壅,致脾虚运化失职,胃气化源不足,推动乏力,反而上逆,出现嗳气､反酸等症状｡《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化｡”[6]厥阴肝木,其本封藏精气,脾阳升清,赖以厥阴风木之宣发｡在生理情况下,肝木条达,气机和畅,助脾运升清､胃纳降浊,即土得木则达,水精四布,脏腑充养｡

1.2寒邪直中,水不荣木

宁夏地区冬季气候干寒,冬长夏短,人们喜食肥厚滋腻之品,如牛羊肉等补气御寒,若饮食不节易伤脾阳,寒湿停胃,疾病百生｡若机体正气不足,受外界气候影响,寒邪侵袭后“直中厥阴”,则易出现胸骨疼痛｡王旭高言:“肝有寒,呕酸上气｡”故寒邪客肝,肝经挟胃络胆,夹寒横犯脾胃,则脾虚不运,胃失和降,胃气上逆,发为吞酸等症｡朱丽红等[7]认为吞酸等症多于受寒､食用甜腻后反复或加重｡《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治篇》[8]曰:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,善太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗也｡”肝寒气滞,无力以升发,申艳慧主任医师认为其根本病机在于肾阳未得以温煦,阳虚则寒｡再则肝木之气郁滞不畅而横逆侵犯脾土,致使脾气升腾无力,湿气停聚中焦,最终导致中焦壅塞而无以运化｡肾藏元阳,主一身阳气之根基,即“子能令母实,母能令子虚”,肾水为肝木之源,肾阴虚则无法滋养肝阴,而致肝阴匮乏,古人称此为“乙癸同源”,意指二者盛衰相依,互为因果｡肝阳不足,阳虚则寒,阻碍肝脏疏通调畅气机的正常功能,从而导致情志抑郁､气机阻滞,表现出胁肋部胀满闷痛或隐痛不适等症｡

1.3脾胃虚寒,土不养木

《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋｡”足厥阴肝经,挟胃､贯膈,肝经循胃外侧上行,“经络所过,病之所及”,因此肝经与胃经病变可相互影响｡肝郁则脾虚,脾胃运化功能失常,如叶天士所言:“肝为起病之源,胃为传病之所｡”若平素肝气郁结,加之饮食失节等,导致胃气虚寒,胃阳亏虚,胃腑失于温养,水饮内生,浊阴上逆,肝气犯胃则致胃失和降,故见反酸､泛吐清水;中焦虚寒,阳气失温,运化无力,土不养木,则肝胃不和,故见胸满脘痛｡中医学认为反流性食管炎病位在食管,食管与胃直接相连,故气机以通降为顺[9],即食管为胃之所主｡徐景藩认为,食管自咽至胃,具有“柔空”特性,且脾胃本虚弱之体,稍有外感､内因之侵扰,则易上逆｡申艳慧主任医师主张采取欲降先升的策略,升降相因｡若脾气不升､胃气不降,故应在升中寓降､降中有升,使气机不致壅遏｡升与降,法虽不同,但其机理一致,二者相辅相成｡肝负责调畅全身气机,与脾胃升降协调平衡,脾健则气血生化有源,肝体得以濡养则脾升胃降适宜,故中焦气机顺畅,出入有序,生化有源｡

2、治疗经验

2.1温肝散寒,镇逆降浊

若先天阳气亏虚,则病后更易显现肝气不舒之态｡肝气失和,则其疏泄与升发之功受阻,致使阳气郁闭,难以布散周身,气血运行亦随之不畅｡此由郁滞渐转为虚损,虚损又生内寒,日久则成肝阳虚之候｡故申艳慧主任医师临床善用温热之品,尤喜温而不燥之补品吴茱萸｡《本草纲目》[10]曰:“茱萸辛热,能散能温｡苦热,能燥能坚｡故其所治之症,皆取其散寒温中,燥湿解郁之功而已｡”吴茱萸不仅可温中散寒､降逆止痛,还有助阳止泻之功,刘丽丽等[11]认为吴茱萸碱还可通过调节肠道中相关菌群达到预防或治疗溃疡性结肠炎作用,柠檬苦素可通过Nrf2/ARE途径改善肠道损伤及溃疡,具有较广泛的抗炎作用｡

《金匮要略》提出:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之｡”吴茱萸汤为厥阴肝经病证主方,主治肝寒犯胃,浊阴上逆｡《圣济总录》[12]记载吴茱萸汤主治泛吐酸水,胸满脘痛｡对于“吞酸”“嘈杂”诸证,历代医家大多以热证论治,古人云:“万恶淫为首,百病寒为先｡”该病初始多为实证,久则虚证为主,可兼见肝胃不和[13]｡张锡纯[14]在《医学衷中参西录》中提出吴茱萸汤之主治重在肝胃同调,肝主疏泄调气机,胃主受纳腐熟,二者相依相用｡申艳慧主任医师认为临床治疗该病时应以肝寒犯胃､浊阴上逆为基本病机,并强调但见一证即可,随证增损,不拘一格,遵循病证结合的治疗原则,紧抓其主症,凡病机相投,符合吴茱萸汤证病机特点,皆可加减取用｡

2.2温胃补肾,水土荣木

李中梓《医宗必读》阐述:肝属乙木,其根源在于癸水,即肾脏｡肾为肝之母,肾水充足则肝木得以滋养而壮盛,呈现水涵木荣之象;若肾水亏虚,则肝木失养而偏旺,导致肝火亢盛､肝风上扰,患者临床表现为头痛､眼花､眩晕等症状｡申艳慧主任医师认为基于“虚则补其母”原则,治疗当以滋补肾水以涵养肝木,同时补肾亦有助于温煦脾脏,此为治本之策｡脾胃虚寒,气血生化功能失调,加之饮食不节､情志不调,致使肝胃不和､肝郁气滞,结聚于咽喉;或气郁化火伤阴,故出现咽痛､烧灼等不适之症｡正如《景岳全书》所载:“惊恐愤郁猝然致喑者,肝之病也｡”[15]外感寒邪,直中胃腑,致胃阳不振,温煦之力减弱;内因湿浊蕴结,阻遏中焦,气机失和,日久化生酸腐;又或饮食不节,贪凉饮冷,中阳受损,寒邪乘虚而入,客于脾胃,致脾胃升降失司,运化无权,气机郁滞,故而吞酸之症时作｡申艳慧主任医师治疗该病时主张肝脾肾同调,肝肾同源､脾肾互根,三管齐下,疗效更佳｡治疗反酸烧心等症时善用具有软坚散结､制酸止痛之功的海螵蛸､瓦楞子等药,海螵蛸性味咸而涩,收敛酸水,制酸和胃,所含钙盐能中和胃酸,有效缓解泛酸及烧灼之感,故其治疗胃酸过多导致的溃疡类疾病疗效显著｡若将海螵蛸与枳壳､陈皮等配伍使用,可增强其制酸止痛的效果｡枳壳与陈皮皆能疏理气机､健脾和胃,与海螵蛸相合,既能调和脾胃之气,又能增强制酸之力,从而达到更好的治疗效果｡

3、验案举隅

患者马某,女性,48岁,2023年9月5日初诊｡主诉:烧心反酸3月余｡现病史:患者3月前无明显诱因出现烧心､反酸,受寒或进食油腻后加重;胃脘部烧灼样疼痛,夜间明显;嗳气;手足冰凉｡平素心烦易怒,纳食欠佳,大便不畅,先干后溏,小便正常,夜寐欠佳｡舌暗红,苔薄白滑,脉沉弦｡查体:神清,精神欠佳,面色晦暗,两目乏神,心肺听诊无殊,腹平软,无压痛及反跳痛｡辅助检查:电子胃镜示:反流性食管炎､慢性萎缩性胃炎(C1);腹部B超提示肝､胆､胰､脾未见明显异常｡西医诊断:反流性食管炎｡中医诊断:吞酸(肝胃虚寒证)治则:温中补虚,疏肝降浊｡申艳慧主任医师拟方:醋北柴胡12g､吴茱萸3g､乌药12g､党参12g､茯苓15g､炒白术15g､陈皮12g､姜半夏9g､海螵蛸(先煎)15g､瓦楞子(先煎)15g､炒枳壳9g､干姜6g､大枣9g｡7剂,每日1剂,告知患者水煎至400mL,早晚温服200mL并嘱咐饮食禁忌｡2023年9月16日复诊:患者诉上述症状有改善,烧心､反酸较前减轻,偶有胃脘部胀痛,时有嗳气｡手足渐温,平素心烦易怒,纳食稍增,排便较前顺畅,但夜寐仍欠佳,舌红,苔薄白,脉弦｡继以原方增吴茱萸6g､加酸枣仁15g､蜜远志10g以养心安神｡7剂,水煎服,日3服｡后续守方化裁调理3次而愈｡

按:申艳慧主任医师在治疗宁夏地区肝胃虚寒型RE患者时,以辨证为主､辨病为辅,灵活化裁,结合临床用药经验,从厥阴经论治以温肝散寒､降逆止痛为治疗原则,自拟温肝降逆方加减,方用醋北柴胡12g､吴茱萸3g､乌药12g､党参12g､茯苓15g､炒白术15g､陈皮12g､姜半夏9g､海螵蛸(先煎)15g､瓦楞子(先煎)15g､炒枳壳9g､干姜6g､大枣9g｡该方以吴茱萸汤为基础,在温中补虚的基础上疏肝降逆｡其中醋北柴胡､吴茱萸合用为君,重于疏肝下气､温中散寒､燥湿助阳,且吴茱萸既可散肝经之寒邪､破浊阴之邪,又疏肝中之滞气,故为治疗肝寒气滞诸痛之要药;党参､炒白术､炒枳壳补气健脾,以气温阳,燥湿利水,祛体内寒湿之邪,配合君药醋北柴胡以调和肝脾,培土荣木;姜半夏燥湿降逆止呕,茯苓健脾渗湿,脾气得充,湿气得除;三者更助白术燥湿之功｡乌药､干姜温中散寒､行气止痛,寒邪散去,中焦得温,脾胃得舒;海螵蛸､瓦楞子善制酸止痛,温胃降逆｡大枣补中益气､养血安神､调和药性以增强方剂整体效果｡整方融合温中降逆,补益寓于温降之间,共达温中补虚､疏肝降逆之效｡本案患者中年女性,平素心烦易怒,肝郁气滞,郁怒而乘脾土,加之饮食失节,喜食生冷寒凉,脾失健运,胃失和降,脾与胃相表里,寒邪内客脾胃,则阳气受损,胃阳亏虚,胃中虚寒停饮,浊阴上泛出现反酸､烧心､嗳气等症｡《素问》云:“寒气客于肠胃,厥逆上出｡”脾胃虚寒,中阳不运,气机不通,不通则痛,则胃脘部胀痛｡寒伤厥阴,胃气虚寒,胃阳亏虚不足以温煦四肢,则见手足冰凉｡胃土寒凝,阴盛郁阳,阳气尚能与阴邪抗争,阳与阴争故出现心烦易怒｡脾胃为气血生化之源,气血生化乏源,气虚则乏神,血虚濡养不及则面色晦暗｡肝郁脾虚故见大便不畅,先干后溏｡舌暗红､苔薄白滑､脉沉弦均为肝胃虚寒､脾胃阳气虚损之候｡申艳慧主任医师认为RE病机为肝胃虚寒､肝郁气滞､浊阴上逆｡尽管其临床表现复杂繁多,但中医辨证应审查病因,抓住主症,谨守病机,执简驭繁,依据疾病的主症进行辨证施治｡故四诊合参予自拟方温肝降逆方加减以温胃补虚兼以疏肝降逆｡申艳慧主任医师合并参苓白术散宣畅气机,健中有消,行中有补｡全方辛苦甘并施,标本兼治,温而不燥,补中寓降,宣通上下,共奏暖肝和胃､降逆止痛､疏肝理气之效｡

4、结语

反流性食管炎是常见的消化系统疾病,其发病率较高,病程长､迁延难愈,易进展为难治性食管炎,严重影响患者的生活质量｡申艳慧主任医师从厥阴经论治,兼顾脾肾,遵从五脏一体观与整体原则,谨守厥阴病机,重视固护中焦脾胃,兼顾他脏,通过辨证论治与辨病施药相结合,治疗以温胃补虚､疏肝降逆为法,注重疏肝散寒,温胃补肾,水土荣木,镇逆降浊,病证结合,调理脾胃气机,恢复脏腑功能,用药知常达变,随症加减,辅以心理疏导,配合改变生活习惯,常能有效降低反流性食管炎复发率,获事半功倍之效,值得临床借鉴｡

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文章来源:马妍,曾瑶,申艳慧.申艳慧从厥阴经辨治宁夏地区反流性食管炎临证经验[J].亚太传统医药,2025,21(08):78-81.