慢性萎缩性胃炎，消化系统常见疾病之一，以腺体萎缩或肠化，部分伴有不典型增生为特征的慢性胃病[1]。临床症状无特异性，多见上腹部不适，疼痛，饱胀，可伴嗳气、反酸、嘈杂等症状，病情易迁延反复，萎缩病理难以逆转。现代医学认为，慢性萎缩性胃炎发病主要与三大因素相关[2]:(1)幽门螺杆菌感染，胃黏膜细胞空泡变性坏死;(2)各种免疫因素致壁细胞受损;(3)超氧化物歧化酶活性降低，过氧化物酶大量形成。慢性萎缩性胃炎临床易合并肠上皮化生、异型增生、腺瘤等癌前病变，现代医学对此缺乏特异性有效的治疗方案，目前大多予根除幽门螺杆菌、抑酸护胃、促进胃动力等对症处理。中医学将慢性萎缩性胃炎归属为“胃痛”“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”本病与胃、脾、肝关系密切，凡感受外邪、内伤饮食、情志失调以及禀赋不足均可导致本病的发生。中医药治疗在改善胃黏膜萎缩、逆转肠上皮化生及异型增生、缓解不适症状、提高生活质量等方面具有明显优势[3]。余晓春等[4]发现，辨证分型联合西药治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效满意。韩树堂教授师承首届全国名中医刘沈林教授，从事脾胃病中西医结合诊治30余年，韩师研读经方，临床辨证细腻，用药轻灵，选方稳妥，随证加减灵活，疗效显著。笔者有幸跟随韩教授学习，受益良多，现将韩师辨治慢性萎缩性胃炎的临证经验总结如下。

1、病因病机

1.1外邪内伤，胃气失和

韩师认为，外邪内伤所致胃痛，主要包括三个方面:(1)风、寒、暑、热等外邪入侵人体，首先侵犯阳经阳腑，导致胃腑失和，胃脘气机郁滞，不通则痛，故临床上多见邪气有余之实证。(2)《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[5]。胃主腐熟，若平素饮食不洁，嗜食肥甘厚腻、辛辣之品，亦或饮酒过量，则易湿热内蕴，碍脾伤胃，气机壅滞。(3)肝主疏泄，调畅气机，有利于气血和调，脾胃运化。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发，民病胃脘当心而痛”[6]。若恼怒抑郁，情志异常，肝气不舒，横逆犯胃，使得脾胃升降失常，胃痛乃作[7]。以上三者所致胃痛皆以实证多见，临床表现可为胃痛拒按，触之痛甚，伴嗳气反酸，脉弦等。往往提示疾病处于初期，正气未衰，正邪对抗，外邪尚未侵袭入里，耗伤胃阴。

1.2脾失健运，胃气阻滞

脾属阴脏，升则健;胃属阳腑，降则和。胃气通降与脾气升举相互为用，升降协调，各司其属。沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“痞满，脾病也，皆由脾气虚及气郁所致”[8]。所谓“四季脾旺不受邪”，脾为“气血生化之源”，主运化水谷，化生精微，运送全身，营养五脏六腑，四肢百骸，促进人体生长发育，故称为“后天之本”。韩师指出，脾胃病的共同病理基础均源于脾失健运，脾气健则胃气生。疾病日久，脾胃受损，抑或是先天体弱，脾气不开，胃气闭塞，浊气不降，壅滞中焦，而出现腹胀满闷，口淡，面色萎黄，乏力体倦，便溏泄泻，食欲不振等症。因此，韩师强调，临床诊治时切不可一味甘温补益，当先健脾运脾，以免滋补黏腻之品加重胃气阻滞之象。

1.3胃阴损耗，腑气不通

胃喜柔润，其受纳腐熟、通行降气之功依赖于胃中津液充足。清代名家叶天士主张柔养胃阴，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”。明代缪希雍曰:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”[9]。韩师强调，若脾阳不足，胃失温养，而肝阳亢盛，必定损伤胃阴。胃阴不足，胃气闭塞、腑气不通则致人体正常运化功能失司，症见口干欲饮，胃中嘈杂，食之无味或饥不欲食，甚者或烦渴，口中异味，不寐，大便秘结，舌质绛红无苔。

1.4胃络瘀阻，气血亏虚

王清任《医林改错》云:“无气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”。气为血之帅，血为气之母，气行则血畅，气滞则血瘀。脾失健运，生化乏源，不能统血，可致呕血、便血;胃阴亏虚，胃失濡润，日久胃络失养，致胃络瘀阻;脾阳虚衰，外邪内袭，则涩而寒凝血瘀;肝木乘虚戕害脾土，亦可导致气滞血瘀，血不循经。种种病因均可致瘀动血，日久气血两虚[10]。韩师临床诊疗本病时，若见胃脘部刺痛隐隐，入夜尤甚，病情缠绵，反复不愈，舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩者，辨证当属胃络瘀阻，治当化瘀通络，理气和胃。

综上，韩师认为慢性萎缩性胃炎是胃气失和、脾失健运、胃阴损耗、胃络瘀阻的病理结果，久病伤正，虚实之间可以互相兼夹及转化，共同损伤脾胃，致使脾胃虚弱，气血津液亏虚，运化不能，从而产生气滞、痰凝、血瘀等各种病理产物，最终引起胃黏膜腺体萎缩及肠上皮化生[11]。本病总属本虚标实。疾病初期多与感受外邪、饮食不节、情志内伤有关，病久若迁延失治，气血两虚，或可变生他疾。因此，临床上需将人、时、事视为整体，结合患者性情、症状、病程、内镜表现及病理结果，整体把握病机、病位、病性以及预后转归，方可正确辨证施治。

2、辨证论治

2.1疏肝和中，畅达全身气机

韩师认为，临床上治疗慢性萎缩性胃炎，当首辨虚实，分辨是外邪客胃之实证，亦或是年老久病、脾胃虚弱之虚证。要点如下:(1)外邪中以寒邪最为多见，进食生冷或是骤遇风寒后胃痛暴作，恶寒喜暖，喜热饮，食欲减退，舌淡苔薄白，脉弦紧。证属寒邪客胃。治以温胃散寒，行气止痛。方选黄芪建中汤加减，所用药物有黄芪、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣等，配以香附、高良姜温中散寒，麦冬、石斛清胃养阴，以免化热伤阴。(2)韩师强调，胃部疾病无论病程长短，均与情志异常相关。正如唐容川《血证论·脏腑病机论》曰:“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[12]。《续医随笔》亦云:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。因此临床上每遇情志多郁患者，症见胃脘胀痛，连及两胁，嗳气则舒，善太息，舌淡红，脉弦，皆因肝木过旺，逢脾胃虚弱，肝木易乘脾土，韩师常以四逆散调和肝脾，酌加适量疏肝理气之品，诸如青皮、陈皮、佛手、沉香、香橼皮，畅达气机，助胃通降;伴脘中灼热者，多属肝郁化火，加蒲公英、丹皮、栀子条达肝气，清泄郁热，黄连配伍吴萸清泻肝火;症见心神不安，睡眠欠佳，虚烦舌红者，加珍珠母、生地、茯神、百合、夜交藤宁心安神，潜阳滋阴;肝木之气冗盛，胃逆严重，反酸明显者，韩师常予旋覆花、代赭石降逆止呕，竹茹、陈皮清胃理气，抑或酌加苏梗、牛膝，通调上下气机，临床疗效显著。

2.2健运脾胃，培补后天之本

滋阴派创始人朱丹溪力倡“阳常有余，阴常不足”，述阴阳病应首先从气和血论治。血属阴，气属阳，血常不足，而气常有余。太阴脾病临床常见脘腹胀满，神疲乏力，纳谷不香，苔白，脉濡或迟缓等脾气虚及脾阳虚的表现[13]。采用《中医体质分类与判定标准》表，调查90例慢性萎缩性胃炎中医体质分布特点，结果显示:慢性萎缩性胃炎患者以偏颇体质居多，尤其以阳虚、气虚为主，兼见气郁、血瘀、阴虚、湿热等体质[14]。韩师亦指出，脾胃虚弱证在临床最为多见，具体可分为脾胃阳虚证及脾胃气虚证，两证均可见舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。脾胃阳虚证以胃脘隐痛，绵绵不休，喜温喜按，泛吐清水，手足不温，大便溏薄为主症，治当温中散寒，健运脾胃，临床上韩师首选理中丸加味，常用药有人参、干姜、白术、甘草等，方中干姜辛热，祛寒邪，温脾阳，为君药。人参为臣，甘温补气运脾。对于脾胃气虚者，可见气短乏力，语声低微，面色萎白为重，常选用经典方剂四君子汤补气健脾;脾虚气滞，必然影响水湿的运化，酿生痰湿，痰湿阻碍脾胃气机，进一步加重气滞。因此，临床上常见气滞与痰湿夹杂出现。脾胃夹湿，大便溏薄者，宜健脾渗湿止泻，选用参苓白术散加减，补中气，渗湿浊，行气滞，强土固本，以达养正消积之目的;若湿热蕴结，痰瘀阻滞，病情迁延不愈，或息肉增生、恶变者，为气郁日久入络致瘀，加三棱、莪术祛瘀散结，丹参、川芎入肝经血分行血补血，常言“一味丹参散，功同四物汤”[15]，可加乌梅酸涩收敛;若见胃脘胀满拒按，嗳腐吞酸，进食后胀闷加重，得矢气及便后则舒，舌苔厚腻者，多因暴饮暴食、膏粱厚味，饮食伤胃，胃失和降之责，常选用保和丸，韩师常以炒谷芽、炒麦芽药增强健脾消食之功，因谷芽主降入胃，麦芽主升入脾，一升一降，助脾胃恢复运化，同时辅以厚朴、枳实、紫苏梗、制大黄等通降的药物理气除胀，通降胃气。脾胃升降有序，水谷津液输布，三焦通利，则五脏六腑得以滋养，百病不生。

2.3养阴益气，保护胃中津液

胃居中焦，叶天士言:“胃为阳土，得阴自安，宜用甘平或甘柔濡润，以养胃阴”。肝气久郁则化火，火甚则灼阴。韩师指出，治脾多治以温、补、升、燥，治胃多治以清、润、通、降。对于病程较久的患者因湿热耗伤、久用香燥、素体阴虚等原因，胃阴亏耗较为常见，导致虚热内生，胃用不能。慢性萎缩性胃炎基本治法为健脾理气，但理气药性大多温燥，易伤阴。胃阴亏损，不能濡润口咽大肠，胃气无以下降，受纳失司，则见胃脘灼热不欲食、口干，大便秘结，舌红少津，脉细数，皆为阴虚内热之象。韩师诊疗时多选用益胃汤或一贯煎，甘凉濡润，方中沙参、麦冬、五味子养阴益气生津，生地黄、枸杞子滋养肾阴，以滋水之化源，当归养血滋阴，白芍柔肝缓急，乌梅配伍炙甘草酸甘化阴，增强疗效，临床奏效显著。伴便秘者常加麻子仁、生大黄润肠泻热，枳实、厚朴行气通便。韩师强调，治疗本病时应重视顾护胃阴，慎用苦寒泻下之剂，以免化燥伤阴。

2.4化瘀行气，保持气血畅通

本病初病在气，痛久入络。病程日久，肝胃气阴亏耗，久痛入络，胃络瘀阻，治法以活血通络，理气化瘀，韩师常用丹参饮合失笑散。方中蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛，或三棱配莪术破血消癥，檀香、砂仁行气和胃，胃痛甚可加川楝子、延胡索、郁金、木香加强行气止痛;夏枯草、王不留行等化痰软坚、破瘀消癥;便血加用白及、地榆化瘀止血。姚翠波等[16]发现，中药制剂复方丹参滴丸益气活血，行气止痛，临床上可有效促进胃黏膜的愈合和细胞再生。韩师指出，胃阴与脾阳互根互用，治疗本病除益气养阴外，还应酌加温阳活血药物，如砂仁、黄芪、桂枝温阳益气，莪术、地龙、三棱、半枝莲、石见穿等活血化瘀之品以活血通脉。《本草备要》所云:“宜于破血行气药中加补脾胃药，气旺方能磨积，正旺邪自消也。”常配伍黄芪、党参、当归、白芍等补益药，一方面防止破血消癥药过伤正气，另一方面助行气，化血瘀，体现整体与局部结合。

3、病案举例

马某，女，71岁，退休，2019年4月23日初诊。近1年来常自觉脘腹胀痛，牵及两胁，嗳气，气短乏力，食少便溏，舌苔白腻，质淡，边有齿痕，脉弦。至我院查胃镜示:贲门炎;慢性胃炎;病理示:(窦小)轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性，局部腺体增生。(窦大)中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性。患者自述病情迁延不愈，多处求诊，思虑苦恼，极度焦虑，将不适症状及求诊过程均予以详细书面书写。(1)中医诊断:胃痛。证型:脾胃气虚，肝气犯胃。(2)西医诊断:慢性萎缩性胃炎。治以益气健脾，疏肝理气。方选四君子汤合柴胡疏肝散加味。处方:太子参15g，麸炒白术15g，茯苓10g，甘草3g，陈皮6g，柴胡6g，醋香附10g，炒白芍15g，黄芪15g，芡实10g，百合10g，麸炒山药10g，炒鸡内金10g，醋莪术10g，石榴皮10g，白花蛇舌草15g，丹参10g。14剂。另予仁术健胃颗粒益气活血，清热解毒;双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群。

2019年5月7日二诊:治疗后自觉气短乏力改善，脘腹胀满仍作，每遇情绪不佳或进食后尤甚，舌苔白腻较前改善，质淡，边有齿痕，脉弦。守方加厚朴花10g，继服14剂。加予肠安胶囊健脾固肠。

2019年5月21日三诊:治疗后诉食少便溏，脘腹胀痛减轻，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。守方加茯苓10g，炒薏苡仁10g，继服14剂。加予复方阿嗪米特肠溶片促进胆汁分泌、缓解腹胀症状。

2019年6月11日四诊:诸症明显好转，唯留纳食不香，舌淡，苔薄白，边有齿痕，守方去莪术，加焦六神曲10g，炒麦芽15g，炒稻芽15g，继服14剂。予复方谷氨酰胺肠溶胶囊保护肠黏膜。调理巩固半年，随诊未复发。

按患者为老年女性，素体亏虚，脾胃虚弱，遭受疾病折磨日久，思虑忧愁，情志不畅，以致肝郁乘脾，脾胃受损，故宿疾经久不愈。究其病机，概因脾胃气虚，运化无力，则见气短乏力，食少便溏;肝失疏泄，肝气犯胃，则见脘腹胀痛，牵及两胁，嗳气，舌脉亦为佐证，四诊合参，选用四君子汤合柴胡疏肝散加味。方以太子参、黄芪益气健脾，炒白术、茯苓等健脾渗湿，甘草缓急止痛，诸药合用，培补后天脾胃之气，助脾运化;柴胡、香附、陈皮理气解郁，疏泄肝气，助脾胃生清降浊，培土制木;芡实、石榴皮健脾除湿，收敛止泻，莪术破血行气，消积止痛;胃镜病理提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，方中另加白花蛇舌草、丹参清热解毒散结、活血化瘀。二诊脘腹胀满仍作，受情绪影响，加用厚朴行气消积，另行心理疏导，建立疾病恢复信心。三诊脘腹胀痛减轻，苦于食少便溏，方中加茯苓，炒薏苡仁健脾燥湿。韩师心系病患，临证之时耐心聆听，答疑解惑，同时开导患者调畅情志，消除恐癌心理，嘱咐其饮食规律，忌辛辣刺激、腌制隔夜之品，应多摄入新鲜蔬菜、瓜果，同时配合适当体育锻炼，促进疾病恢复。定期复查胃镜，如不适门诊随诊。合理使用药对、顾护胃气、未病先防是韩师的临证特色。

4、小结

总结韩师治疗慢性萎缩性胃炎的两点心得:一是谨遵“治中焦如衡，非平不安”及“虚则补之，实则泄之”的原则:用药性平正不偏，用量不宜过猛，围绕益气运脾，遇实证时予泄阳明胃腑，佐以活血化瘀、行气止痛、软坚散结之法;二是善用药对，巧用配伍:补益药中配以养阴之品，以免化燥伤阴，活血化瘀药中配以行气之品，可谓“气行则血行”。随着“治未病”中医理论体系的深入发展，中医药的独特之处逐渐得以体现:韩师在治疗慢性萎缩性胃炎伴癌前病变时，常配合抗肿瘤、抑制恶性细胞增生药物[17]。现代研究表明三棱、莪术具有抑制肿瘤细胞生长，预防复发转移的功效[18]。詹观生等[19]通过药理学实验发现，白花蛇舌草、仙鹤草和薏苡仁也均有预防肿瘤、抗癌作用;黄芪、党参、白术可促进胃肠蠕动、抗消化道溃疡、保护胃黏膜及增强机体免疫功能作用[20];柴胡、枳实、白芍对胃肠道平滑肌具有解痉镇痛及双向调节作用，黄芩、蒲公英被证明对幽门螺杆菌等多种细菌具有抑制作用，丹参可改善胃黏膜血流、增强胃黏膜屏障作用[21]。刘沈林[22]教授多年临床经验总结，虫类药因其走窜性强特性，可破血散结、消癥化瘀、通络止痛。由此可见，在扶正解毒、预防肿瘤方面，中医药有着独特的优势。

韩师指出，掌握祖国医学四诊合参，辨证论治，及时顺证调方，扶正祛邪;利用内镜、病理等检查手段对胃黏膜萎缩程度实时评估，及时捕捉伴行的肠上皮化生等癌前病变痕迹，明确诊断，指导诊疗。将宏观辨证与微观辨病结合，做到早发现、早诊断、早治疗，彻底阻断慢性萎缩性胃炎向腺体化生、不典型增生进展，甚至逆转腺体的萎缩、化生，从而达到治愈目的。

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