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澄源、涤浊、利胆、消癥法治疗胆囊息肉经验

2020-10-19 445 上传者：管理员

摘要：胆囊息肉是指凸向腔内的胆囊壁隆起性病变,可归属于中医学“胆胀”“胁痛”“癥积”范畴。目前,西医学无药物可以根治胆囊息肉,主要的治疗方式是手术切除胆囊。但手术易造成胆道损伤,术后常合并消化不良、胆汁反流性胃炎、胆源性胰腺炎等诸多并发症,增加胆总管结石发生的风险。中医药在治疗胆囊息肉方面已取得了很大的进展,临床疗效确切,可避免术中创伤及术后各种并发症,提高患者的生活质量。肝胆失疏、湿热蕴结、痰浊凝滞、气滞血瘀、阴津耗伤是胆囊息肉的主要病理机制,立澄源、涤浊、利胆、消癥之基本治法,疗效显著,兹介绍经验如下。

关键词：
利胆
消化内科
消癥法
涤浊
澄源
痰浊凝滞
胆囊息肉
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胆囊息肉是指凸向腔内的胆囊壁隆起性病变,可影响胆囊浓缩、排泄胆汁等功能。由于本病在临床上无特异性表现,多数病变很难及早被发现,部分患者以右上腹或上腹隐痛,右肩部放射痛为主要临床表现,可伴有恶心、呕吐、厌食、腹部胀痛等,少数患者伴有低热、黄疸等症状[1]。中医学无胆囊息肉的病名记载,根据其症状,可归属“胆胀”“胁痛”“癥积”范畴。目前,国内外多数研究和报道已明确性别、乙肝病毒感染、代谢综合征、内脏肥胖、低密度脂蛋白低水平、胆囊壁增厚、糖尿病均是胆囊息肉发病的危险因素[2]。胆囊息肉主要分为假性息肉与真性息肉两大类,前者比后者更常见。假性息肉主要包括胆固醇假性息肉、局灶性腺肌症和炎性假性息肉等病变,自身不具有恶变潜能;真性息肉有良性或恶性之分,常见的良性息肉是腺瘤,恶性息肉通常为腺癌[3]。超声作为当前临床诊断胆囊息肉的重要检查手段,对早期诊断及鉴别诊断具有重要临床价值。目前,西医学无药物可以根治胆囊息肉,主要的治疗方法是手术切除胆囊,但手术易造成胆道损伤,术后常合并消化不良、胆汁反流性胃炎、胆源性胰腺炎等诸多并发症,且胆囊切除后可使胆总管出现代偿性扩张,增加胆总管结石发生的风险[4]。中医药在治疗胆囊息肉方面已取得了进展,大量研究[5]表明:中医药治疗胆囊息肉疗效确切,可避免术中创伤及术后各种并发症,提高患者的生活质量。对于未达手术标准,或虽具有手术指征,但有强烈保胆意愿,且已排除恶性病变可能的患者可配合中医药治疗,改善临床症状,恢复胆囊功能,预防息肉进一步增大或发生癌变。

1、病因病机

中医古籍无胆囊息肉一词的记载,但对其的认识早已有迹可循。《灵枢·水胀》记载:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,肉乃生。”“肉”即息肉,多为瘀血所化生。《灵枢·胀论》云:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。”均与胆囊息肉的临床表现相符。目前已有不少医家对胆囊息肉进行了研究,多数认为其病因病机不外气滞、血瘀、痰湿、热毒几方面。尹常健认为:胆囊息肉多由于肝失疏泄,胆失通降,日久脾失健运,以致湿热痰瘀蕴结于胆腑而成[6]。黄彬等[7]认为:肝胆失疏、脾胃气虚、湿浊蕴结、痰瘀凝滞而致气滞血瘀、脉络不通,久致本虚标实,虚实夹杂。胡雪桔[8]认为:湿热蕴结肝胆、脾失健运、气机阻滞、痰浊凝聚、瘀滞络阻成积而形成胆囊息肉。邵华[9]认为:湿热阻滞胆腑,气血运行受阻,气滞血瘀,热结不散,日久酿成胆囊息肉。笔者认为:肝胆相连,肝喜条达,职司疏泄,胆为中清之腑,以通降下行为顺,若情志失调,肝气郁结,或罹患肝疾,湿热内蕴,肝失疏泄,均可致胆腑失畅,气滞血瘀,络脉痹阻,日久可耗伤肝血,损伤阴津[10]。肝胆与脾胃同居中焦,加之饮食无度,嗜食辛辣,饮酒无度,损伤脾胃,运化失司,湿浊内生,壅滞胆腑,又有素体肥胖、脾虚之体,痰湿内生,脾失运化,痰浊聚于胆腑,胆汁排泄不畅,诸多因素混杂,日久使气滞血瘀,痰凝络阻息肉乃成。故肝胆失疏、湿热蕴结、痰浊凝滞、气滞血瘀、阴津耗伤为其主要病理机制。

2、立澄源、涤浊、利胆、消癥之基本治法

2.1澄源

“澄源者,治病求于本也”。肝胆互为脏腑表里,肝胆生理相关,病理相因。肝乃厥阴乙木,主升主动,其性刚,喜条达而恶抑郁,喜升散而恶降敛;胆合于肝,为少阳甲木,属奇恒之腑,以降为顺,流畅为安;肝胆相照,共主疏泄[11]。若肝失疏泄,胆失通降,中清之腑浊而不清,胆汁排泄失畅,郁积胆腑,久而化瘀,痰瘀互结,脉络滞塞则发为息。有研究[12]表明:病毒性肝炎所产生的免疫复合物,可在胆道系统沉积,损伤胆系免疫系统。笔者认为:该病病位在胆,病源在肝,胆病应从肝论治、消息必通利肝胆。因肝胆经脉络属,胆附于肝,胆汁由肝血所化,“借肝之余气,溢入于胆,积聚而成”,其生成、分泌和排泄除受肝司疏泄功能的调节,亦受肝血盈亏的影响,若肝阴不足,则肝血化生无源。治疗上,一则重视疏理肝气,二则重视补养肝血,三则重视滋益肝阴。疏肝气常用柴胡、郁金、香附、香橼等,尤以郁金善解血分之郁,可行气,解郁,破瘀;当归、白芍为养血柔肝常用药,当归甘温质润,补血以养肝血,白芍养血敛阴,柔肝以益肝阴。

2.2涤浊

浊者,本义包含泥沙杂物的污水。浊毒之邪可泛指体内一切秽浊之邪,凡体内痰、瘀、水、血、气久聚不散,久郁不解,均可化浊,凝聚日久浊生毒聚发为有形之物。胆为中正之官、中清之腑,宜疏不宜滞、宜清不宜浊。脾胃与肝胆同居中焦,若肝脏受损,肝失疏泄可致气滞血瘀,络脉痹阻则胆腑失畅;若脾胃运化失司,痰湿内生,瘀而化热,痰湿热蕴结胆腑则胆络失畅。痰湿热瘀之邪壅滞胆腑,损及胆络,络伤则加重气阻血瘀,清气不升,浊气不降,凝聚日久浊生毒聚发为有形之物,浊毒蕴结胆腑,最终形成机体所代谢不出去的“浊毒化”病理产物,诱发胆囊息肉样病变[13]。故“涤浊”当以通腑泻浊为治则,以清热利湿、化瘀通络、行气开郁为治法,旨在恢复胆囊分泌排泄胆汁的生理功能,息肉便无源以化。常选柴胡、郁金、大黄疏肝郁,畅气血,通胆腑;黄芩、金银花、半枝莲、夏枯草通腑泻热,散结消肿;茯苓、白术、厚朴、枳壳、佛手、陈皮、砂仁健运脾胃,燥湿化痰、行气开郁。诸药合用,使中精之腑清而不浊,瘀去浊化,毒无所依,息肉无生成之源。

2.3利胆

胆为六腑之一,以通为用,《症因脉治》载:“肝胆主木,最喜条达,不得疏泄,胆胀乃成。”故保持胆道的通畅是治疗本病的关键。胆汁生成后入胆腑,由胆腑浓缩并储藏,在肝气疏泄作用下注入肠中,胆腑枢机不利,气血凝结,脉络不畅可致息肉;或胆汁排泄不畅,致胆囊炎症;或胆液煎熬凝结成石,在胆囊炎症及结石的刺激下更易产生胆囊息肉。故治疗上以通利胆腑为关键。临证选茵陈、虎杖、大黄、金钱草、栀子。《医学衷中参西录》言:“茵陈善清肝胆湿热,兼理肝胆之郁,热消郁开,胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”金钱草疏肝利胆,清热利湿,与茵陈同使胆汁下泻于小肠;虎杖可利湿退黄,泻热通便,与茵陈同用可利胆通腑,帮助胆汁排泄;大黄有通腑泻热、活血行瘀、推陈致新之功,不仅能使湿热之邪从大便而去,还可入血分,凉血散瘀,扩张胆管,促进胆汁排泄;栀子也可促进胆汁排出,达到利胆功效[14]。诸药合用,通胆腑,泻湿热,则胆汁得以正常分泌和排泄。

2.4消癥

《诸病源候论·癥瘕病诸候》指出:“其病不动者,名为癥。”胆囊息肉属有形之征,多由气聚血结,日久入络成坚。结者散之,治疗以化瘀消癥为辨治之主线,应贯串治疗始终。临证以三七粉、莪术、炮山甲、皂角刺化瘀通络,三七粉能消肿行瘀,味苦又清热,故消痈肿,亦化腐生新;莪术化瘀血,消癥积;炮穿山甲味咸性寒,能走窜经络,搜风逐痰,破血开气;皂角刺攻走血脉,消肿透脓。4药配伍,通、透、化之力宏,能使息肉渐小[15]。在此基础上,选加乌梅、山楂、茜草、白及等酸涩药物进行收敛。酸入肝胆,直达病所,“其气涩以收”。乌梅酸涩收敛兼去恶肉,《本草求真》中云:“乌梅酸涩而温……入于死肌恶肉,恶痔则除。”山楂味酸、微温,消肉积,化瘀血;茜草活血止血,且能治痈疽,蚀恶肉;白及味涩,可去痈疮肿毒。缪希雍在《本草经疏》中云:“白及性涩,味苦能泻热,辛能散结,破散中有收敛,盖祛腐逐瘀以生新之药也。”同茜草配伍,收敛祛腐之功更著。诸药同用,使破散中有收敛,通透并举,化收并用,一化一敛,可助使恶肉缩小,渐而消失。

3、拟基本治疗方——息肉宁汤

基于胆囊息肉气滞血瘀、脉络滞涩之基本病机,澄源、涤浊、利胆、消癥之基本治法,拟息肉宁汤治疗胆囊息肉,临床运用收效良好[16]。息肉宁汤药物组成:柴胡15g,郁金15g,金钱草30g,茵陈30g,厚朴15g,枳壳15g,木香6g,茯苓20g,泽泻12g,三七粉3g,莪术12g,皂角刺10g,穿山甲10g,生牡蛎20g,威灵仙15g,茜草10g,白及10g,生山楂30g。加减:伴胁肋、背部疼痛不舒者,加川楝子、延胡索、桑寄生、片姜黄等理气通经、和络止痛;伴口干苦、纳呆脘胀、舌苔厚腻等湿热征象时,加佩兰、藿香、生薏苡仁、龙胆草等芳香化湿、清热利湿;伴恶心、呕吐者,加竹茹、半夏、陈皮等降逆止呕;若患者体质肥胖,伴高脂血症者,常以荷叶伍以山楂消积化脂;若伴便秘、口苦、目赤等浊毒蕴而化热之象者,加大黄、黄芩、夏枯草、虎杖等通利腑气、解毒化浊。

4、病案举例

患者,女,36岁,2017年3月6日初诊。主诉:右胁胀痛2个月余。现病史:疼痛发作时攻窜不定,连及后背;口干口苦,口黏,晨起尤甚,纳呆,腹胀,夜寐可,小便黄,大便干结,2～3d1行,舌质暗红,苔黄稍腻,脉弦滑。平素饮食嗜辣,嗜肉食。体格检查示:胆囊区压痛阳性。查腹部彩超示:胆囊多发息肉,较大者约为6mm×3mm。西医诊断:胆囊息肉。中医诊断:胁痛,证属浊毒内蕴,胆络瘀阻。治宜化浊解毒,逐瘀散结。处方:柴胡15g,郁金15g,金钱草30g,茵陈30g(后下)、炮穿山甲5g(先煎)、皂角刺15g,莪术10g,三七粉3g(冲服)、生牡蛎20g,威灵仙15g,茜草15g,白及10g,厚朴15g,枳壳15g,木香6g,云茯苓20g,陈皮15g,生山楂15g,泽泻12g,黄芩12g,大黄10g。1d1剂,水煎服。服药9剂后胁痛、口苦、口黏症状明显好转,饮食增加,腹胀减轻,大便质可,每日1次,舌苔薄黄。前方奏效,去黄芩、大黄继服,服至30余剂,B超示胆囊息肉较前减少,最大者3mm×2mm。继随症加减,服至60余剂,B超示胆囊息肉消失,诸症全无。

按本案患者为中青年女性,平素饮食嗜辣,嗜肉食,右胁胀痛,口干口苦,口黏,舌质暗红,苔黄稍腻,脉弦滑,一派肝胆湿热之象,日久浊毒内蕴,胆络瘀阻,则息肉形成,故以息肉宁汤为基础方加减,化浊解毒,逐瘀散结。方中柴胡、郁金疏肝行气;金钱草、茵陈疏肝利胆,清热利湿,同使胆汁下泻于小肠;黄芩、大黄通腑泻热,解毒化浊,促进胆汁排泄;炮穿山甲、莪术、皂角刺、三七粉四药合用,化瘀通络消癥;配生牡蛎、威灵仙软坚散结;厚朴、枳壳、木香、云茯苓、陈皮健脾燥湿,行气化痰;生山楂消肉积;泽泻降浊脂;茜草蚀恶肉;白及祛肿毒;山药散中有敛、通透并举。患者服药9剂后,湿热之症减轻,去苦寒之黄芩、大黄继服,效佳。之后辨证加减,收效良好。

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