首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 消化内科论文 > 基层医院内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的学习研究

基层医院内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的学习研究

2021-07-29 148 上传者：管理员

摘要：目的研究基层医院内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗胆总管结石的学习曲线。方法回顾性分析该院2013年1月至2019年5月同一名主刀医师治疗的100例行ERCP治疗胆总管结石患者临床资料,按手术施行时间先后顺序平均分为5组(A～E组),每组20例。对比各组的手术时间、并发症发生情况,绘制ERCP治疗胆总管结石的学习曲线并进行分析。结果手术时间基本呈下降趋势,A、B、C、D、E组患者之间的手术时间综合比较差异无统计学意义(P>0.05),但E组患者手术时间明显短于A、B、C、D组,差异均有统计学意义(P<0.05)。5组患者术后并发症发生情况(术后胰腺炎、术后穿孔、术后胆管炎)比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但随着手术例数的增加,术后并发症的发生率明显下降。结论ERCP治疗胆总管结石的手术操作约80例后,术者的操作技能可达到稳定状态。

关键词：
内镜下逆行胰胆管造影术
基层医院
学习曲线
胆总管结石
加入收藏

胆总管结石是消化系统发病率较高的疾病之一，常常以胆总管中下段多见，且随着结石增大、下移、堆积，多数还会累及肝总管。该病通常是由于寄生虫感染、胆管细菌感染等导致，主要临床表现有腹痛、黄疸及恶心等。目前，该疾病的首要治疗方式为手术，但术后二次复发率高、残石率高，手术效果大打折扣。创伤小、重复治疗易于接受的诊疗方案成为消化病医务工作中探讨的焦点。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是目前消化内科较成熟使用的内镜高级诊疗技术之一，其具有手术创伤小、术后恢复快、术中术后并发症少、治疗费用低廉等优点，是临床上治疗胆总管结石的首选治疗手段[1]。但ERCP作为一种有创的操作技术，虽然在胆管和胰腺疾病微创治疗方面有优势，但难以避免手术相关并发症[2]，且操作难度相较其他消化常用内镜技术更大[3,4]，故初学者要较熟练地使用这门技术，需要一定的学习曲线。本研究旨在对2013年1月至2019年5月本院同一名主刀医师行ERCP治疗胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，研究ERCP治疗胆总管结石的学习曲线，以期为基层医院的应用和推广提供参考意见，为ERCP初学者安全、快捷地掌握该技术操作提供借鉴。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取本院消化内科2013年1月至2019年5月同一名主刀医师行ERCP治疗胆总管结石患者100例作为研究对象，按照手术施行时间先后顺序平均分为5组（A～E组），每组20例患者。5组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准：术前经超声、腹部计算机断层扫描（CT）或磁共振胆胰管成像确诊为胆总管结石。排除标准：（1）肝内胆管结石或肝严重纤维化；（2）合并有急性胆源性胰腺炎或严重器官功能障碍；（3）凝血功能障碍；（4）妊娠期女性；（5）患有精神疾病无法配合。患者术前签署知情同意书并择期行手术治疗，手术医师为同一名消化内科具有该手术资质的医生，助手为消化内科固定的一名主管护师及介入室的一名护士。表1各组患者一般资料比较下载原表表1各组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1仪器与设备

采用日本PENTAX公司A120127型电子十二指肠镜，美国GE公司Innova21001Q数字化血管造影系统，O-LYmpus公司三腔乳头切开刀、德国ERBEIcc-200型氩气刀工作站，以及各种ERCP治疗所需配件。1.2.2治疗方法

术前于患者咽部应用丁卡因胶浆进行表面麻醉，肌内注射盐酸哌替啶50mg和山莨菪碱注射液10mg。术中经口插入十二指肠镜至十二指肠降段内侧，查找十二指肠大乳头，在导丝引导下将大乳头切开并插入导管，向导管内注入造影剂。在X线下对结石位置、大小、数目等进行观察，经乳头切口插入取石网篮后将结石套取出，无法直接取出的患者可联合机械碎石等方式取出结石。取石结束后行胆管造影可见无充盈缺损，胆管通畅。取石后常规放置鼻胆引流管，观察胆汁引流量及有无胆管出血。1.2.3观察指标

比较5组治疗效果、手术时间、并发症发生情况。ERCP术后并发症的诊断标准参照相关文献[5]。1.3统计学处理

所有数据录入Excel2010表格，应用SPSS23.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，2组比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。连续分析治疗成功者的手术时间，绘制其变化趋势及移动平均曲线。

2、结果

2.1各组患者围手术期资料比较

入组的全部患者均顺利完成手术，手术时间、术后胰腺炎、术后穿孔及术后胆管炎等情况见表2。5组患者的手术时间基本呈下降趋势，A、B、C、D、E组患者之间的手术时间综合比较差异无统计学意义（P>0.05），但E组患者手术时间明显短于A、B、C、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。5组患者术后并发症发生情况（术后胰腺炎、术后穿孔、术后胆管炎）比较差异无统计学意义（P>0.05），但随着手术例数的增加，术后并发症发生率明显降低。表2各组患者围手术期资料比较下载原表表2各组患者围手术期资料比较

2.2手术时间波动

学习曲线长短评价较为理想的指标是手术时间。随着手术例数增加，手术时间逐渐趋于稳定，手术例数达到80例以后，移动平均线基本趋于稳定，手术时间在移动平均线周围波动不大。3、讨论

胆总管结石为胆管系统的常见疾病，其好发于胆总管下段，分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，在有症状的胆囊结石患者中，约有20%的患者可能合并胆总管结石[6]。《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》中指出[7]：所有的胆总管结石患者，无论是否有临床症状，在能够耐受手术的前提下，均应进行取石治疗，以降低其后期发生疼痛、部分或完全胆管梗阻导致梗阻性黄疸、胆管炎、肝脓肿、胰腺炎及继发性胆汁性肝硬化等并发症的风险[8]。胆总管结石的治疗方式多种多样，应根据不同患者、不同病因、病程不同阶段采取个体化的治疗方案。ERCP自1968年问世以来[9]，一直是胃肠内镜领域的重要技术创新，它将影像学与内镜操作技术相结合，其使用率随时间的增加呈逐渐增加趋势。目前，ER-CP已经成为临床上治疗胆总管结石最有效的手段之一，开创了微创介入诊治的新局面。我国已迈入老龄化阶段，患胆管疾病患者中高龄患者所占比例逐渐增加。然而，此类高龄患者往往合并多种不宜手术的并发症，难以耐受手术，且术后易出现严重手术并发症。ERCP因具有手术创伤小、术后恢复快、术中和术后并发症少、治疗费用低廉等优点，已成为临床上治疗胆总管结石的首选治疗手段[1]。所以，非常有必要在基层医院开展ERCP，使更多患者获益。目前，国内有很多熟练掌握ERCP技术的内镜医生，但真正能完成复杂ERCP操作者却较少，主要集中在某些大型内镜培训中心。除技术水平的发展不均衡，ERCP设备的利用率也存在很大差异，已配备十二指肠镜及数字减影设备的三级以下医院并不能充分开展治疗性ERCP，治疗例数甚少，甚至出现ER-CP适应证患者最终却接受外科手术治疗。因此，应尽快在基层医院中提高ERCP技术的普及和均衡发展。尽管由经验丰富的内镜医生实施ERCP安全而有效，但ERCP是一种侵入性的操作，医生需要足够的手术量来保证其操作的熟练性。ERCP手术相关并发症难以避免，可能出现术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管感染等并发症，不但增加患者的痛苦、延长住院时间、加重患者经济负担，甚至有可能危及患者生命。国外数据统计，ERCP相关并发症可发生在多达10%的手术病例中，相关致死率为1%[10]。术后胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，术中插管困难、多次胰管显影均可诱发术后胰腺炎[11]。国外最新一项涉及13296例患者的荟萃分析结果显示：术后胰腺炎发生率约为9.7%，在高危人群中发生率甚至可达14.7%，绝大多数患者为轻症胰腺炎，总体致死率约为0.7%[12]。出血是ERCP最严重，同时也是内镜下乳头括约肌切开术中最常见的并发症之一，其发生率约为0.3%～9.6%[13]。相关数据统计表明，消化道穿孔、胆管感染发生率分别为0.08%～0.60%[14]、0.5%～3.0%[15]。南京鼓楼医院回顾性分析了该院4234例ERCP术后患者，出现手术相关感染发生率为2.4%[16]。如何降低ERCP并发症发生率，保证患者手术安全和术后快速恢复，一直以来是消化内镜领域关注的重点问题。国外meta分析结果显示，通过提高ERCP插管成功率可减少并发症的发生[17,18]。WEISER等[19]研究表明，困难插管是ERCP并发症发生的独立危险因素。有专家共识指出，胆总管和（或）主胰管的选择性插管是ERCP手术成功的基础[20]。虽然我国在选择性插管方面的总体成功率已高于90%，但仍存在5%～10%的插管失败病例[3]。ERCP手术成功率随着初学者经验的增加而增长，并发症发生率则会随之降低，反映了ERCP操作熟练需要一定的学习曲线[21]。在ERCP技术学习的最初阶段，学习曲线的意义在于可用于评价其技术的难易程度，了解并熟悉其学习曲线，对该技术的临床安全、教学、评估非常必要。ERCP作为一种高级内镜诊疗技术，其专业人员培训方案及能力评价方式一直以来备受争议。国外有研究指出，初学者在ERCP学习过程中的能力评价方式尚无较明确的定义，主要依据所完成的最少手术数量进行评价。美国胃肠内镜学会建议，每位初学者至少要完成200例ERCP手术，胆总管选择性插管率成功率大于80%～90%，才能熟练掌握该操作[22]。也有研究指出，初学者可能需要完成70～400例ERCP手术才能在胆管选择性插管方面达到一定的成功率[23]。综上所述，学习ERCP具有显著的学习曲线，手术操作约80例后，术者的操作技能可达到稳定状态。当然，本研究因样本量小，存在一定的局限，作者将联合周边区县医院进行多中心临床研究，以期得到更多、更可靠的研究数据。

参考文献:

[5]李鹏,王拥军,王文海﹐ERCP诊治指南(2018版)[J]﹒中国实用内科杂志,2018,38(10):1041-1072.

文章来源：唐雪,唐尚军,余灏东,罗涛,孙华玲,王于梅,夏良钱,向飞,杨生芳,胡森阳.基层医院内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的学习曲线研究[J].现代医药卫生,2021(14):2434-2437.