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消化内科老年重症患者医院感染CRE感染特征及有关危险因素分析

2024-01-29 43 上传者：管理员

摘要：目的探讨消化内科老年重症患者医院感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染特征，并进一步对相关危险因素行多元回归分析。方法选择感染的老年重症患者作为研究对象，根据病原菌药敏试验分为CRE组与碳青霉烯类敏感肠杆菌科（CSE）组，比较两组患者临床特征差异，CRE组患者耐药情况及分析危险因素。结果 CRE组合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、中心静脉置管、碳氢酶烯类暴露、喹诺酮类暴露、抗生素使用种类≥2种、抗生素使用时间≥7 d、使用糖皮质激素比例、年龄及APACHEⅡ评分均高于CSE组，差异有统计学意义（χ2=6.120,4.564,5.656,7.792,6.630,6.448,7.697,5.102,t=3.658,4.251,P<0.05）。多因素logistic回归分析显示：合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、中心静脉置管、碳氢酶烯类暴露、抗生素使用种类≥2种、抗生素使用时间≥7 d、使用糖皮质激素是CRE发生的危险因素（P<0.05）。CRE耐药菌种以肺炎克雷伯菌最常见，占83.93%，其次为肠杆菌属（5.36%）、大肠埃希菌（3.57%）。2019年与2020年CRE对头孢菌素类、碳氢酶烯类耐药率均为100.00%，对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率均较高，目前尚未发现对替加环素的耐药菌株。生存分析发现140例患者28d内死亡26例，占18.57%，其中CRE死亡18例（32.14%）,CSE组死亡8例（9.52%），两组比较差异有统计学意义（χ2=11.368,P<0.05）。结论消化内科老年重症患者医院感染CRE感染主要以肺炎克雷伯菌为主，严格把控抗菌药物使用指征，避免侵入性操作，控制激素使用可降低CRE发生率。

关键词：
CRE
消化内科
老年
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌
重症
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临床上碳氢酶烯类抗生素是目前多重耐药革兰氏阴性菌的最终选择方案，但由于抗菌药物使用增多，同时存在不合理使用现象，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）检出率日益增多，已经成为院内感染最高级别，其高度耐药的特性为临床治疗带来的巨大挑战，是院内死亡的独立危险因素[1]。消化内科患者由于不同程度的消化道症状，影响患者的进食，导致营养摄入不足，存在严重的营养不良，机体免疫力严重降低，特别是对于老年重症患者而言，并发感染的风险更高。为此本研究即探讨消化内科老年重症患者医院感染CRE感染的特征，并进一步对相关危险因素行多元回归分析，以期早期控制相关危险因素，降低发生风险。

1、对象和方法

1.1 研究对象

选择2020年1月至2022年1月140例河南省南阳市第二人民医院消化内科医院感染的老年重症患者作为研究对象，男89例，女51例，平均年龄（69.12±5.34）岁。根据病原菌药敏试验[2]分为CRE组56例与碳青霉烯类敏感肠杆菌科（CSE）组84例，其中CRE组男36例，女20例，平均年龄（71.73±6.11）岁，CSE组男53例，女31例，平均年龄（68.14±5.24）岁。

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)所有患者细菌培养均为院内感染，且明确为肠杆菌科细菌感染；(3)急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationscoring system,APACHEⅡ评分）≥15分[3];(4)感染诊断参照《医院感染诊断标准（试行）》[4];(5)临床资料完整；(6)家属签署知情同意书。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)入院前或48 h内存在感染；(3)精神异常或认知功能异常者；(4)临床资料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 详细记录基本信息

年龄、性别、体质指数（BMI）、感染部位、合并基础疾病、侵入性操作、抗生素使用情况、吸烟史、饮酒史等。

1.2.2 病原菌结果

采用全自动微生物分析系统（梅里埃）ATB COmpact进行病原菌分析明确为肠杆菌科细菌，药敏试验采用纸片扩散法。质控标准：Kpn ATCC-700603,Eco ATCC25922作为阴性对照。

CRE首先根据美国临床与实验室标准学会（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSL）标准进行判读（亚胺培南或美罗培南最低抑制浓度≥4μg/m L，或厄他培南最低抑制浓度≥2μg/m L)[2]；随后可疑菌株进一步行Hodge试验联合EDTA双纸片协同试验[5],Hodge试验阳性，EDTA双纸片协同试验阴性为产丝氨酸型碳青霉烯酶；Hodge试验阴性，EDTA协同试验阳性为产金属酶。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件包处理实验数据。计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验，采用Fisher确切概率法。影响因素分析为多因素非条件Logistic回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者临床特征比较

CRE组合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、中心静脉置管、碳氢酶烯类暴露、喹诺酮类暴露、APACHEⅡ评分、抗生素使用种类≥2种、抗生素使用时间≥7 d、使用糖皮质激素比例、年龄及APACHEⅡ评分均高于CSE组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 影响CRE发生的多因素Logistic回归分析

合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气、中心静脉置管、碳氢酶烯类暴露、抗生素使用种类≥2种、抗生素使用时间≥7 d、使用糖皮质激素是CRE发生的危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 CRE耐药菌种分布

CRE耐药菌种以肺炎克雷伯菌最常见，占83.93%，其次为肠杆菌属（5.36%）、大肠埃希菌（3.57%）。见表3。

2.4 耐药情况分析

2019年与2020年CRE对头孢菌素类、碳氢酶烯类耐药率均为100.00%，对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率均较高，目前尚未发现对替加环素的耐药菌株。见表4。

2.5 两组患者28 d生存情况分析

140例患者28 d内死亡26例，占18.57%，其中CRE死亡18例（32.14%),CSE组死亡8例（9.52%），两组比较差异有统计学意义（χ2=11.368,P<0.05）。生存曲线见图1。

3、讨论

肠杆菌科细菌广泛存在于院内、病房内、人体等环境中，一直是引起院内感染的主要条件致病菌[6]。临床上碳氢酶烯类抗菌药具有较强的抗菌活性及对β-内酰胺酶的稳定性，因此是多重耐药肠杆菌科细菌的最终保障，但近年来随着碳氢酶烯类抗菌药的广泛使用，CRE日益增多，虽然其可能对替加环素等较为敏感，但存在副作用大的不足，且由于CRE感染患者常常合并多种基础疾病，因此目前临床尚缺乏较为认可的治疗方案，该类患者死亡率较高，有研究发现，CRE引起的血流感染死亡率高达50.0%[7]。

由于CRE感染可造成严重的后果，因此临床上了解CRE发生的危险因素，以便提前给予必要的干预，以期减少其发生风险或降低其严重程度至关重要。通过本研究的结果发现，合并慢性阻塞性肺疾病的老年患者本身已存在呼吸系统防御功能的严重下降，当患者存在消化系统疾病导致免疫功能进一步降低时，呼吸道存在的条件致病菌即可引发感染；此外合并慢性阻塞性肺疾病明显增加了老年患者机械通气风险[8]。机械通气与中心静脉置管均为侵入性操作，在操作过程中会破坏机体原有的防御机制，如机械通气可降低呼吸道纤毛清除病原菌的能力，增加CRE的气道定植风险；中心静脉置管会增加CRE的血流感染风险，随着时间延长，导管操作次数增加，感染风险越大[9]。目前喹诺酮类抗菌药物是院内革兰氏阴性菌常用抗生素，研究证实[10]，使用头孢菌素类及喹诺酮类抗菌药物是CRE发生的危险因素。本研究未发现头孢菌素类抗菌药使用可增加CRE发生风险，其可能原因与我院头孢菌素类抗菌药使用少有关。临床上碳氢酶烯类暴露可激活肠杆菌科细菌膜孔蛋白渗透的缺陷及外排泵的过度表达等其他耐药机制[11]，增加患者发生CRE的风险；且联用抗生素种类增加及使用时间长已被证实是多重耐药产生的主要诱因[12]。糖皮质激素是一种强力的免疫抑制剂，不仅可以治疗炎症相关的各种疾病，且可同时抑制机体免疫系统[13]。对于老年患者而言，在早期使用糖皮质激素降低炎症反应的同时，可能会进一步增加感染风险。有研究认为[14]，糖皮质激素使用超过7 d可使耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯菌的发生风险增加4.528倍。因此对于老年患者而言糖皮质激素的使用需谨慎。

表1 两组患者临床特征比较[n(%)]

表2 影响CRE发生的多因素Logistic回归分析

表3 CRE耐药菌种分布（%）

表4 革兰氏阳性菌耐药情况（%）

图1 两组患者28 d生存情况分析

本研究分析发现我院近2年CRE均以肺炎克雷伯菌为主，与国内其他研究报道一致[15]。因此建议临床上可针对肺炎克雷伯菌感染途径更加严格控制、预防。耐药情况分析发现除了替加环素外，CRE均对其他抗菌药物均有较高耐药率。目前临床上虽然多项研究表明替加环素联合碳氢酶烯类抗菌药物是治疗CRE感染的首选方案。此外，本研究进一步分析28 d短期生存情况发现，CRE组死亡率明显高于CSE组。分析认为可能与CRE菌株的毒力更高有关，亦可能由于CRE菌株的高度耐药特性给临床抗感染治疗造成严重困难有关。张嫘[16]分析CRE与CSE引起感染的30 d生存情况亦发现，CRE组30 d生存率仅为35.8%，明显低于CSE组的75.2%。再次提示碳氢酶烯类抗菌药的不合理使用等多种因素造成的CRE需要高度警惕。

综上所述，消化内科老年重症患者医院感染CRE感染主要以肺炎克雷伯菌为主，严格把控抗菌药物使用指征，避免侵入性操作，控制激素使用可降低CRE发生率。

参考文献:

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[6]杨红梅,陶建敏,魏甜,等. 2015-2019年上海某中西医结合医院住院患者碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌耐药性分析[J].检验医学,2021,36(1):87-91.

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[8]刘家旭,汪志勇.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药机制及流行高危因素的研究进展[J].贵州医药,2020,44(4):543-546.

[9]杨海清.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌临床分布特点及耐药性分析[J].山西卫生健康职业学院学报,2020,30(4):31-33.

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[12]许玲英,吴燕青,赵丽丽.浙江省海盐地区耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药性分析[J].中华危重症医学杂志(电子版),2020,13(3):218-220.