非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，目前也被认为是代谢综合征的肝脏疾病组成部分，黄珂、黄清志等[1,2]认为，该病与2型糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病关系十分密切[3]。近年，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，NAFLD发病率逐年升高，已成为全球第一大慢性肝病。全球范围内NAFLD患病率约为25.2%[4],亚洲国家的患病率达29.6%[5],令人担忧的是，10.0%～25.0%的NAFLD患者发展为非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH),10.0%～15.0%的NASH患者发展为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)[6]。NAFLD作为糖尿病、慢性肾脏疾病、心脑血管疾病等多种慢性疾病的危险因素，已经严重威胁到居民健康[7,8]。因此，对NAFLD进行及时治疗显得尤为重要，亦是目前临床研究的热点之一。NAFLD的病因尚未完全明确，目前临床中仍无特效的药物治疗方法，因此，根据发病机制从居民生活方式、饮食习惯等方面寻找干预手段成为预防NAFLD首先考虑的一种措施。

1、对象与方法

1.1 一般情况

收集2021年1月1日—12月31日兰州市某医院参与国家科技部重点项目“中国主要恶性肿瘤的危害因素检测及控制关键技术研究”的初级癌症预防智能健康管理数字平台(SHMDP-PCP)标准化电子模块的调查问卷，确定签署电子知情同意书的1 463例体检人群，根据NAFLD诊断标准、纳入和排除标准，分为NAFLD组243例，非NAFLD组372例。诊断标准：NAFLD的诊断主要依据《非酒精性脂肪性肝防治指南(2018年更新版)》,具体为①无饮酒史或饮酒折含乙醇量<140g/周(女性70g/周);②除外可引起脂肪肝的特殊疾病，如病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等；③肝脏影像表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准，弥漫性脂肪肝的诊断标准为肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减；满足上述三项中的任意两项即可诊断为弥漫性脂肪肝。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄>18岁；完成腹部超声检查、生化检测；完整填写调查问卷、签署知情同意书者。排除标准：每周酒精摄入量(男性>140g, 女性>70g);有慢性肝病或肝硬化病史；癌症病史；乙型病毒性肝炎病毒、丙型病毒性肝炎病毒抗体阳性；药物摄入情况(包括降压药、降糖药、降脂药、糖皮质激素);怀孕或哺乳期女性；有胃肠手术或创伤史；伴有遗传因素。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集方法

面对面填写“中国主要恶性肿瘤的危害因素检测及控制关键技术研究”调查问卷，收集体检人群基线资料(包括年龄、性别、种族、婚姻状况、教育程度),生活习惯(包括饮食口味、吸烟、饮酒等);由经过统一培训的医务人员使用标准化方案使用已过矫正过的电子身高体重仪(欧姆龙HBP-9021)、体质量秤和全自动身高仪(HGM-KSF300)对体质量(kg)和身高(m)(深圳双佳医疗科技公司SK-X8)进行统一测量，

1.2.2 生化指标收集方法

使用幽门螺杆菌测试仪(HUBT-20P)依托空腹14C-尿素呼气试验(14C-urea breath test, 14C-UBT)进行测定，结果判定：14C-呼气检验值≥100DPM/mmol时，幽门螺杆菌(helicobacter pylori, Hp)为阳性；否则，Hp为阴性[9,10]。

用全自动生化分析仪(东芝公司TBA-120FR)检测禁食12h后获得的静脉血新鲜血清，测量白细胞(WBC)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase, GGT)、肌酐(creatinine, Cr)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、葡萄糖(GLU)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。

使用血细胞分析仪进行血常规、白蛋白(albumin, ALB)、球蛋白(globulin, GLOB)、总蛋白(total protein, TP)测量。

使用彩色多普勒超声诊断系统(深圳开立生物医疗科技股份有限公司S60Pro)进行腹部超声检测。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019软件对数据进行整理，用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布者，以均数±标准差

描述，组间比较采用t检验，不服从正态分布者用中位数和上下四分位[M(QR)]数描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料用相对数描述，组间比较采用检验或Fisher精确检验，将差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归进行分析，筛选NAFLD的独立影响因素，利用ROC曲线分析影响因素对NAFLD的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 一般情况

2.1.1 NAFLD组和非NAFLD组患者一般资料比较

1 463例体检人群中，NAFLD患者243例，非NAFLD患者372例。NAFLD组中男性193例(79.42%),女性50例(20.58%),非NAFLD组中男性167例(44.89%,),女性205例(55.11%),NAFLD组的男性比例高于非NAFLD组，差异有统计学意义(χ2=38.061,P<0.001)。NAFLD组的平均年龄为43岁，非NAFLD组的平均年龄为44岁，差异无统计学意义(Z=-0.619,P=0.536)。NAFLD组BMI正常的占36.63%,超重的占51.44%,肥胖的占11.93%;非NAFLD组BMI正常的占78.49%,超重的占15.86%,肥胖的占5.65%,差异有统计学意义(χ2=110.645,P<0.001)。NAFLD组吸烟者占40.33%,非NAFLD组吸烟者占20.43%,差异有统计学意义(χ2=28.688,P<0.001)。NAFLD组汉族占95.88%,非NAFLD组汉族占97.04%,差异有统计学意义(χ2=11.32,P=0.014)。见表1。

表1 NAFLD组和非NAFLD组患者一般资料比较[n(%)]

2.1.2 NAFLD组和非NAFLD组患者生化资料比较

单因素分析结果显示，NAFLD组的WBC、GGT、Cr、UA、TG、TC、GLU、ALT高于非NAFLD组，差异有统计学意义[WBC(Z=-6.672,P<0.001)、GGT(Z=-10.737,P<0.001)、Cr(Z=-4.030,P<0.001)、UA(Z=-9.700,P<0.001)、TG(Z=-11.829,P<0.001)、TC(Z=-2.299,P=0.022)、GLU(Z=-7.298,P<0.001)、ALT(Z=-9.850,P<0.001)];NAFLD组HDL低于非感染组，差异有统计学意义(Z=-9.186,P<0.001);Hp感染(Z=1.642,P=0.200)、TP(Z=-0.999,P=0.318)、LDL(Z=-1.733,P=0.083)、TBil(Z=-0.318,P=0.750)、BUN(Z=-0.575,P=0.565)、HCY(Z=-1.456,P=0.145)在两组间的差异无统计学意义。见表2。

2.2 多因素logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归模型，在分析前进行多重共线性诊断，将存在共线性诊断[方差膨胀系数(variance inflation factor, VIF)>10或共线性统计容差<0.1]的变量做剔除调整，以提升模型预测的准确性。以是否患NAFLD为因变量，将单因素中符合多因素logistic回归分析的观察指标作为自变量，其中生化指标为连续性变量，性别以女性为参照，BMI以正常者为参照，吸烟以没有吸烟为参照，民族以汉族为参照。多因素logistic回归结果显示，NAFLD患病的独立危险因素有超重(OR=4.829,95%CI:3.033～7.687)、肥胖(OR=4.439,95%CI:2.143～9.195)、UA(OR=1.008,95%CI:1.005～1.011)、TC(OR=1.673,95%CI:1.258～2.225)、GLU(OR=1.210,95%CI:1.055～1.389)、ALT(OR=1.012,95%CI:1.001～1.024),NAFLD患病的独立保护因素为HDL(OR=0.032,95%CI:0.009～0.114),HDL越高，NAFLD的患病率越小。NAFLD的患病是多种因素共同作用的结果，且对NAFLD患病率的影响依次为超重(4.829)、肥胖(4.439)、TC(1.673)、GLU(1.210)、ALT(1.012)、UA(1.008)、HDL(0.032)。见图1。

2.3 ROC曲线分析

根据ROC曲线分析显示，单独检测时，ALT和UA对NAFLD患病的诊断价值最高，ALT的AUC为0.735,临界值是22.500U/L,敏感度和特异度分别为74.12%和25.87%;HDL对NAFLD患病的诊断价值最低，AUC为0.281,临界值为4.440mmol/L,敏感度为0%、特异度为100.00%;联合检测时，诊断NAFLD的AUC为0.850,灵敏度为79.42%,特异度为79.64%,明显比单独检测高。见表3、图2。

表2 NAFLD和非NAFLD组患者生化资料比较

表3 各种指标单项及联合检测在NAFLD诊断中的效能比较

图2 各种指标单项及联合检测诊断NAFLD的ROC曲线

3、讨论

NAFLD是一种临床病理生理综合征，包括单纯性脂肪变性、NASH,以及相关的肝硬化和HCC,是21世纪最重要的公共卫生问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[11],NAFLD的发病机制复杂，胰岛素抵抗、线粒体功能障碍、内质网应激、脂肪酸、肠道内菌群与饮食结构等均可影响NAFLD的发病机制[12,13],目前还没有治疗NASH的理想药物[14]。本次研究选择不同人口学特征(性别、年龄、民族等)、生活习惯(吸烟、饮酒、饮食偏好等)、生化指标(GGT、ALT、HDL、LDL、TC、TG、GLU等),可能对NAFLD患病有影响的多个因素进行分析，尝试从生活方式和饮食习惯提出预防脂肪肝的措施。

基本特征分析中，男性NAFLD患病率(79.4%)显著高于女性(20.6%),可能与男性在外就餐较多、膳食不均衡、缺少体育锻炼、生活不规律、男性群体中心型肥胖人数较多有关，还可能与本研究中绝大部分女性尚未绝经，受雌激素保护有关[15]。NAFLD患病率在汉族与少数民族间也有所不同，可能与宗教信仰和民族风俗有关。不同生活习惯中，吸烟人群NAFLD患病率高于不吸烟者，虽然吸烟对NAFLD发病的机制尚不十分清楚，但吸烟是NAFLD发病的重要危险因素[16,17],有学者认为吸烟能诱导氧化应激，加重肝细胞内脂肪沉积。肥胖是NAFLD的一个常见且较为确定的危险因素，其腹形肥胖(中心型肥胖)更为明显。本研究由于调查的局限性，没有评估腹型肥胖，但本研究中超重和肥胖的相对危险度为分别为4.829和4.439,进一步验证了超重和肥胖是NAFLD的危险因素。有学者指出，BMI与NAFLD发展为肝硬化存在关联性，是重要危险因素之一，脂质代谢异常在NAFLD患者中很常见，尤其是存在高TG血症、TG水平超过1.7mmol/L、HDL水平明显减少时，非酒精性脂肪性肝炎发生的风险会显著提升3.4倍。在相应的临床实验中，高脂血症患者NAFLD的发病率在20.0%～92.0%,其中合并高TG血症的占64.0%,合并低HDL血症的占30.0%～42.0%[18]。肥胖者可以尝试通过适当运动[19,20],控制碳水化合物的摄入[21],低糖低盐优质蛋白饮食方式；高甘油三酯血症者可尝试低脂饮食，多食新鲜蔬菜[22];高胆固醇血症者尝试进食功能性食品及药用植物；HDL低者可尝试进食坚果、鸡蛋、茶叶、深海鱼以达到治疗和改善NAFLD的作用。

生化指标中，非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素包括UA、TC、GLU、ALT,其中HDL升高为非酒精性脂肪性肝病的保护因素。

近年，随着对血UA与NAFLD的相关研究越来越多，发现UA水平与NAFLD的发展显著相关，血UA已被证实与高血压、胰岛素抵抗、腹部肥胖和血脂异常密切关联，并且UA可能通过增加空腹胰岛素、血压、甘油三酯和降低HDL水平直接增加NAFLD的风险，升高的UA可能在NAFLD的发病机制中发挥着重要作用。有研究显示，UA诱导脂肪组织中促炎性内分泌失衡并作为促氧化剂，导致氧化应激[23],UA引起的氧化应激又可诱导三羧酸循环紊乱，导致脂肪合成增加和脂肪酸氧化受损[24,25],此外，尿酸还可诱导肝细胞内固醇调节元件结合蛋白1c的表达，进而促进脂质合成酶的表达和肝细胞脂肪堆积，尿酸通过激活肝细胞内的核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3炎症信号通路进一步诱发慢性炎症，促进NAFLD的发展[26,27]。高尿酸血症者可以通过低嘌呤饮食，减少牛、羊、猪、鱼等高嘌呤食物的摄入来降低尿酸，预防NAFLD的发生。

ALT、AST、ALP、GGT是最广泛使用的肝脏炎症或肝细胞损伤的指标。AST和ALT水平的升高表示肝细胞损伤，ALP升高则表示胆汁淤积性损伤。血清γ-谷氨酰转移酶(GGT)是NAFLD引起的氧化应激和肝细胞损伤的替代标志物[28]。本研究显示，在NAFLD的诊断中，虽然ALT是NAFLD的独立危险因素，且有学者认为ALT与胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)关系密切，ALT在正常范围内的升高，代谢类疾病的发生风险可随之升高，但在ROC曲线中，以联合检测的诊断价值最高，因此，在评价一种疾病时，要尽可能的采取相关指标，达到指标间的相互验证。

本研究存在一定的局限性，研究对象来源于兰州市某医院的体检人群，样本量不足；本研究是横断面研究，难以确定NAFLD患病与各类生化指标(TG、TC、HDL等)间是否存在因果关联，需在进一步的队列研究中分析。

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基金资助:中国主要恶性肿瘤的危害因素检测及控制关键技术研究(31330201); 甘肃省科技计划项目(21JR11RA139);

文章来源:李三三,吴建军,周钰博,等.兰州市体检人群非酒精性脂肪性肝病危险因素分析及诊断评估[J].医学动物防制,2024,40(08):729-734.