首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 消化内科论文 > 奥沙利铂所致肝窦损伤的CT征象价值分析

奥沙利铂所致肝窦损伤的CT征象价值分析

2024-07-08 90 上传者：管理员

摘要：目的归纳奥沙利铂所致早期肝窦损伤(HSI)的CT影像征象，并分析其诊断价值。方法回顾接受含奥沙利铂化疗方案患者的病历资料，搜集CT增强扫描门静脉期肝实质出现不均匀密度患者的影像和肝功能生化资料。分析HSI所致对比剂灌注减低引起的肝脏低密度影范围和分布特点，周围相对正常肝实质的强化特征，其他伴随的影像学征象，以及肝功能生化指标变化的幅度。结果共搜集到62例符合要求患者的病历资料。化疗后HSI,增强扫描碘对比剂灌注减低所致的肝脏低密度影在各层面大小、范围不一，可呈微结节状、“水坑状”或大面积片状，按低密度影分布分为多灶性1例、外周性9例、弥漫性52例。62例均可见病灶间相对正常肝实质斑片“花斑样”强化，第二肝门区可见“三叶草样”强化17例。伴随的其他CT征象有肝肿大50例、主肝静脉狭窄15例、下腔静脉肝段变扁13例、脾肿大59例、腹腔积液3例、肝门周水肿25例、胆囊壁增厚16例和食管静脉曲张4例。62例患者出现奥沙利铂相关HSI影像表现时，肝功能各生化指标大多数仍位于参考值上限以内或轻度增高，仅1例达到药物性肝损伤(DILI)的实验室阈值标准。结论奥沙利铂所致HSI不适用DILI实验室阈值标准来评估。增强CT门静脉期肝实质内不均匀低密度影是奥沙利铂所致HSI的直接征象，肝实质“花斑样”、“三叶草样”强化及其他伴随征象是HSI的间接征象。

关键词：
HSOS
X线计算机
体层摄影术
化学和药物性肝损伤
奥沙利铂
加入收藏

奥沙利铂为第3代铂类抗癌药物，常用于转移性结直肠癌、胃癌及淋巴瘤等恶性肿瘤的一线化疗，可显著提高肿瘤患者的无病生存期和总生存率，但奥沙利铂会诱导肝窦内皮损伤引起肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS)[1,2,3]。早期诊断和早期治疗对减轻奥沙利铂相关肝窦损伤(hepatic sinusoidal injury, HSI),减少手术并发症，降低多器官衰竭和死亡风险具有重要意义[4]。本研究旨在分析奥沙利铂所致早期HSI的CT征象及其诊断价值，以提高对该病影像征象的认识和早期诊断水平。

1、资料与方法

1.1 一般资料

搜集南昌大学第二附属医院2019年11月至2021年7月连续接受含奥沙利铂方案化疗6周期以上胃肠道癌患者470例。按纳入和排除标准筛选后，共纳入62例，其中胃癌26例、十二指肠癌1例、结直肠癌35例，男32例，女30例，年龄26～79岁，平均(54.85±9.96)岁。采用CAPOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)34例，FOLFOX方案(奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸)9例，SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)18例，TP方案(奥沙利铂+紫杉醇)1例。本回顾性研究经医院医学研究伦理委员会批准，豁免患者的知情同意。

纳入标准：(1)患者有化疗前1次和化疗期间至少2次上腹部CT增强扫描图像；(2)患者在每化疗周期末有血常规、肝功能血生化检查资料；(3)与化疗前比较，化疗后增强CT门静脉期肝实质出现对比剂灌注减低低密度影。排除标准：(1)肝内出现较大转移瘤(肝转移瘤>10个或转移瘤最大径>5 cm)或合并其他恶性肿瘤；(2)患者上腹部CT图像质量不佳。

1.2 上腹部CT扫描及图像后处理

上腹部CT检查使用Siemens Somatom Definition Flash CT机，扫描参数：视野(FOV)32～40 cm, 矩阵512×512,管电压120 kV,参考管电流210 mAs, 开启实时动态曝光剂量调节技术CARE Dose 4D,探测器128×0.6 mm, 层厚5 mm, 螺距0.6∶1,球管旋转时间0.5 s/周，图像行软组织核轴位重组，卷积核为I30f, 重组层厚为5 mm、1.25 mm。增强扫描使用Ulrich Tennessee-XD2003对比剂高压注射器经肘静脉注射80 ml碘佛醇(350 mgI/ml),流率3.5 ml/s。分别于注药后30 s、65 s及130 s进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。将重组层厚为1.25 mm的图像传至Syngo MMWP VE40C工作站，进行多平面重组(multiplanar reconstruction, MPR)和血管最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)后处理。

1.3 奥沙利铂相关肝窦损伤的CT征象观察

参照文献[5,6,7,8],与化疗前增强CT门静脉期图像比较，观察使用含奥沙利铂化疗方案患者HSI后肝实质强化的均质性变化、肝内静脉主干及下腔静脉肝段管径的变化，以及HSI后继发的非肝硬化性门静脉高压的CT影像表现。

1.4 肝功能生化指标的分析

搜集化疗期间患者出现CT HSI征象时肝功能生化指标天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)和γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase, γ-GT)的实测值，以各生化指标的参考值上限(upper limit of normal, ULN)值为参考[9],以ULN的0.5倍值为间隔，分析肝功能各生化指标升高的幅度情况。

2、结果

2.1 奥沙利铂相关HSI的CT征象

化疗后CT增强扫描门静脉期， 62例(100%)患者肝内均可见不均匀低密度影，各层面低密度影大小、范围不一，呈微结节状、“水坑状”或大面积片状(图1～3);按低密度影在肝内分布不同分为多灶性1例(1.61%)(图1)、外周性9例(14.52%)(图2)和弥漫性52例(83.87%)(图3)。62例(100%)均可见相对正常肝实质不均匀斑片状“花斑样”强化(图1～3)、其中17例(27.42%)可见第二肝门区“三叶草样”强化(图4)。出现肝肿大50例(80.65%)(图5)、主肝静脉(main hepatic vein, MHV)狭窄15例(24.19%)(图3、5)、下腔静脉肝段变扁13例(20.97%)(图3、5)。观察到脾肿大59例(95.16%)(图5)、腹腔积液3例(4.84%)(图6)、肝门周水肿25例(40.32%)(图6)、胆囊壁增厚16例(27.59%,占比除外4例胆囊已切除患者)(图5)和食管静脉曲张4例(6.45%)(图5)。

2.2 奥沙利铂相关HSI患者的肝功能生化指标变化分析

表1 62例患者肝功能各生化指标在不同参考值区间的比较

图1 女，57岁，胃癌术后行SOX方案化疗第5周期。增强扫描门静脉期肝实质内见多灶性分布的“小水坑状”不均匀低密度影，周围肝实质呈不均匀“花斑样”强化

图2女，39岁，胃癌术后行SOX方案化疗第4周期。增强扫描门静脉期外周肝实质内见斑片“水坑状”不均匀低密度影，其间肝实质呈不均匀“花斑样”强化

图3 女，56岁，结肠癌术后行FOLFOX方案化疗第9周期。增强扫描门静脉期肝实质内见弥漫性片状不均匀低密度影，其间肝实质呈“花斑样”不均匀强化，肝静脉及下腔静脉肝段狭窄

图4男，63岁，结肠癌术后行CAPOX方案化疗第3周期。增强扫描门静脉期第二肝门区肝静脉周围肝实质不均匀强化，与周围肝实质内片状不均匀低密度影，构成“三叶草样”强化征象

图5A～D女，47岁，结肠癌术后行CAPOX方案化疗第7 周期。

图6男，62岁，胃癌行含奥沙利铂方案化疗第5周期。增强扫描门静脉期肝实质内见片状不均匀低密度影，肝门区门静脉主干周围间隙增宽，见低密度水肿液积聚，肝周见腹腔积液

62例患者出现奥沙利铂相关HSI影像表现时，肝功能各生化指标大多数仍位于ULN以内或仅轻度增高，各生化指标在不同参考值区间的例数和占比见表1。根据目前国内外指南推荐的药物性肝损伤(druginduced liver injury, DILI)实验室阈值标准[9],只有一例56岁女性患者的肝功能指标满足DILI的诊断标准。该患者的ALP≥2×ULN,伴随γ-GT升高，并排除骨骼疾病引起的ALP升高。余61例患者不满足现行指南推荐的DILI实验室阈值诊断标准。

3、讨论

3.1 奥沙利铂所致肝脏损伤的临床类型

DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝脏损伤[10]。许艺凡等[9]综述，目前国内外指南仍采用ALT、AST、TBil和ALP的ULN来设定DILI的实验室阈值标准，采用R值[(ALT实测值/ALT ULN)/(ALP实测值/ALP ULN)]将DILI分为肝细胞型(R值≥5)、胆汁瘀积型(R值≤2)及混合型(R值为2～5)等不同临床类型。

然而，笔者先期研究发现[7]奥沙利铂方案化疗患者早期ALT、AST虽呈增高趋势，但至化疗第7周期末多数患者的ALT、AST值仍位于ULN以内或仅轻度增高，这可能是因为奥沙利铂所致早期肝损伤受损细胞主要为肝窦内皮细胞。Truant等[11]采用99mTc-Mebrofenin肝胆闪烁显像研究也发现，化疗相关HSOS患者肝胆功能受损不显著。本组62例患者中，肝功能各生化指标大多数仍位于ULN以内或轻度升高，只有1例满足现行指南DILI的实验室阈值标准[9]。故而，有学者[12]建议按照肝脏受损靶细胞类型，将DILI分为肝细胞损伤型、胆管上皮细胞损伤型、肝血管和窦内皮细胞损伤型。奥沙利铂所致DILI属于肝血管和窦内皮细胞损伤型，不适用现行指南DILI实验室阈值诊断标准和R值分型评价，需通过影像学或肝脏组织学检查来确定[9]。

3.2 奥沙利铂所致HSI的CT征象

多层CT成像快速、高效，是肿瘤患者化疗监测常用的影像学方法[5]。因此，熟悉奥沙利铂所致HSI的CT表现，有助于药物性HSOS的早期诊断和治疗。增强CT门静脉期肝实质密度不均包含有低密度影和不均匀斑片强化两个较特异的CT征象[6]。病理生理学上，药物性HSI引起血流灌注障碍，导致门静脉期含碘对比剂的血流灌注减少，增强扫描病变区呈相对低密度影[7,8]。这种低密度影，按范围不同可表现为微结节状、“水坑状”或大面积片状，按分布不同可表现为局灶孤立性、外周性和弥漫性[8]。相应的，夹杂在低密度HSI区域之间相对正常肝组织的不均匀强化，通常呈斑片状称为“花斑样”强化[8]。在轴位第二肝门层面，当这种斑片强化主要分布在肝主静脉周围时，称为“三叶草样”强化[8],本组病例中均可见增强CT门静脉期肝实质密度减低影及“花斑样”不均匀强化影，出现“三叶草样”强化17例。

此外，随着药物性HSI的程度、范围和病程不同，CT检查还可出现肝肿大、MHV狭窄、下腔静脉肝段变扁、脾肿大、腹腔积液、肝门周水肿、胆囊壁增厚和食管静脉曲张等影像征象[6,7,8]。在药物性HSI急性期，肝窦淤血水肿，当病变范围较大时肝脏体积会明显增大。此时，肿大的肝实质会挤压肝内血管变窄，出现MHV狭窄和下腔静脉肝段变扁的影像征象[3]。由于奥沙利铂所致肝损伤属于肝血管和窦内皮细胞损伤型，会引起非肝硬化性门静脉高压，继发脾淤血性肿大，肝门周水肿、胆囊壁水肿、腹腔积液，部分患者还会出现食管静脉曲张等门体静脉分流的影像征象[3,8,13]。本组62例中，出现肝肿大50例、MHV狭窄15例、下腔静脉肝段变扁13例、脾肿大59例、腹腔积液3例、肝门周水肿25例、胆囊壁增厚16例和食管静脉曲张4例。

3.3 奥沙利铂所致HSI的CT征象诊断价值辨析

奥沙利铂相关HSI的各种CT征象反映的病理生理和病理解剖变化不同，出现的频率和时序也有差别，在该病诊断中的价值自然也不相同。在疾病的影像征象辨析中，通常将反映原发病变大体解剖和病理改变的影像征象称为直接征象，将反映原发病理改变引起的继发性病理改变的影像征象称为间接征象[14]。直接征象常反映病变的本质特征，发现了直接征象，就找到了诊断疾病最有力的证据。间接征象反映病变的存在，它虽不能对病变的性质做出明确判断，但可为影像诊断提供线索和参考信息。增强扫描门静脉血流灌注减低或缺损为反映HSI阻塞的直接CT征象，在本组所有病例中均出现该征象；其他继发于肝窦阻塞的病理生理及病理改变的CT表现，均为HSI的间接CT征象。奥沙利铂相关HSI的间接征象可随着病程和疾病的严重程度伴随直接征象出现。“花斑样”强化几乎总是伴随门静脉血低灌注出现；脾肿大随着病程延长常会逐渐加重[7],一般停药后会缓解；食管静脉曲张常常出现较晚，甚至在化疗后数年才发生[13]。

需要指出的是，奥沙利铂相关HSI所表现的直、间接CT征象并不是该病的特异征象，诊断时需排外其他疾病所致的HSOS。如误服含吡咯里西啶生物碱的中草药土三七等，造血干细胞移植前应用环磷酰胺、白消安等化疗药物预处理，肝移植术后使用免疫抑制剂他克莫司、西罗莫司等，均可引起肝窦内皮损伤和肝窦阻塞的发生[15,16]。此外，淀粉样变性蛋白在肝脏汇管区、肝窦及小静脉壁沉积时，也可挤压肝窦和小静脉变窄发生HSOS[17]。对于合并脂肪肝的病例，需要结合CT平扫分析，部分病例鉴别困难时可行肝胆特异性对比剂MRI评估。本研究因属回顾性研究，不足之处在于本组病例仅是依据病因学和影像学检查作为诊断依据，未经病理学证实。

综上所述，增强CT肝实质内出现对比剂不均匀灌注减低的低密度影是奥沙利铂所致HSI的直接征象，继发于HSI的间接征象主要有肝实质不均匀斑片“花斑样”强化、第二肝门区“三叶草样”强化、肝肿大、MHV狭窄、下腔静脉肝段变扁、脾肿大、腹腔积液、肝门周水肿、胆囊壁水肿和食管静脉曲张。熟悉奥沙利铂相关HSI的CT征象，可以提高早期药物性HSI的诊断水平，为临床采用含奥沙利铂化疗方案患者的管理提供及时的HSI影像学信息。

参考文献:

[1]王玥,朱晨,张程亮.奥沙利铂相关肝窦阻塞综合征研究进展[J].药物不良反应杂志,2020,22:522-526.

[6]贾翠宇,赵大伟,冯骥良,等.肝窦阻塞综合征的临床和影像学表现[J].临床放射学杂志,2022,41:284-288.

[7]付雪林,周建忠,黄国中,等.类CT灌注成像监测奥沙利铂所致肝窦损伤[J].中国医学影像技术,2022,38:93-97.

[9]许艺凡,邢卉春.药物性肝损伤诊断与治疗研究进展[J].药物不良反应杂志,2022,24:258-263.

[10]王昱,赵新颜.关注药物性肝损伤研究的热点问题[J].药物不良反应杂志,2023,25:65-68.

[14]刘俊芳,何稻荪.影像诊断中直接征象和间接征象的辩证思考[J].临床放射学杂志,1994,13:126-127.

[15]蒋家云,傅玉,吴峰,等.肝移植术后肝窦阻塞综合征初步诊疗经验[J].中华器官移植杂志,2022,43:675-682.

[16]柯子良,刘玉兰.肝窦阻塞综合征研究进展[J].中华肝脏病杂志,2022,30:1298-1303.

基金资助:江西省卫生健康委员会科技计划项目(编号:202130388); 江西省应用研究培育计划项目(编号:20212BAG70035);

文章来源:李五根,郭婷婷,付雪林,等.奥沙利铂所致肝窦损伤的CT征象价值分析[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1125-1129.