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导管射频消融治疗老年心房颤动患者术中抗凝方案研究

2025-01-16 52 上传者：管理员

摘要：目的总结本中心导管射频消融治疗老年心房颤动患者术中抗凝方案研究的结果。方法回顾性入选2021年1月至2023年12月于解放军总医院第一、第六医学中心单术者组接受导管射频消融治疗的老年心房颤动患者197例，完善相关检查。采取围术期不间断抗凝方式，根据应用不同直接口服抗凝剂分为达比加群组（125例）和利伐沙班组（72例）,术中根据初始活化凝血时间（activated clotting time, ACT）值应用自制公式给予相应剂量普通肝素，记录ACT达标时间和达标率，观察围术期出凝血相关不良反应。结果 2组患者年龄、性别、体质量指数、既往病史、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分及左心房前后径等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。达比加群组ACT基础值明显低于利伐沙班组[（149.73±23.52）s vs（157.91±24.58）s,P=0.032],达比加群组首剂肝素量明显高于利伐沙班组[（0.71±0.12）mg/kg vs（0.65±0.13）mg/kg,P=0.031],达比加群组15 min ACT达标率明显低于利伐沙班组（60%vs 74%,P<0.05）,继续按公式补充肝素后达比加群组与利伐沙班组45 min ACT达标率比较无显著差异（86%vs 88%,P>0.05）。达比加群组术中肝素总量明显高于利伐沙班组[（0.99±0.30）mg/kg vs（0.85±0.31）mg/kg,P=0.009]。利伐沙班组1例心包积液，达比加群组1例术后次日股静脉穿刺部位血肿，外科手术治疗，无其他严重并发症。结论老年心房颤动患者导管射频消融治疗围术期不间断抗凝，术中根据初始ACT值代入公式个体化应用普通肝素抗凝，可快速使ACT达标，提高抗凝效率。

关键词：
ACT
DOAC
导管消融术
心房颤动
抗凝药
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心房颤动随年龄增长发病率不断增加，是老年患者中最常见的心律失常。老年患者合并疾病多，病情较复杂，为导管射频消融带来挑战，尤其是围术期抗凝治疗受多种因素影响，抗凝适度方可减少出血及血栓风险[1-2]。所以对于老年患者术中抗凝策略选择更需精细。以往的研究报道多通过体质量、应用直接口服抗凝剂(direct oral anticoagulants, DOAC)种类指导肝素剂量，比较粗略[3-5]。本研究通过监测不间断应用DOAC初始活化凝血时间(activated clotting time, ACT)值特征推算出的简易给药公式，给药后监测抗凝效果及出血风险，探索精准给药抗凝方案。

1、资料与方法

1.1 研究对象

回顾性入选2021年1月至2023年12月于解放军总医院第一、第六医学中心单术者接受导管射频消融治疗的老年心房颤动患者197例，其中男性125例，女性72例，年龄60～81(67.0±4.7)岁，冠心病68例，高血压108例，心功能不全4例，糖尿病48例，脑血管病史21例，周围血管病27例，饮酒史66例，阵发性心房颤动135例。入院前已应用抗凝药物无不良反应时维持原药物不变，入院后新增抗凝药物时随机分配应用达比加群或利伐沙班。

根据围术期应用DOAC不同分为达比加群组125例和利伐沙班组72例。达比加群组均服用达比加群酯胶囊110 mg, 2 次/d, 利伐沙班组根据年龄及肾功能情况服用利伐沙班15～20 mg, 1 次/d。纳入标准：(1)非瓣膜性心房颤动；(2)年龄≥60岁；(3)患者同意治疗及随访。排除标准：(1)心房颤动导管射频消融术禁忌；(2)抗凝治疗禁忌。本研究通过解放军总医院伦理委员会审批(伦审第S2022-751-01号),所有患者签署知情同意书。

1.2 病例数据采集

术前患者均详细采集病史，患者行常规体表12导联心电图、24 h动态心电图、经胸及经食管超声心动图、冠状动脉CT以及常规实验室检查。

1.3 导管射频消融及术中抗凝方案

除胺碘酮之外的抗心律失常药物至少停用5个半衰期，患者均在术前签署手术同意书。手术当日不间断服用抗凝药。常规经股静脉放置十极电极导管于冠状静脉窦，同时测基础ACT。穿刺房间隔成功后即刻根据公式计算量(单位mg)给予肝素，公式为[(目标ACT值-基础ACT值)/150]×体质量，15 min后复测ACT。如已达标每30 min复测ACT,如未达标，根据公式计算值(单位mg)追加肝素，公式为[(目标ACT值-复测ACT值)/(复测ACT值-初始ACT值)]×初始肝素剂量。每30 min复测ACT,根据结果重复上述抗凝方案。在Carto3系统(美国强生公司FG-4700-00)指导下采用Smartouch压力消融导管行环肺静脉前庭隔离术，必要时附加线性消融。手术结束前应用左前斜45°透视或经胸心脏超声明确有无心包积液。

1.4 术后处理及随访

术后3、6、12个月定期复查心脏超声及动态心电图，观察有无出血及血栓事件。术后口服DOAC至少3个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用

表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 达比加群组与利伐沙班组基线资料比较

2组患者年龄、性别、体质量指数、既往病史、左心房前后径、CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1达比加群组与利伐沙班组心房颤动患者基线资料比较

表示；NT-proBNP=N末端B型钠尿肽前体

2.2 2组术中ACT达标情况比较

达比加群组ACT基础值、15 min ACT达标率明显低于利伐沙班组，差异有统计学意义(P<0.05);达比加群组首剂肝素量、总肝素量明显高于利伐沙班组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表2)。2组45 min ACT达标率、75 min ACT达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05,图1)。

表2达比加群组与利伐沙班组心房颤动患者术中及围术期情况比较

图12组不同时间ACT达标率比较

2.3 术中情况和围术期出血及血栓并发症比较

所有患者均完成导管射频消融术，2组左心房操作时间、出血并发症等比较无显著差异(P>0.05,表2)。利伐沙班组1例心包填塞为一站式手术左心耳封堵伞多次回收所致，经心包穿刺引流后康复，无其他严重并发症。术后达比加群组出现股静脉穿刺处血肿和血栓各1例，外科治疗和抗凝治疗后康复。利伐沙班组1例穿刺部位动静脉瘘，压迫治疗后康复。无肺栓塞、脑血管意外等其他严重并发症。

2.4 随访情况

随访1～2年，所有患者均遵医嘱服用抗凝药物至少3个月，无左心房食管漏等严重并发症，单次导管射频消融术1年随访时成功率为84.8%(167例),30例复发患者中20例药物治疗较前有效，3例接受再次导管射频消融治疗，无复发。

3、讨论

老年心房颤动患者合并多种疾病，如冠心病、动脉硬化、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病等。老龄化及慢病增加老年人群心房颤动和脑卒中风险，导致临床上复杂的表型及血栓等相关并发症[1,6]。血栓相关危险因素也会增加出血风险，比如高血压控制不佳、脑血管病史及年龄等因素。基于此，需要对老年心房颤动患者进行综合评估并对合并疾病进行积极管理，可根据近期发表的老年心房颤动诊治中国专家共识使用心房颤动整合管理路径降低老年心房颤动患者的全因死亡及其他临床事件[1]。老年心房颤动患者导管射频消融需充分进行获益/风险评估，并关注导管射频消融后心房颤动复发管理。老年患者，特别是高危患者，在充分评估适应证及出血风险后，患者会受益于恰当剂量的口服抗凝药物治疗。除机械瓣置入或重度二尖瓣狭窄患者，优先选择DOAC治疗。对于老年患者血栓和出血风险均增高，抗凝治疗中应加强随访，包括危险因素监测、抗凝药物的强度和安全性、肝肾功能等，以改善口服抗凝药物依从性。老年心房颤动患者多患有高血压、左心房增大、左心耳血流速度减慢等病史，左心房纤维化程度也较年轻患者明显，术中除肺静脉隔离，有时需要纤维化相关房速消融，增加手术时间和消融范围[2]。导管射频消融本身增加血栓风险，抗凝强度不够会增加血栓事件，所以术中应用普通肝素强化抗凝，比平时口服药物强度增加[3]。近期欧美及中国导管消融指南均推荐ACT≥300 s[7-8]。有研究报道，不间断应用DOAC术中ACT过高可能导致肝素使用过量[5];本中心之前报道ACT控制在250～350 s是安全有效的[9]。本研究也证实老年患者ACT≥250 s未增加血栓事件，同时出血风险减少。所以术中抗凝应尽快达标，且ACT值不宜过高。

心房颤动射频消融围术期不间断口服抗凝治疗从2017年欧洲专家共识推荐后已广泛应用，但对于口服NOVA患者术中给予普通肝素的初始剂量目前无统一标准，有研究报道结合使用华法林患者经验需要100～150 U/kg体质量，之后根据复测ACT值调整剂量[10]。也有研究提出不间断使用DOAC时术中ACT值的控制还值得探讨[11]。本研究结果显示，达比加群组ACT基础值明显低于利伐沙班组，可能和达比加群用量不足相关，另外也可能达比加群作用位点为Ⅱ因子，相较利伐沙班作用于Ⅹ因子处于凝血途径下游，作用相对偏弱相关[9]。对于老年患者，血栓和出血风险均增高，需要更精准的给药方案。指南推荐的术中ACT>300 s的目标值对于出血风险高的老年患者可能会增加出血风险。本研究设定目标ACT值为250～350 s, 未增加血栓风险，减少出血风险，更适合于老年人群，尤其是出血高风险人群。本研究所应用公式是根据既往研究发表资料ACT增长和应用肝素量的线性关系推导出的，以基础ACT值作为参考[9];结合目标ACT值精确给予初始剂量普通肝素，之后根据复测ACT值再次代入公式补充肝素，可快速使ACT达标，45 min达标率近90%,75 min达标率可达95%以上，无过度抗凝情况发生，术中未发生出血及血栓严重并发症，安全有效。本研究公式具有自我矫正功能，既往有研究报道不同类型口服抗凝药对ACT达标影响有差别[9];本研究显示，达比加群组15 min ACT达标率明显低于利伐沙班组，与既往研究一致[9]。根据公式计算量化追加肝素后45 min时达标率无统计学差异，提示本研究采用的公式法给予肝素具有自我矫正功能，可使ACT迅速达标。

本研究为多中心单一术者病例研究，样本量偏小，需要观察更多中心、更多病例，减少选择偏倚。

参考文献:

[1]中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会.老年心房颤动诊治中国专家共识(2024)[J].中华心律失常学杂志,2024,28(2):103-124.

[2]李世兴,时向民,李健,等.导管射频消融治疗老年心房颤动单中心经验[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(7):676-679.

[6]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):572-618.

基金资助:全军保健专项课题(18BJZ40);

文章来源:李世兴,李健,张闯,等.导管射频消融治疗老年心房颤动患者术中抗凝方案研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2025,27(01):9-12.