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老年心血管病合并共病诊疗的挑战与应对策略

2025-03-17 112 上传者：管理员

摘要：随着中国老龄化进程的加速，老年人口数量迅速增加。在老年人群中，多种疾病共存的现象极为普遍，最近一项纳入世界范围内193个研究的荟萃分析显示，74岁以上老年人群共病发生率可达67%[1]。心血管疾病作为老年人的常见疾病和首位致死疾病，常与其他慢性疾病同时存在，即老年心血管病合并共病。老年心血管病合并共病会导致患者病情更为复杂，医疗需求增加，住院次数增多，死亡风险上升。因此，深入了解老年心血管病合并共病具有重要的临床意义。

关键词：
共病现象
多种疾病共存
心脏病危险因素
心血管疾病
老年人口
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随着中国老龄化进程的加速,老年人口数量迅速增加｡在老年人群中,多种疾病共存的现象极为普遍,最近一项纳入世界范围内193个研究的荟萃分析显示,74岁以上老年人群共病发生率可达67%[1]｡心血管疾病作为老年人的常见疾病和首位致死疾病,常与其他慢性疾病同时存在,即老年心血管病合并共病｡老年心血管病合并共病会导致患者病情更为复杂,医疗需求增加,住院次数增多,死亡风险上升｡因此,深入了解老年心血管病合并共病具有重要的临床意义｡现有的治疗指南主要集中在单一疾病上,难以满足这一特殊人群的需求｡因此需要全面总结当前老年心血管病合并共病患者的诊治现状,探讨其复杂性和挑战,并提出改进建议,以期为临床实践提供参考和支持｡

1、老年心血管病合并共病的定义和特点

世界卫生组织将共病定义为患有两种或两种以上的疾病共存于一个个体,包括躯体疾病､精神心理问题､老年综合征等｡共病在老年人中非常普遍,并且随着年龄的增长而增加｡中国一项纳入了67项研究的荟萃分析显示,近四分之一的中国成年人存在多发病,其中高血压和其他合并症是最常见的模式,并随着年龄的增长,患病率迅速上升[2]｡广东省65岁及以上的老年人中共病发生率为47.5%,上海社区老年人中共病比例超过70%[3]｡据估计,70岁以上的老年人中有70%患心血管疾病,并且三分之二以上的老年人还患有相关的非心血管合并症[4]｡

老年心血管病合并共病则是指老年人除患有心血管疾病外,还合并其他系统的慢性疾病,如糖尿病､慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD)､慢性肾脏病等,这些疾病或病症可能包括老年综合征,其广泛定义为通常与体内平衡储备减少相关的多因素症状群,并与不良后果相关｡老年心血管病合并共病具有特点:(1)患病率高,有研究表明,在80岁以上的老年人群中,心血管共病的患病率可高达80%以上｡(2)临床表现不典型,且可能被其他疾病的症状掩盖｡例如,心力衰竭患者可能仅表现为乏力､纳差等非特异性症状,而不出现典型的呼吸困难｡(3)病情复杂,治疗矛盾多,多种疾病共存使得老年患者的病情变得复杂,不同疾病之间的病理生理过程相互影响｡同时,在治疗过程中,药物之间可能存在相互作用,容易出现治疗矛盾｡例如,β受体阻滞剂在治疗冠心病､心力衰竭时可能会加重COPD患者的气道痉挛;噻嗪类利尿剂在降压的同时可能会影响血糖､血脂和血尿酸代谢,对合并糖尿病和高尿酸血症的患者不利｡(4)预后差,老年心血管病合并共病患者的预后明显差于单一疾病患者｡多种疾病的累积效应增加了患者发生并发症､住院和死亡的风险,严重影响患者的生活质量和生存时间｡共病是不良结果的有力预测因素,它成为老年患者的重要预后指标[5]｡CHARLS数据集(基于中国健康与养老追踪调查)中分析2011年7290例和2015年9845例年龄≥60岁老年患者发现,以心血管代谢性疾病共病最为常见｡心血管代谢性疾病与骨关节疾病共病对老年患者日常活动能力的影响最大[6]｡

2、老年心血管病合并共病的诊治策略

2.1老年心血管病合并共病的评估手段目前有多种共病评估工具,如Charlson共病指数(Charlsoncomorbidityindex,CCI)和多维预后指数(multidimensionalprognosticindex,MPI)等｡这些工具通过对患者所患疾病的种类､严重程度等进行评分,可量化评估患者的共病情况,预测患者的预后和死亡风险,为临床治疗决策提供参考｡3种常用评估工具如下:(1)CCI是较为常用的共病评估工具,可量化19种共病,该方法基于共病的数量和个体影响,可作为评估患者的预后指标｡研究显示,CCI是75岁以上老年急性冠状动脉综合征患者1年全因病死率的独立预测因素[7]｡(2)老年综合评估(comprehensivegeriatricassessment,CGA)是现代老年医学的基石,它涵盖了临床､认知､功能､营养和社会支持等多个方面,该评估使用6个标准化量表,并结合药物使用和社会支持网络的信息,覆盖了8个关键领域,共计63个具体项目｡该评估工具较为复杂,临床难以广泛应用｡其主要是强调对于伴有多种共病的老年心血管疾病患者,需要多学科团队合作进行多方面､多层次的评估及诊疗,给予全面综合的评估个体的整体健康状况｡一项对487例≥75岁因失代偿性心力衰竭入院患者的前瞻性研究发现,CGA评分每升高1分,死亡风险将增加19%｡(3)MPI是通过汇总CGA中各领域的得分,计算一个从0到1的综合分数,用于量化患者的整体健康和预后情况,有助于治疗手段的选择｡CGA-TAVI是一个国际性的､观察性的经导管主动脉瓣置入术老年患者注册中心[8]｡高MPI评分与全因病死率､死亡和(或)非致死性脑卒中的风险增加相关｡

2.2老年心血管病合并共病的治疗原则在治疗过程中,老年心血管合并共病治疗应秉持以患者为中心的原则,将医疗模式从单纯关注疾病的诊断和治疗,转向更加重视患者的生活质量和价值观[9]｡因此,需要多学科团队(包括医疗､老年科医师､护理师､药师等)采用整合的､以患者为中心的诊断评估方法,考虑到全身健康状态､功能能力､心理社会因素以及生活环境的影响,达到提升患者生活质量的目标｡

2.3优化用药管理多重用药(polypharmacy)是老年心血管病合并共病患者中一个尤为突出的问题｡一项回顾性研究表明,在心脏病科住院的老年冠心病患者中,发现95%的患者存在多重用药现象,其中69%的患者甚至达到了过度多重用药的标准(即同时使用≥10种药物)｡这些患者在家接受平均(11.6±4.5)种药物的治疗[9]｡在治疗和随访过程中及时调整优化药物治疗方案,以确保有效控制病情的同时,应尽量减少不必要的药物负担和相关风险｡

3、部分老年心血管病合并共病诊治最新进展

3.1心血管病与代谢性疾病共病肥胖､2型糖尿病､心血管疾病和慢性肾病之间的相互关联正逐渐成为一个日益严重且被广泛认可的流行病｡这些病症并非孤立存在,而是通过复杂的病理生理机制相互作用｡2023年美国心脏协会将这种相互关联的ney-metabolicsyndrome,CKM)｡2023年12月,美国心脏病协会发表了关于CKM心血管风险评估的PREVENT预测模型的科学声明｡除传统的心血管疾病危险因素外,PREVENT模型还纳入了估测的肾小球滤过率､糖化血红蛋白､尿白蛋白/肌酐比值和健康社会决定因素,包括教育､收入､社会人口指数｡此外,PREVENT模型以年龄作为时间尺度,更符合心血管疾病进展过程｡美国心脏病协会强调:疾病的早期评估应不仅考虑风险因素,而且应积极改善生活方式(4种健康行为:饮食健康､体力活动､不吸烟､睡眠健康)和调整危险因素(4种健康因素:理想体质量指数､血糖､非高密度脂蛋白胆固醇和血压),以此整体评价患者的生命健康｡另外,心血管疾病风险因素应不仅包含传统动脉粥样硬化性心血管疾病因素,还应包括与心血管疾病相关的慢性疾病(如慢性肾脏疾病)的评估｡基于以上观念,将CKM分为5期,随着CKM分期的增高,心血管病风险增加[10]｡多项大型RCT研究证实,胰高血糖素样肽1受体激动剂､钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂､新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂等药物同时具有改善心､肾结局作用｡这类循证依据的涌现,推动了各大指南对代谢异常引发心肾结局综合管理的推荐｡心力衰竭合并糖尿病患者的降糖药物应用要个体化,可考虑使用新型药物改善预后｡目前尚有正在进行中的研究,有望为CKM的综合管理提供更有力的手段和证据,最终将使患者获得更好的心肾结局[11]｡

3.2心血管病与衰弱共病心血管疾病合并衰弱作为老年人群体中常见且重要的健康问题,已成为医学研究的重点领域｡老年人群的衰弱程度是临床干预疗效存在异质性的主要原因之一｡作为综合治疗的重要组成部分,心脏康复治疗受到越来越多的关注｡包括运动训练､心理干预､营养指导等,有助于提高患者的心脏功能和生活自理能力｡随着AI科技的发展,应用其辅助识别和干预衰弱成为2024年的研究新热点｡FACET研究应用新型程序及传感器设备,监测老年人的体力活动､步态､生活习惯等,从而评估其功能状态的变化[12]｡有研究显示,该技术能够协助早期识别衰弱前期与衰弱老年人的功能状态变化｡另外,Kannan等[13]和Kwan[14]等通过将虚拟现实与身体运动相结合,不仅有效改善老年人的肌肉力量､平衡能力和心肺耐力,还能提升其认知功能,延缓认知衰退,目前该治疗在衰弱管理中取得了良好的效果｡此外,间充质干细胞治疗的衰弱症状显著改善,特别是在体力和生活质量方面具有潜在的积极效果[15]｡同时,有研究支持了老年人肠道微生物群变化与衰弱之间的关联性,表明肠道菌群调节有望成为衰弱防治的重要手段｡

3.3老年心房颤动合并冠心病高龄心房颤动患者合并冠心病时,需面临应用2种或3种抗血栓药物,需要慎重全面评价血栓和出血风险,实施个体化治疗方案｡年龄既是血栓栓塞的危险因素也是出血的危险因素｡一方面,该类患者常常合并多种疾病(如肝肾功能下降､合并用药多),发生不良反应风险增加;另一方面,在老年患者中应用口服抗凝药剂量不足也较常见｡新型口服抗凝药(new-oral-anticoagulants,NOAC)3期临床研究事后分析显示,≥75岁心房颤动患者与<75岁心房颤动患者抗凝治疗的获益一致,应用NOAC临床净获益更多｡超高龄(≥90岁)人群仍可从OAC中获益[16]｡为保证抗栓的有效性和安全性,高龄患者的抗凝治疗应根据NOAC的调整剂量要求(如年龄､肾功能等)使用标准剂量,部分高龄患者可以考虑做头颅磁共振和胃肠道幽门螺杆菌检测排查出血风险｡

总之,在老年心血管病合并共病领域,前沿探索从未停歇｡从精准的多组学研究到智能化管理模式的兴起,从创新药物研发到跨学科协作的深化,这些进展为改善老年患者预后带来曙光｡尽管挑战重重,如复杂病情的综合评估､治疗矛盾的协调等,但随着研究深入与技术革新,新的突破不断涌现｡未来,期待通过多学科融合､大数据与人工智能应用,为老年心血管病合并共病患者构建更全面､精准､个性化的诊疗体系,切实提升其生活质量与寿命,让这一脆弱群体享有更健康的晚年｡

参考文献:

[3]张丽,李耘,钱玉英,等.老年共病的现状及研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志,2021,20(1):67-71.

[6]徐莉,葛晶,于鹏,等.中国老年人慢性病及共病模式变化研究:基于中国健康与养老追踪调查数据[J].中国全科医学,2024,27(11):1296-1302.

基金资助:国家重点研发计划项目(2020YFC2004805);

文章来源:盛莉.老年心血管病合并共病诊疗的挑战与应对策略[J].中华老年心脑血管病杂志,2025,27(03):257-259.