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Ⅱ型杂交治疗急性A型主动脉夹层的疗效分析

2025-04-30 38 上传者：管理员

摘要：目的比较Ⅱ型杂交技术和改良孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层（ATAAD）患者的早中期疗效，旨在评估Ⅱ型杂交技术治疗ATAAD的有效性。方法回顾性分析河北医科大学第四医院2020年2月至2023年12月行全主动脉弓替换手术的患者，本次研究共入选患者90例，其中45例接受了改良全主动脉弓置换及象鼻支架置入术（改良组），45例接受了一期Ⅱ型杂交修复术（杂交组），所有患者手术均完成顺利。结果改良组年龄60岁以上13例，杂交组11例（P=0.634），术前基础病高血压、糖尿病、冠心病两组比较差异无统计学意义（P> 0.05），两组患者术前肾功能不全、心包填塞差异无统计学意义（P> 0.05）。杂交组和改良组转机时间、主动脉阻断时间、低流量时间差异均有统计学意义（P <0.001）。患者术后拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间、二次开胸止血例数，两组比较差异无统计学意义（P> 0.05）。术后并发症仅在多器官功能障碍综合征上杂交组优于改良组（P <0.05）。结论 Ⅱ型杂交治疗ATAAD能够缩短体外循环时间、主动脉阻断时间及低流量时间，术后并发症优于改良孙氏手术，但远期疗效仍需大样本进一步深入研究。

关键词：
ATAAD
A型主动脉夹层
Ⅱ型杂交
心血管疾病
改良孙氏手术
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急性A型主动脉夹层(acutetypeAaorticdissection,ATAAD)是一种严重的心血管疾病,是指主动脉内膜撕裂,血液进入主动脉壁,形成真假两腔,其发病时间<14d,病情危急,进展迅速,随时可能出现心包填塞､主动脉破裂､猝死等严重不良预后的心血管病急症[1]｡有关研究证实,未经治疗的ATAAD的24h死亡率可达50%,而接受心脏外科手术治疗的患者48h死亡率可降至4.4%[2],所以通过外科手术是目前治疗ATAAD唯一有效的办法｡由我国孙立忠教授创立的“孙氏手术”现以成为治疗ATAAD广泛认可的标准术式[3]｡孙氏手术在治疗ATAAD时,需要在深低温停循的条件下进行“象鼻支架”置入和全主动脉弓部置换,然而深低温停循环可能引发一系列并发症｡因此,心脏外科医生一直在寻求更加完善､合理的手术方式,随着杂交技术的引入,结合开放性手术与腔内修复的杂交手术模式因其微创和简便的优势,得到了广泛应用,使得原本复杂且高风险的ATAAD手术变得更加简单和安全[4]｡根据《杂交手术治疗累及主动脉弓部病变的中国专家共识》,对于累及弓部的ATAAD,需通过心脏外科手术处理升主动脉和弓部病变,Ⅱ型杂交手术为推荐术式｡本文回顾性分析了在本院接受改良孙氏手术及Ⅱ型杂交的A型主动脉夹层手术患者的临床资料,以期更好地评价其技术的安全性和有效性｡

1、资料和方法

1.1一般资料本研究回顾性分析了2020年2月至2023年12月期间在本院因ATAAD接受全主动脉弓替换手术的患者｡研究方案已获得河北医科大学第四医院伦理委员会批准(2024KS154)｡纳入标准:①ATAAD患者;②年龄大于18岁小于75岁;③无严重手术禁忌证｡排除标准:①合并血液系统疾病或恶性肿瘤;②存在其他严重心肺疾病或精神障碍;③合并瓣膜关闭不全或夹层累及冠状动脉;④妊娠或哺乳期妇女;⑤对碘剂过敏者｡术前患者接受了增强CT主动脉检查和床旁超声心动图检查,以确定主动脉的走行､夹层累及的范围､夹层破口的位置,并评估是否合并主动脉瓣膜关闭不全｡夹层破口位置位于降主动脉远端或年龄大于60岁存在停循环高危因素的患者,优先选择Ⅱ型杂交主动脉修复术｡共入选患者90例,其中45例接受了改良全主动脉弓置换及象鼻支架置入术(改良组),45例接受了一期Ⅱ型杂交修复术(杂交组)｡其中男性68例,女性22例,年龄29~71岁,合并高血压68例(75.6%),糖尿病4例(4.4%)｡

1.2操作方法

1.2.1改良组患者操作步骤如下:胸部前正中切口,游离股动脉进行动脉插管,游离主动脉弓3分支,经右心房插腔房管,活化凝血时间达标,行体外循环｡右上肺静脉置左心引流管,自主动脉弓头臂干开口近端阻断主动脉,切开升主动脉,自左､右冠开口灌注心脏停搏液(HTK液),心脏停跳,探查窦部及瓣环是否增宽,瓣叶对合是否良好｡予以内外垫牛心包补片三明治方法闭合假腔及加固根部,取四分支人工血管缝合于主动脉根部｡肛温降至25℃,切断头臂干动脉,近端缝合,远端插动脉管行脑灌注,切断左颈总动脉,近端缝合,远端插动脉管,与头臂干动脉插管远端分支相连,行双侧脑灌注｡停下半身循环选择性脑灌注,松开主动脉阻断钳,向远端剪开主动脉至左颈总动脉近心端｡选择适当类型的术中支架,置入降主动脉真腔,阻断降主动脉及象鼻支架的涤纶血管区域,恢复下半身血供｡吻合四分叉血管远端与覆膜支架近端及自体主动脉,血管吻合完成后,开放主动脉｡心脏复跳后,三分支血管与人工血管分支分别进行端端吻合,撤除体外循环后,鱼精蛋白中和肝素｡

1.2.2杂交组患者操作步骤如下:杂交组患者手术均在杂交手术室一期完成,心肌保护､根部缝合均与改良组一致｡肛温降至28℃,切断头臂干动脉,近端夹闭,远端插动脉管行脑灌注,切断左颈总动脉,近端夹闭,远端插动脉管,与头臂干动脉插管远端分支相连,行双侧脑灌注｡停下半身循环选择性脑灌注,游离主动脉弓,后移主动脉阻断钳,恢复下半身血供,将人工血管远端与自体主动脉进行吻合,主动脉开放｡心脏复跳后,三分支血管与人工血管分支分别进行端端吻合｡撤除体外循环后,鱼精蛋白中和肝素｡经股动脉置入第一枚覆膜支架,支架覆膜部分跨过主动脉远端吻合口,支架近心端定位于人工血管左锁骨下分支开口远端｡第二枚覆膜支架与第一枚覆膜支架充分重叠,远端覆盖降主动脉,位于腹腔干开口近心端｡

1.3观察指标体外循环转机时间､主动脉阻断时间､低流量时间､术后拔管时间､ICU停留时间､急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)､急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)､多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)､脑梗死､心衰､二次开胸止血例数､术后住院时间等指标｡

1.4统计学方法数据分析采用SPSS26.0软件完成｡正态性检验使用Shapiro-Wilk检验｡符合正态分布的计量资料以均值±标准差(x±s)描述,两组间比较采用独立样本t检验｡效应值用均数差及95%置信区间(confidenceinterval,CI)表示｡非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]描述,组间比较采用MannWhitneyU检验,效应值以中位数之差及95%CI表示｡计数资料以频数和百分比描述,并采用χ2检验或Fisher确切概率法,效应值以相对危险度(relativerisk,RR)及其95%CI表示｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1术前临床资料杂交组和改良组术前临床资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1 急性A型主动脉夹层手术两组患者术前临床资料(n=45)

2.2围术期临床资料改良组的体外循环时间､主动脉阻断时间､低流量时间明显高于杂交组(P<0.001);改良组和杂交组相比较,患者的术后拔管时间､心脏ICU停留时间､术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05);二次开胸止血例数两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表2 急性A型主动脉夹层手术两组患者围术期临床资料(n=45)

2.3术后并发症比较AKI､ARDS､脑梗死､心衰两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);MODS两组比较,杂交组优于改良组(P<0.05)｡见表3｡

表3 急性A型主动脉夹层手术两组患者术后并发症比较[n=45,n(%)]

3、讨论

有研究表明,急性主动脉夹层单纯保守治疗的死亡率接近60%,保守治疗生存期不超过1年[5],并且我国大血管手术量呈连续多年增长趋势[6],因此,探寻一种安全有效的手术方式成为了临床的研究重点｡在ATAAD中,约有75%~85%的患者夹层范围扩展至全弓区域并累及降主动脉,约有15%~20%的患者原发破口位于主动脉弓,因此,仅进行近端修复无法完全避免远期降主动脉不良事件的发生[7]｡杂交主动脉弓修复术通过开放手术与介入手术的结合,实现了弓上动脉去分支和腔内修复置入覆膜支架血管,手术难度较全主动脉弓置换低,无需深低温停循环且体外循环时间短,降低了血液破坏和凝血功能障碍的发生[8],对中枢神经系统和腹腔脏器损伤小｡因此Ⅱ型杂交是主动脉弓修复领域的一大创新,为不耐受深低温停循环的患者提供了更多选择｡

Ⅱ型杂交主动脉弓修复术不仅能够修复升主动脉病变,还能为远端主动脉覆膜支架的置入提供充足的人造血管锚定区,同时避免了逆撕风险[9],另外Ⅱ型杂交手术吻合口在升主动脉,可以充分暴露手术视野,降低手术难度,降低吻合口出血的风险和手术时间[10]｡有研究表明,体外循环时间是主动脉夹层患者术后发生不良结果的重要影响因素[11]｡虽然近些年来脑和心肌的保护策略在不断发展,但随着体外循环时间的延长,腹腔脏器罹患缺血性再灌注损伤的风险也在不断增加｡中国医学科学院阜外医院一项研究显示:在接受Ⅱ型杂交主动脉弓修复术的122例患者中,术后早期死亡率和并发症发生率分别为9.2%和15.6%,与815例行主动脉全弓置换加冷冻象鼻术的患者相比,Ⅱ型杂交手术显著降低了肝肾功能不全和截瘫的发生率[12]｡另外,长时间体外循环势必影响组织正常代谢,随着体外循环时间的延长,乳酸会出现不断增高的趋势,乳酸持续性增高不降,是预后不良的一个重要指标｡因此降低体外循环时间也是患者良好预后的一个重要因素｡

本研究结果显示,Ⅱ型杂交治疗ATAAD与改良孙氏手术相比,无需深低温停循环,中低温即可满足手术需求｡体外循环时间､主动脉阻断时间､低流量时间均明显降低,术后并发症与改良组相比也具有优势,因此行Ⅱ型杂交手术近期预后满意｡远期预后有待大样本,多中心长期随访观察进一步研究｡

参考文献:

[6]中国生物医学工程学会体外循环分会,赵举,黑飞龙,等.2021年中国心外科手术和体外循环数据白皮书[J].中国体外循环杂志,2022,20(4):196-199.

[7]夏永立,李长栓,孙超.覆膜支架植入术治疗StanfordB型主动脉夹层的近期疗效观察[J].中国临临床医生杂志,2019,47(6):689-692.

[9]国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会.杂交技术治疗累及弓部主动病变的中国专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(2):124-129.

[10]刘天宇,王志维,谢孝平.HybridⅡ型杂交和全弓置换术在急性StanfordA型主动脉夹层合并脏器灌注不良的疗效比较[J].临床外科杂志,2023,31(9):815-818.

[11]生伟,池一凡,牛兆倬,等.急性StanfordA型主动脉夹层术后ICU监护时间延长的危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(5):434-439.

文章来源:李晓宁,张思雨,岳之峰,等.Ⅱ型杂交治疗急性A型主动脉夹层的疗效分析[J].中国体外循环杂志,2025,23(02):118-121.