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经胸右心声学造影学习曲线及影响因素分析

2025-07-21 26 上传者：管理员

摘要：目的建立经胸右心声学造影(cTTE)总检查时间的学习曲线，并分析其主要影响因素。方法连续纳入70例患者，使用累积和分析(CUSUM)绘制cTTE总检查时间学习曲线，通过相关、单因素与多因素线性回归分析探讨其独立影响因素。结果检查患者例数达到24例时学习曲线达最高点，以此分为两个学习阶段。与学习成长阶段比较，熟练掌握阶段患者Valsalva动作宣教及练习时间更长，Valsalva动作及静息造影时间、结果判读时间更短，假阴性率更低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。多因素线性回归显示Valsalva动作宣教及练习时间是cTTE总检查时间的独立影响因素。结论检查者需经历24例的学习成长周期后，方可较为熟练地掌握该检查。Valsalva动作宣教及练习时间是影响cTTE总检查时间的主要因素。

关键词：
Valsalva动作
右心声学造影
学习曲线
累积和分析
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卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)伴发的右向左分流是成人隐源性脑卒中､偏头痛等疾病的重要病理基础,约占全部病因的1/3[1]｡目前临床针对PFO的诊断主要运用经胸右心声学造影(contrasttransthoracicechocardiography,cTTE),规范化及有效操作对提高PFO的检出灵敏度具有重要意义[2-3]｡本研究应用累积和分析(cumulativesumanalysis,CUSUM)绘制cTTE总检查时间学习曲线,并分析影响cTTE检查的主要因素,为后来团队开展此类检查提供参考和指导｡

一、资料与方法

1.研究对象

选择2023年8月至2024年6月在上海中医药大学附属第七人民医院进行cTTE检查的70例患者作为研究对象｡纳入标准:完整接受cTTE检查,并同时接受经食管右心声学造影检查｡排除标准:①临床资料不全患者;②无法配合完成Valsalva动作者;③超声图像质量较差｡本研究所有患者均签署知情同意书｡

2.仪器与方法

采用PhilipsEPIQ7C超声诊断仪,选择S5-1探头,频率1.0~5.0MHz,同步连接肢体导联心电图｡患者取左侧卧位,选择显示清晰的心尖四腔心切面进行cTTE检查,检查前对患者进行Valsalva动作宣教及练习｡应用改良压力测定装置,嘱患者用力吹气使压力表读数>40mmHg,持续10s后快速释放[4]｡分别在Valsalva动作时及静息状态下,弹丸式推注微泡混悬液进入患者静脉内｡待右心房显影后记录心脏动态图像,持续时间≥20个心动周期｡静息相左心无显影,激发相左心长时间未出现微泡显影,为cTTE检查阴性(图1a),左心瞬时出现明显微泡显影,为cTTE检查阳性(图1b)｡以静止单帧图像左心腔内出现微泡的最大数量将PFO分流程度分为4级｡记录每位cTTE检查患者的总检查时间(包括Valsalva动作造影时间､静息造影时间和结果判读时间)､结果及卵圆孔右向左分流量｡

图1经胸右心声学造影

cTTE检查由1位低年资超声医师在2位高年资超声医师督导下进行,该低年资超声医师具有常规心脏超声检查经验但从未开展过cTTE检查,2位高年资超声医师均为已独立开展过cTTE检查300例以上的医师｡

3.CUSUM学习曲线建立

应用CUSUM检测cTTE总检查时间与目标值的漂移程度｡公式:CUSUM=Σni=1(xi-x程｡以操作例数为横坐标,cTTE总检查时间的CUSUM值为纵坐标,进行曲线拟合｡

4.统计学方法

采用SPSS27.0统计软件进行数据分析和学习曲线制图｡符合正态分布的计量资料用xs表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料用n(%)表示,组间比较行χ2检验｡采用多因素线性回归分析影响cTTE总检查时间的独立相关因素｡P<0.05为差异有统计学意义｡

二、结果

1.患者及cTTE检查一般情况

最终纳入70例患者,其中男性43例(61.4%),女性27例(38.6%),年龄17~72岁,平均年龄(46.89±11.22)岁,平均体重指数(23.79±3.32)kg/m2｡cTTE检查阳性33例,阴性37例｡经食管右心声学造影阳性41例,阴性29例｡

2.cTTE总检查时间CUSUM学习曲线的建立

cTTE总检查时间的CUSUM学习曲线见图2,分别进行了线性､二次､三次拟合,最佳拟合曲线方程为:Y=0.067X3-9.663X2+345.977X+416.487(R2=0.982,P<0.001),操作例数累积至24例时CUSUM值达到峰值,并以此将曲线分为学习成长阶段(第1~24例)及熟练掌握阶段(第25~70例)｡

图2经胸右心声学造影总检查时间的CUSUM学习曲线

3.不同学习阶段各指标比较

两阶段患者年龄､性别与体重指数差异无统计学意义(P>0.05)｡两阶段Valsalva动作宣教及练习时间､Valsalva动作造影时间､静息造影时间､结果判读时间､cTTE总检查时间､假阴性率差异均有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1两个阶段各指标比较

4.各指标与cTTE总检查时间的相关性分析

cTTE总检查时间与Valsalva动作宣教及练习时间､造影结果及卵圆孔右向左分流量呈负相关(r=-0.340､-0.327､-0.351,P<0.05);与年龄､性别､体重指数不存在相关关系(P>0.05)｡

5.cTTE总检查时间的线性回归分析

根据单因素分析结果将Valsalva动作宣教及练习时间､造影结果､卵圆孔右向左分流量纳入cTTE总检查时间的多因素线性回归模型,Valsalva动作宣教及练习时间是cTTE总检查时间的独立相关因素(R2=0.663,P<0.001),见表2｡

表2cTTE总检查时间的单因素及多因素线性回归分析

三、讨论

cTTE检查主要用于诊断是否存在卵圆孔右向左分流,为临床明确疾病诊断及开展卵圆孔封堵术提供重要诊断依据｡然而在培养医师掌握这项重要临床检查技术过程中常会遇到较多挑战,如何快速且有效地提高初学者对该项技术的掌握能力,成为临床中较为关注的问题｡目前国内外尚无运用CUSUM研究cTTE学习曲线的报道｡

CUSUM学习曲线是一种用于评估学习者操作过程的有效监测工具[5]｡在本研究中,应用CUSUM建立了70例患者cTTE总检查时间的学习曲线,第24例之后曲线由上升转为下降,意味着医师的检查能力逐渐成熟,进入到熟练掌握阶段｡本研究进一步对cTTE检查准确度和有效性进行了分析,以经食管右心声学造影超声心动图作为检查PFO的“金标准”[6],发现学习成长阶段cTTE检查假阴性率(29.1%)高于熟练掌握阶段(6.5%),提示医师在初学阶段,考虑受到Valsalva动作宣教及练习时间､图像质量､结果判读等影响,容易导致检查结果出现假阴性,因此低年资医师在学习成长阶段,需要在高年资有经验的医师指导下进行cTTE检查,检查结果需要高年资医师审核后才能出具报告｡

Valsalva动作可以使右心房压短暂超过左心房压,此时才能够检测到达右心房的造影剂是否出现经卵圆孔的右向左分流,在cTTE检查中至关重要,通过压力测定仪可以辅助医师更好地全程监测患者Val-salva动作完成的效果,具有重要辅助作用｡本研究结果显示Valsalva动作宣教及练习时间是cTTE总检查时间的独立影响因素,提示通过宣教让患者掌握有效的Valsalva动作,并经过反复练习,在正确的检查时机与医师检查相配合,是有效完成和掌握cTTE的关键｡

本研究为单中心回顾性研究,样本量较少,仅针对一名医师的操作时间进行了曲线拟合,存在选择偏倚风险,需多中心前瞻性研究以进一步完善研究结果｡

四、结论

通过绘制cTTE总检查时间的学习曲线,初学者在经历24例的学习成长周期后,方可进入熟练掌握阶段｡通过宣教及使用压力测定仪让患者反复练习并有效掌握Valsalva动作,是完成cTTE检查的关键｡

参考文献:

[3]廖依依,许敏,荣亚妮,等.规范化Valsalva动作在经胸右心声学造影筛查PFO中的应用价值[J].医学研究杂志,2023,52(9):51-54.

[4]王浩,吴伟春,施怡声,等.卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识[J].中国循环杂志,2022,37(5):449-458.

[6]马为,杨颖,吴永健,等.卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(1):4-11.

基金资助:上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划(No.PWRd2024-09);上海中医药大学第二十三期课程建设项目(No.KECJ2024186);上海中医药大学附属第七人民医院人才培养计划(No.QMX2022-03);

文章来源:郭显峰,陆翠红,周心雨.经胸右心声学造影学习曲线及影响因素分析[J].中国超声医学杂志,2025,41(07):755-758.