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对大动脉粥样硬化型脑梗死患者ESRS评分与血小板抑制率的相关性探究

2020-06-04 621 上传者：管理员

摘要：目的探讨大动脉粥样硬化型脑梗死患者ESRS评分与血小板抑制率的相关性。方法收集2017年9月至2019年12月就诊南翔医院神经内科和急诊科的急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者149例，入院后行ESRS评分，根据ESRS评分分为低危组52例、高危组49例及超高危组48例。所有入组患者均接受口服阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d，疗程7d。于疗程结束后采用血栓弹力图(TEG)检测花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)途径诱导的血小板抑制率。记录患者临床资料和实验室检查结果。分析比较各组患者AA和ADP途径诱导的血小板抑制率并与ESRS评分之间作相关性分析。结果三组急性脑梗死患者AA和ADP途径诱导的血小板抑制率比较均显示超高危组低于高危组和低危组，高危组低于低危组(P<0.01)，且随着ESRS评分增高而出现降低趋势;AA和ADP途径诱导的血小板抑制率与ESRS评分呈负相关(r=-0.74、-0.59,P均<0.01)。结论大动脉粥样硬化型脑梗死患者ESRS评分与血小板抑制率呈负相关关系，ESRS评分越高，血小板抑制率越低，患者越处于高凝状态。

关键词：
Essen卒中风险分层量表
动脉粥样硬化
心脑血管疾病
缺血性脑卒中
血小板抑制率
血栓弹力图
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国际疾病负担组织2016年报告全球新的死因分析表明，脑梗死处于第二位[1]。研究显示，中国脑血管病住院患者中，动脉粥样硬化依然是缺血性脑卒中发病的主要基础，有效预测和治疗动脉粥样硬化性脑卒中，将会明显降低脑血管病的致残率和死亡率[2]。Essen卒中风险分层量表(ESRS)是预测缺血性脑卒中复发的量表，具有简单、有效、适合临床应用的特点[3]。研究表明，凝血功能异常和高血小板反应性是导致脑卒中复发的最主要原因[4]。本文旨在探讨大动脉粥样硬化型脑梗死患者花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)途径诱导的血小板抑制率与ESRS评分的相关性。

1、资料与方法

1.1一般资料

急性大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[5]。纳入标准:(1)发病24h以内;(2)年龄18～85岁之间;(3)根据改良TOAST分型均为大动脉粥样硬化型;(4)经头颅弥散加权成像(DWI)显示分散不连续点状病灶作为动脉到动脉栓子形成及栓子清除障碍的依据[6]。均签署知情同意书。收集2017年9月至2019年12月就诊南翔医院神经内科和急诊科的大动脉粥样硬化型脑梗死患者149例，男81例，女68例，年龄33～85(62.68±18.27)岁，对上述入组患者入院后行ESRS评分，根据ESRS评分分为低危组52例、高危组49例及超高危组48例。根据文献，ESRS评分分组标准为低危(0～2分)、高危(3～6分)及超高危(7～9分)[7]。组间男女所占比例基本相等，年龄、病程相匹配。排除标准:3个月内静脉溶栓或动脉内治疗患者;3个月内应用抗血小板或抗凝药物者;肿瘤、严重肝肾功能不全和血液系统疾病。

1.2方法

1.2.1所有入组患者入院后行ESRS评分

均接受口服阿司匹林100mg/d(德国拜耳)联合氯吡格雷75mg/d(法国赛诺菲)治疗，疗程7d，于疗程结束采后采用血栓弹力图(TEG)分别对所有患者检测AA和ADP途径诱导的血小板抑制率。记录患者临床资料和实验室检查结果。

1.2.2TEG检测AA和ADP途径诱导的血小板抑制率方法

TEG检测血液样本取自患者晨起空腹静脉血，采血后置于含3.2%枸橼酸钠的采血管内，并于2h内进行TEG检测。使用TEG凝血分析仪5000型(北京乐普医疗科技有限责任公司)。试剂包括高岭土(含1%的Kaolin液)、激活剂F(由蝮蛇巴曲酶、血小板、FⅩⅢa混合而成)、花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)，上述试剂均由北京乐普医疗科技有限责任公司提供。使用4个通道进行检测:(1)高岭土;(2)F;(3)F+AA;(4)F+ADP。AA或ADP诱导血小板抑制率由计算机软件根据以下公式计算:血小板抑制率(%)=([MAADPorAA-MAfibrin)/(MAthrombinMAfibrin)]×100%[6]，其中，MAAA=AA诱导的血凝块强度，MAADP=ADP诱导的血凝块强度，MAfibrin=纤维蛋白的凝块强度，MAthrombin=凝血酶诱导的凝块强度。高血小板反应性的界值定义为在基线状态TEG检测的由ADP诱导血小板抑制率<30%和/或由AA诱导血小板抑制率<50%，患者血小板抑制率高于以上界值被定义为正常血小板反应性[8]。

1.2.3ESRS评定方法

ESRS是包含8个危险因素的9分量表:年龄65～75岁为1分，年龄>75岁为2分;高血压或高血压病史1分;糖尿病病史1分;心肌梗死病史1分;除外心肌梗死和心房颤动的其他心脏病病史1分;周围血管性疾病1分;吸烟1分;短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史1分。ESRS评分分为低危(0～2分)、高危(3～6分)及超高危(6～9分)[7]。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，连续变量以均数±标准差表示;多组间比较采用方差分析，组间比较采用q检验，变量间的关系采用Spearman相关分析，P<0.05示差异有统计学意义。

2、结果

2.1三组研究对象一般临床情况比较(表1)

三组患者比较发现，研究对象的年龄、性别在各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05);体质指数、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)水平、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分在各组间比较，超高危组高于高危组和低危组，高危组高于低危组(P<0.01)，差异有统计学意义(P<0.01);三组患者高密度脂蛋白(HDL)比较，超高危组低于高危组和低危组，高危组低于低危组(P<0.01)，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2三组患者阿司匹林联合氯吡格雷治疗后血小板抑制率和ESRS评分比较(表2)

AA途径血小板抑制率比较，超高危组低于高危组和低危组，高危组低于低危组(P<0.01);ADP途径血小板抑制率比较，超高危组低于高危组和低危组，高危组低于低危组(P<0.01),ESRS评分比较，超高危组高于高危组和低危组，高危组高于低危组(P<0.01)，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1三组研究对象的一般特征比较

表2三组患者阿司匹林联合氯吡格雷治疗后血小板抑制率和ESRS评分比较

2.3AA和ADP途径诱导的血小板抑制率与ESRS评分之间关系

分别以AA途径血小板抑制率、ADP途径血小板抑制率为自变量，以ESRS为因变量进行Spearman相关分析，结果显示AA和ADP途径诱导的血小板抑制率与ESRS评分呈负相关(r=-0.74、-0.59,P均<0.01)。

3、讨论

大动脉粥样硬化往往导致血管腔狭窄，出现血流动力学变化，伴随粥样斑块栓子脱落，与缺血性脑卒中的发生和发展密切相关[9]。研究表明，脑卒中患者的致残和死亡预后主要由复发性缺血性心脑血管事件所致[10]。因此，准确评价缺血性脑卒中复发的风险，采取个体化的防治措施，能够有效降低缺血性脑卒中的危害。ESRS评分是目前最简单、有效、适合临床应用的预测缺血性脑卒中复发的量表。导致脑卒中复发的原因很多，其中凝血功能异常、高血小板反应性最为重要。研究显示，TEG能够根据血液凝固过程中血液粘滞性的改变，动态描记全血凝血的全过程图像，从而动态评估血小板反应性与凝血功能状态[11]。血小板聚集的抑制可以通过抑制花生四烯酸途径，也可以通过抑制ADP受体途径实现，TEG检测AA、ADP途径诱导的血小板抑制率就是根据以上的原理。

本研究结果表明，三组患者阿司匹林联合氯吡格雷治疗后AA途径血小板抑制率和ADP途径血小板抑制率均显示超高危组低于高危组和低危组，高危组低于低危组，差异有统计学意义。林粦梅等[12]研究显示，采用TEG检测血小板抑制率能为临床抗血小板药物的效果作出评估。另外，对血小板抑制率与ESRS评分之间相关关系进行分析表明，AA和ADP途径诱导的血小板抑制率与ESRS评分呈负相关(r=-0.74、-0.59,P均<0.01)。因此，血小板抑制率可以评价缺血性脑血管病的临床预后，评价抗血小板药物的疗效。同时，本研究显示急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者ESRS评分越高，AA和ADP途径诱导的血小板抑制率越低，可能与病情严重程度密切相关，提示ESRS评分越高的患者，可能需要抗血小板药物的剂量更大。

综上所述，急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者ESRS评分越高，血小板抑制率越低，患者处于高凝状态，存在较高的复发风险;血小板抑制率预测急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者复发风险，可以为个体化的治疗提供依据。

参考文献：

[2]卢万俊,仇圣刚,刘静,等.ESRS评分对前循环急性缺血性脑卒中患者脑血管狭窄的预测作用[J]｡中华神经医学杂志,2015,14(8):775—779.

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]｡中华神经科杂志,2018,51(9):666—682.

[11]胡贵峰,尹文.血栓弹力图对急性创伤性凝血病的诊疗价值[J]｡中华急诊医学杂志,2016,25(8):1082—1086.

[12]林粦梅,林荣龙,蔡慧敏,等.血栓弹力图评价经PCI术后氯吡格雷及阿司匹林血小板抑制情况及作用机制[J].中国老年学杂志,2018,38(7):1568—1569.

张超,黄秋兰,王利,刘晶,闫永红.大动脉粥样硬化型脑梗死患者卒中风险分层量表评分与血小板抑制率的相关性分析[J].血栓与止血学,2020,26(03):368-371.

基金:上海市嘉定区科委基金(编号:JDKW-2017-W20).