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血清甲状旁腺激素HDL-C及LDL-CHDL-C与冠状动脉病变的相关性

2020-11-21 305 上传者：管理员

摘要：目的:探讨甲状旁腺激素(PTH)/HDL-C、LDL-C/HDL-C在冠状动脉(冠脉)病变严重程度中的预测价值。方法:380例患者接受了冠脉造影,其中对照组为87例冠脉正常患者,其余293例冠心病患者根据Gensini评分分为轻度狭窄组(1～30分)130例与重度狭窄组(≥30分)163例。检测各组患者行冠脉造影前外周血PTH、TC、TG、HDL-C、LDL-C等生化指标,计算PTH/HDL-C及LDL-C/HDL-C并进行统计分析。结果:(1)在冠脉重度狭窄组中PTH、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C水平显著高于轻度狭窄组及对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)相关性分析显示,PTH、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C与冠脉病变严重程度呈正相关。(3)多因素Logistic回归分析显示,糖尿病史、吸烟史、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LP(a)是冠脉重度狭窄的独立危险因素。(4)受试者工作特征曲线显示,PTH/HDL-C对重度冠脉狭窄的预测能力明显优于PTH、LDL-C/HDL-C两个指标。结论:PTH/HDL-C及LDL-C/HDL-C是冠脉重度狭窄的独立危险因素,且PTH/HDL-C及LDL-C/HDL-C与冠脉病变的严重程度呈正相关,PTH/HDL-C相比LDL-C/HDL-C对重度冠脉狭窄有更好的预测价值。

关键词：
低密度脂蛋白胆固醇
冠状动脉狭窄
心血管
甲状旁腺激素
高密度脂蛋白胆固醇
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越来越多的证据表明,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的减少和总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)的增加可能导致动脉粥样硬化的进展[1,2,3,4,5,6],其中LDL-C、HDL-C被认为是冠心病预测因子以及治疗靶点。然而,有研究发现在将LDL-C降低到推荐水平后,有一部分的心血管风险仍然存在,因此提示还有一些有意义的预测因子值得研究[7,8]。与单一脂质指标相比,综合脂质指标LDL-C/HDL-C被认为是冠心病较好的预测因子[2]。最近有不少研究证实,血清甲状旁腺激素(PTH)水平的升高与心血管事件的高发生率存在相关性[9]。PTH通过促进骨钙的释放,减少肾钙的排泄,增加小肠对钙的吸收,从而提高血清钙水平,血清钙水平的升高,可能增加心血管疾病,尤其是心肌梗死发生[10]。研究证实,即使PTH水平在正常范围内,血清PTH水平也可以预测社区心血管疾病的病死率,因此,认为PTH是冠心病的预测因子[9]。但是单一的外周血指标易受外界因素影响,对于冠心病的诊断不稳定,血清多指标联合预测冠心可能更为准确。近年来,关于LDL-C/HDL-C、中性粒细胞/淋巴细胞、单核细胞/HDL-C等类似的冠心病预测指标模型是研究的热点,其本质是促疾病因子/抑制疾病因子,使得两者比例失衡,减少单一指标的不稳定性,从而提升联合指标预测疾病的准确性[2,11,12]。因此,我们试图通过这个模型建立新的预测指标PTH/HDL-C,并探究其在冠心病严重程度上的预测作用,为临床诊断提供新的方向。

1、对象与方法

1.1对象

选择2019年5月—2020年5月在联勤保障部队第904医院心内科住院并行冠状动脉(冠脉)造影检查,且资料完整的冠脉正常和冠脉狭窄患者共428例。根据医院记录,获得患者人口特征及既往史,包括性别、年龄、身高、体重、高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟情况。其中有冠心病病史并接受PCI或冠脉旁路移植术的患者(32例)、陈旧性心肌梗死患者(2例)、严重肝肾疾病患者(7例)、原发及继发性甲状旁腺功能亢进的患者(4例)、急慢性感染的患者(3例)被排除在研究之外。排除后,380例患者被纳入研究,年龄27～84岁。根据WHO冠心病诊断指南[13],以任一主要冠脉如左主干、左前降支、左回旋支、右冠脉或其主要分支(对角支、钝缘支、左室后支、后降支)狭窄≥50%作为冠心病诊断标准,分为冠心病组293例,其中男222例,女71例;冠脉正常(对照)组87例,其中男43例,女44例。冠心病组又根据Gensini评分结果分冠脉重度狭窄组(≥30分)163例及冠脉轻度狭窄组(1～30分)130例。

1.2方法

患者入院后空腹10～12h,于次日晨采集肘静脉血,利用自动生化分析仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、SCr、血尿酸(UA)、脂蛋白a[LP(a)]等生化指标,利用双抗体夹心法检测血清PTH水平。冠脉病变分析方法采用标准Judkins法行选择性冠脉造影,冠脉狭窄程度由两名以上心脏介入专科医生根据造影结果判断[13]。然后根据冠脉造影结果运用Gensini评分系统评价冠脉病变严重程度[14,15]。Gensini评分系统包括:①病变部位:左冠脉主干5分,左前降支及左回旋支近段2.5分、左前降支中段1.5分、左前降支远段及左回旋支中段、远段1分、右冠脉及后降支1分、第一对角支1分、第二对角支0.5分、其余小分支0.5分。②管腔狭窄程度:1%～25%为1分,26%～50%为2分,51%～75%为4分,76%～90%为8分,91%～99%为16分,完全闭塞为32分;根据每处病变积分计算出Gensini评分,根据Gensini评分将冠脉病变程度分为冠脉正常组(87例,Gensini评分0分)、轻度狭窄组(130例,Gensini评分1～30分)和重度狭窄组(163例,Gensini评分≥30分)。

1.3统计学处理

应用SPSS23.0软件进行统计分析。计数资料用百分比表示,符合正态分布的计量资料用x¯±s表示,非正态分布的计量资料用中位数(四分位数)表示;计数资料采用卡方检验;计量资料呈正态分布且符合方差齐性者采用独立样本t检验,多组间使用方差分析,非正态分布计量数据检验使用非参数检验;Kolmogorov-Smirnov检验用于检测数据是否符合正态分布。变量间的相关性分析采用Spearman相关性分析;多因素logistic分析用于评估重度冠脉狭窄的独立预测因子。并进一步应用MedCalc15.2.2统计软件生成受试者工作特征(ROC)曲线,采用DeLong-DeLong非参数法比较PTH、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C的ROC曲线下面积,分析PTH、PTH/HDL-C及LDL-C/HDL-C对重度冠脉狭窄患者的预测价值;双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本特征

共有380例患者(30%的女性和70%的男性)参与了这项研究。研究人群包括87例冠脉正常的对照组,平均年龄(60±12)岁,和293例冠脉狭窄患者,平均年龄(63±13)岁。两组患者的临床特点及血液学、生化指标见表1。

表1冠脉正常组和冠心病组的基本临床特征

表2冠心病组中冠脉轻度狭窄与重度狭窄临床资料比较

2.2冠脉轻度狭窄组与重度狭窄组临床资料

冠脉重度狭窄组和冠脉轻度狭窄组临床资料见表2。冠脉重度狭窄组中吸烟患者较多,且血清PTH、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C、Hcy显著高于冠脉轻度狭窄组。见图1。

2.3冠脉病变严重程度与PTH、PTH/HDL-C相关关系

冠脉病变严重程度(Gensini评分)与血清PTH(r=0.287,P<0.001)、PTH/HDL-C(r=0.377,P<0.001)、LDL-C/HDL-C(r=0.207,P<0.001)呈正相关。

2.4Logistic分析

在单因素logistic分析中,性别、吸烟史、糖尿病史、HDL-C、LP(a)、SCr、Hcy、PTH、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C均显示P<0.05的变量,再结合临床将年龄、高血压纳入多因素logistic分析,揭示冠心病患者重度冠脉狭窄的独立危险因素。由于PTH与PTH/HDL-C之间存在强相关性(r=0.828,P<0.001),而PTH/HDL-C与HDL-C有弱相关性(r=-0.524,P<0.001);LDL-C/HDL-C与LDL-C之间存在强相关性(r=0.762,P<0.001),而LDL-C/HDL-C与HDL-C弱相关性(r=-0.425,P<0.001)。所以是HDL-C,而不是PTH、LDL-C纳入多因素logistic回归分析。结果示吸烟、糖尿病史、LP(a)、PTH/HDL-C、LDL-C/HDL-C是冠脉重度狭窄的独立危险因素,见表3。

图1冠脉狭窄各组与冠脉正常组间PTH、PTH/HDL-C水平比较

表3冠脉重度狭窄的多因素logistic回归分析

2.5ROC曲线

为了确定PTH/HDL-C在预测冠脉重度狭窄方面是否比LDL-C/HDL-C和PTH优越,比较其ROC曲线,见图2。结果示,PTH/HDL-C的曲线下面积(AUC)显著大于血清PTH和血清LDL-C/HDL-C,差异有统计学意义,见表4。且当PTH/HDL-C截点值为55.9时,对冠脉重度狭窄的预测效能最高,其敏感度和特异度分别为63.8%和81.1%。

3、讨论

冠脉粥样硬化的发生发展是受多因素共同作用的结果,其中慢性炎症反应与血脂紊乱参与动脉粥样硬化的发生发展,已被大量研究所证实[16,17]。本研究发现,随着冠脉病变严重程度的增加,LDL-C/HDL-C呈逐渐增高趋势,与以往研究结果相一致,LDL-C/HDL-C可预测动脉粥样硬化的严重程度[18]。近年来国内学者研究发现,急性ST段抬高型心肌梗死患者LDL-C/HDL-C比值与冠脉病变严重程度呈正相关,是预测冠脉病变严重程度较好的指标[19],进一步佐证了本研究结果。LDL-C/HDL-C可将传统的冠脉病变危险因素LDL-C、HDL-C合二为一,成为重度冠脉狭窄患者更为稳定且高效的独立预测因子。

图2预测冠脉重度狭窄ROC曲线

表4PTH、PTH/HDL-C和LDL-C/HDL-C对重度冠脉狭窄的早期预测价值

既往研究发现,血清PTH水平高于正常范围可能是血管内皮功能障碍、血管硬化增加、高血压和脑前动脉粥样硬化等血管疾病的原因[20]。研究人员指出可以通过与血管壁上的PTH受体结合直接发挥作用,引起血管钙化和血管重塑,也可以通过诱导炎症和血管功能障碍间接发挥作用,以上两种机制促进动脉粥样硬化的发生[21]。此外,对两个独立的社区群体进行研究发现,血清PTH的增加与动脉粥样硬化的程度高度相关[22]。临床试验结果表明,血清PTH与冠心病的发生高度相关[23]。本研究通过检测患者血清PTH水平发现,冠脉重度狭窄组血清PTH水平高于冠脉轻度狭窄组、冠脉正常组,结果与前研究相一致。

本研究建立的新指标PTH/HDL-C,其升高时的本质为PTH增高,HDL-C减少,两者比例失衡,从而诱导冠脉潜在的慢性炎症反应,进而促进心血管疾病的发生发展。研究结果显示,冠心病组血清PTH/HDL-C水平明显高于冠脉正常组,并且随着冠脉病变严重程度的增加,PTH/HDL-C水平呈逐渐增高的趋势。其具体机制可能为:一方面,PTH水平的升高可促进血管平滑肌细(VSMC)产生细胞因子,激活炎症反应,造成内皮损伤,最终导致动脉硬化发生及血栓形成[24]。另一方面,HDL-C是有效的抗动脉粥样硬化和抗炎颗粒,近年来研究发现在血管平滑肌细胞中HDL-C的升高通过HDL-C相关鞘氨醇-1-磷酸(HDL-S1P)介导发挥强抗炎特性,HDL-C的抗炎功能可以通过装载S1P来增强,并通过靶向S1P受体来预防甚至关闭持续的炎症,从而避免了冠脉血管炎性损伤和最终动脉粥样硬化的发生[25,26]。PTH/HDL-C可将传统的冠脉病变危险因素PTH、HDL-C合二为一,成为冠脉病变严重程度新的独立预测因子。以往,传统的以LDL-C为基础的降脂治疗存在胆固醇残余风险,其原因可能为单一指标的不稳定性所致。因此,更加稳定的PTH/HDL-C可能会有效降低胆固醇残余风险,改善临床疗效。

综上所述,血清PTH/HDL-C相比PTH、LDL-C/HDL-C能更好地去评估冠脉狭窄严重程度。血清PTH/HDL-C易获得,且成本低,因此可作为预测冠脉病变严重程度较好的指标。

参考文献：

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[19]高坡,韩永生,袁帅帅,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者LDL-C/HDL-C比值与冠状动脉病变严重程度的相关性[J].临床心血管病杂志,2019,35(10):903-906.

刘叶红,靳天慧,陈亮,徐佰达,叶挺,吴刚勇,宗刚军.血清甲状旁腺激素/HDL-C及LDL-C/HDL-C与冠状动脉病变严重程度的相关性[J].临床心血管病杂志,2020,36(11):985-990.