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从“双心同调”论治双心疾病伴失眠

2021-04-06 391 上传者：管理员

摘要：双心疾病常伴有失眠，而失眠是加重双心疾病病情的重要因素。双心疾病伴失眠的基本病机为心“主神明”和“主血脉”功能的受损，一方面，正气不足，心神失其濡养而失眠；另一方面，气滞、痰浊、瘀血等病因阻塞脉道，阴阳不得相交而失眠，即“神明之心”和“血脉之心”同时受扰，故治疗上提倡以安神为要，双心同调。采用抗栓1号方补虚活血以安心神，柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减解郁化痰以通血脉，同时重视调和阴阳及情志疏导。

关键词：
双心同调
双心疾病
安神
补虚活血
解郁化痰
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失眠是一种最常见的睡眠障碍，指个体对于睡眠时间与质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难、早醒、睡眠维持障碍和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍等[1]。中国睡眠研究会调查显示，我国成年人中失眠发生率为38.2%，已经高于欧美等发达地区或国家[2]。受病程长、易反复发作、西药镇静剂不良反应多等因素影响，失眠的治疗一直是临床面临的棘手问题之一。现代医学中双心医学是一门由心血管与心理医学交叉综合形成的学科[3]。具有与不良情绪或心境相关的心血管躯体症状，伴或不伴器质性心血管疾病的情况即被归为“双心疾病”范畴。失眠是双心疾病中重要的躯体症状，越来越多的证据表明双心疾病患者失眠率较高[4]。心血管疾病伴失眠患者更易伴发不良情绪，而不良情绪又进一步加重失眠和心血管疾病，形成恶性循环[5]，临床实践表明，中医药疗法在治疗失眠、缓解焦虑抑郁等不良情绪、降低心血管恶性事件方面取得较好疗效。

笔者陈晓虎是江苏省名老中医学术经验继承指导老师，曾组织编制《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[6]，对于诊治双心疾病伴失眠具有丰富的临床经验。基于“心主神明”“心主血脉”提出中医双心理论，并运用中医双心理论指导治疗双心疾病伴失眠取得较好疗效，介绍如下。

1、失眠的双心病机探讨

《黄帝内经》中即有“心主神明”“心主血脉”的论述，是中医双心理论的源头[6]。《灵枢·邪客》指出：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，认为心具有统领五脏六腑的生理功能，并是“神明”的居所。这里所述“神明”便涉及心理学范畴，焦虑、抑郁所致失眠等疾病即属于中医“神明”受扰。“心主血脉”包括了“心主血”“心主脉”的生理功能，冠心病等心血管疾病多归因于“血脉”不畅。神明失主与血脉不利是冠心病合并焦虑抑郁等双心疾病的基本病理变化。双心疾病中疾病间的内在关系是“脉”与“神”和“血”与“神”的关系。《灵枢·本神》言：“心藏脉，脉舍神”，即心通过经络血脉传达神气主导精神思维活动。《素问·阴阳应象大论》的“心生血”和《景岳全书》的“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，均说明心主血生血，血又是神气化生的物质基础，血虚则神无所养。故《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居”，只有血脉充盛、气血调和，人的精神情志方可安定。

1.1心主神明与失眠的关系

失眠属中医学不寐范畴。心神主睡眠之说自《黄帝内经》开始不断完善和发展，后张仲景《伤寒杂病论》体现了以心为不寐病机中心的学术思想，创立了心肾不交、水火不济证治之黄连阿胶汤，心血亏虚、肝阴不足证治之酸枣仁汤，热郁胸膈、上扰心神证治之栀子豉汤等。尽管张仲景没有明确提出心神主睡眠之说，但从其遣方用药来看，是非常重视心神对不寐发病的影响的。张介宾在《景岳全书·杂证谟》中提出：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”又言：“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也。”即寐由神所主，神安则寐，神不安则不寐，认为不寐的发生总由心神不安所致，确立了心神在不寐辨治中的地位。

1.2心主血脉与失眠的关系

《灵枢·营卫生会》提出：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝，老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”认为老年人窹寐与血气的盛衰及脉道的滑涩相关，气血衰少，脉道滞涩，从而阳气内伐，引起失眠。《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，又言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休”。脉道为营卫通行之路，脉道不通，营卫之路阻塞亦可引发失眠。

2、双心同调对于失眠治疗的启示

《黄帝内经》指出：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”因此人的睡眠与自然界昼夜更替和人体阴阳消长规律密切相关，阴阳之气不相顺接是失眠的重要病机。其中青年人多因气滞、血瘀、痰浊等因素阻滞血脉，脉道不畅，阴阳二气交通受阻而眠差；老年人多因年迈体虚，心神失养，阴阳二气相互协调能力减低而不寐。心主神明与心主血脉在失眠的发生发展过程中相互统一，不可分割[7]。对于双心疾病伴有失眠的患者，其“神明之心”和“血脉之心”同时受扰，则需双心同调，一方面在安神的基础上重视补虚与调理阴阳以安“神明之心”，另一方面可通过活血、解郁、化痰等方法调畅“血脉之心”。

3、双心同调在双心疾病伴失眠治疗中的应用

3.1补虚活血同用

双心疾病伴失眠患者其病性往往是本虚标实，虚者以“心神失养”为主，实者以“血脉瘀阻”为甚。《灵枢·本神》云：“心气虚则悲，实则笑不休。”情志异常疾病常由心气匮乏引起。吴澄在《不居集》中记载：“虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳、气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。宜补肾和血。”指出补肾活血是治疗失眠的重要法则。王清任在《医林改错》中描述：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”，治疗上强调理气活血的重要性。笔者结合长期临床实践创制经验方抗栓1号方，以黄芪、黄精等补气养血以安心神，苏木、红花、水蛭等理气化瘀以通心脉。以补虚活血法治疗双心疾病伴失眠患者取得了良好的疗效。其中肝肾亏虚者加用女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴，心脾血虚者加用白术、龙眼肉养心安神，心胆气虚者加用石菖蒲、远志安神定志。

3.2解郁化痰合法

“久瘀生痰，痰阻气机，气滞成郁”，气滞、瘀血、痰浊等病理因素是造成血脉运行不畅的重要病理因素，是双心疾病的主要病机，同时也是造成并加剧失眠的重要因素[8]。《明医杂著·医论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若肝失疏泄，气机郁滞，则心气匮乏，心气匮乏则出现焦虑、抑郁等情志疾患。《仁斋直指方》进一步指出：“气结则生痰，痰盛则气愈结”，气机郁滞同时可阻碍血和津液运行，久而酿生为痰，痰气交阻，血脉不畅，阴阳交通道路受阻，失眠遂发。遵《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”之旨，双心疾病合并失眠的治疗中常以柴胡疏肝散合半夏厚朴汤为基础方，理气解郁，涤痰散结，通畅血脉以交阴阳。对于气郁重者加用延胡索、川楝子；痰湿内盛者取半夏秫米汤之意，以薏苡仁代秫米，加用半夏、薏苡仁；痰热重者常以石菖蒲、郁金配对使用，行气清热化痰开窍。

3.3重视阴阳调和

《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤也。”营卫之气，顺从天时，昼夜循行，阴阳顺接则窹寐如常，阴阳不相顺接则可引发失眠。故临床常在补养心神之虚、疏通血脉之实的基础上，以半夏、夏枯草同用调和阴阳。《冷庐医话·不寐》言：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”此外，心肾阴阳失衡亦是引起失眠的重要病机，肾阴亏虚，不能制约心阳，导致心阳独亢，阳不入阴。《医源·论卫气行度篇》曰：“人之神，寐则栖肾，寤则栖心”。心肾阴阳失衡可导致神无所归，进而引发失眠。以交泰丸调和心肾阴阳，黄连入心清降心火，肉桂入肾济生肾水，心肾阴阳调和，则神有所归，窹寐如常。

3.4常以安神为要

在治疗双心疾病伴失眠时应重视安神药物的使用，在把握疾病原有病机的同时选择恰当的安神药物往往可起到事半功倍的效果。常用安神之法可分为以下几类：(1)养血安神，常用酸枣仁、柏子仁、当归、首乌藤等，且酸枣仁常重用至30g，以敛摄神魂、宁心安神；(2)解郁安神，常用合欢皮、合欢米、郁金、柴胡等，合欢皮、合欢米常配对使用，疏肝解郁、悦心安神；(3)化痰安神，常用药物有青礞石、石菖蒲、远志、茯苓、茯神、瓜蒌仁等，化痰以开心气进而宁心安神；(4)重镇安神，常用灵磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎等，本类药物多为矿石、蚧类药物，具有质重沉降之性，重则能镇，故具有重镇安神之效；(5)清心安神，常用莲子心、黄连、知母、黄柏等，知母、黄柏相须为用，二者虽不入心经，却可降泄肾火以清其源，相火既安，心火自降。

3.5重视情志疏导

《素问·疏五过论》云：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。”最早提出在疾病诊治过程中应当重视患者社会地位以及生活环境的变化。临证需问及患者工作生活情况，倾听患者心理诉求。改变不良认知是治疗双心疾病伴失眠的第一步，在与患者的交谈中帮助患者分析错误思维、树立正确认知，科普疾病知识。正如《灵枢·师传》中所述：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”对于失眠的治疗，当详细了解患者失眠的病史、诱发因素，通过认知行为疗法，改变其不良认知。吴瑭在《医医病书》中亦言：“详告以病之所由来，使患者知之，而不放再犯，又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之隐情，婉言以开导之，重言以振惊之，危言以惊惧之，必使之心悦诚服，而后可以奏效如神”。认知行为疗法治疗失眠具有依从性高、远期疗效好等优势，已逐渐得到认可[9]。

4、病案举例

女，74岁，2019年1月25日来诊，主诉：夜寐欠佳2年余。患者诉夜间难以入睡，夜寐梦多，盗汗，晨起头昏乏力，胸闷心慌间作，偶有胸痛，纳食尚可，二便调，舌质红，苔薄而少，脉小弦。既往高血压病史5年，平素口服厄贝沙坦控制血压，血压控制不佳；冠心病病史2年，未口服药物治疗。即刻血压：160/90mmHg(1mmHg≈0.133kPa）；查心电图：房性早搏，ST段压低；心脏彩超：左房偏大，三尖瓣轻中度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。诊断：失眠，高血压病，冠心病。方药：黄芪15g，黄精15g，苏木10g，红花10g，水蛭6g，五味子10g，知母10g，黄柏10g，黄连5g，肉桂3g，桂枝6g，赤芍10g，白芍10g，甘松10g，姜黄6g，浮小麦30g。7剂，水煎服，早晚分次温服。7日后复诊患者夜间睡眠情况明显改善，胸闷心慌症状未发。效方继服，半月后患者诸症均明显缓解。

按语：详询病史，患者平素心思细腻，过度关注自身病情变化，稍有不适即前来就医，结合其症状体征考虑为双心疾病范畴，予以抗栓1号方加减，一则补益气阴以养心安神，另则畅通营卫之路，活血以安神。患者盗汗明显，结合其舌脉，乃阴虚火旺之候，肾阴亏虚不能制约心火，故以黄连、肉桂交通心肾，调和阴阳；同时加用知母、黄柏降泄肾火以助清心火；并予五味子敛阴止汗。方中另加浮小麦30g，取甘麦大枣汤之意，重用浮小麦为取其甘凉之性，益阴除烦、宁心安神。诸药合用，使得营卫畅通，阴阳调和，心神安宁而失眠自愈。同时在与患者沟通过程中不断给予患者适当引导，改变其不良认知，以助病愈。

5、小结

综上，在治疗双心疾病伴失眠患者时应提倡双心同调，强调失眠同双心疾病的发生有着相同的病因病机。对于双心疾病患者，失眠既可以是心血管事件的扳机，又是焦虑、抑郁等不良情绪进展的加速器。其治疗一方面应当补气养血、扶正固本以安心神，同时应理气活血、解郁化痰以通心脉，采用调和阴阳的方式来促进睡眠，并以此为突破口打破双心疾病与失眠间的恶性循环，另一方面应配合情志疏导，双心同调。

参考文献：

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[4]陈敏.心内科门诊慢性病患者失眠及焦虑抑郁情况调查[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(15):172,174.

[5]中国医师协会全科医师分会双心学组,心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组.心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(4):310-315.

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[9]丁庆华,梁学军,甘景梨.失眠症患者认知行为疗法的研究进展[J].中国疗养医学,2018,27(11):1146-1148.

文玥,李欣竹,陈晓虎.从“双心同调”论治双心疾病伴失眠[J].山东中医杂志,2021,40(04):345-348.