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老年人左心室收缩功能与磁共振CSVD影像学改变的关系

2021-04-14 166 上传者：管理员

摘要：目的：探讨老年人左心室收缩功能和磁共振脑小血管病(CSVD)影像学改变的关系。方法：回顾性分析短暂性脑缺血发作和小卒中老年患者417例资料，患者依据CSVD总负荷评分分为0分56例，1分127例，2分144例，3分75例和4分15例。根据头颅MRI,CSVD总负荷评分包括静息性腔隙性脑梗死(LI)、脑白质高信号(WMH)、扩大的血管周围间隙(EPVS)、深部脑微出血(CMB)等4项神经影像学特征；用二维心脏超声技术检测LVEF。比较不同CSVD总负荷评分患者临床特征的差异；logistic回归分析LVEF与CSVD的神经影像学特征和总负荷评分的关系。结果：入选的417例患者中，深部WMH(Fazekas≥2分)266例(63.8%),侧脑室旁WMH(Fazekas3分)289例(69.3%),基底节区EPVS(>10个)209例(50.1%),半卵圆区EPVS(>10个)259例(62.1%),静息性LI145例(34.8%),深部CMB27例(6.5%)。CSVD总负荷评分3分和4分患者较1分和2分患者男性和高血压比例、收缩压水平更高，较1分患者LVEF水平更低(P<0.05);CSVD总负荷4分患者较1分患者年龄更大(P<0.05);CSVD总负荷3分患者较2分患者HDL-C水平更低(P<0.05)。LVEF水平降低是基底节区EPVS(>10个)和CSVD总负荷增加的独立危险因素(OR=1.067,95%CI:1.012～1.119,P=0.016;OR=1.092,95%CI:1.009～1.101,P=0.018)。结论：老年人LVEF水平降低与基底节区EPVS发生风险及CSVD总负荷增加显著相关。

关键词：
大脑小血管疾病
心室功能
磁共振成像
脑缺血发作
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脑小血管病(CSVD)与老年人脑卒中、认知障碍、步态异常及其他不良预后密切相关[1]。CSVD的MRI表现主要有静息性腔隙性脑梗死(LI)、脑白质高信号(WMH)、皮质或深部脑微出血(CMB)等。近年脑萎缩尤其扩大的血管周围间隙(EPVS)越来越受到重视。目前对CSVD以及上述各种CSVD亚型的病因病理发展仍不完全清楚。

左心室收缩功能减退的发病率随年龄增长升高[2]。衰老及各种血管危险因素均会导致左心室收缩功能减退[3]。左心室收缩功能减退与老年人认知能力下降和脑白质损伤有关[4,5]。目前，左心室收缩功能减退与静息性LI及CMB的报道结果并不一致[6,7]。而其与EPVS的关系仍不清楚。本研究旨在探究老年人左心室收缩功能改变与CSVD不同影像学特征及CSVD总负荷评分的关系。

1、资料与方法

1.1研究对象

连续收集2018年1月～2019年12月就诊于本院的年龄≥60岁的老年短暂性脑缺血发作(TIA)和小卒中(美国国立卫生研究院卒中量表≤3分)患者417例，男性264例，女性153例，年龄60～95(74.98±8.49)岁，患者依据CSVD总负荷评分分为0分56例，1分127例，2分144例，3分75例，4分15例。入选标准：男女不限；能合作完成心脏二维超声和头颅MRI;能提供完整病史以及完成相关血液检查。排除标准：(1)伴大血管性脑梗死、出血(包括既往脑卒中)、脑肿瘤等疾病患者；(2)多发性硬化、中毒性脑病、感染及其他明确病因导致的脑白质病变；(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病等严重影响左心功能的心脏疾病；(4)长期服用心脏毒性药物；(5)合并恶性肿瘤等导致多器官功能不全者。

1.2方法

收集入选患者基本资料。心房颤动依据病史和心电图，入院后第2天晨测收缩压和舒张压，禁食10h抽静脉血检测LDL-C、HDL-C、脂蛋白(a)、空腹血糖、肌酐。依据慢性肾脏病流行病合作研究法估算肾小球滤过率(eGFR)。

心脏二维超声测心率，左心房内径(LAD),左心室舒张末期内径(LVEDD),左心室收缩末期内径(LVESD)和LVEF,评估患者左心室收缩功能。

采用3.0T头颅MRI扫描，由2名经过培训的神经内科医师在不知患者信息情况下评估CSVD负荷，CSVD神经影像学特征包括以下4项，(1)静息性LI,磁共振扩散加权成像高信号者除外；(2)WMH,根据Fazekas量表对深部WMH(Fazekas≥2分)及侧脑室旁WMH(Fazekas3分)进行分级；(3)EPVS,分别在基底节和半卵圆层面对EPVS程度进行分级；(4)深部CMB,计数深部和幕下CMB,皮质CMB与淀粉样血管病有关故不计入。其中静息性LI:≥1个腔隙灶评为1分；WMH:早期融合的深部WMH(Fazekas≥2分)或者不规则的已延伸到深部白质的脑室旁WMH(Fazekas3分)评为1分；深部CMB:≥1个CMB评为1分；EPVS:>10个基底节区EPVS评为1分，4项相加为CSVD总负荷评分，范围0～4分，0分表示MRI未发现CSVD病变，评分越高，表示CSVD总负荷越重[8]。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，用χ2检验，正态分布的计量资料以x¯±s表示，用单因素方差分析，用二分类多因素logistic回归分析和多因素有序回归分析LVEF与不同神经影像学特征及CSVD总负荷评分的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1入选患者神经影像学特征

头颅MRI检查示，深部WMH为266例(63.8%),侧脑室旁WMH为289例(69.3%),基底节区EPVS(>10个)为209例(50.1%),半卵圆区EPVS(>10个)为259例(62.1%),静息性LI为145例(34.8%),深部CMB为27例(6.5%)。

2.2不同CSVD总负荷评分患者临床特征比较

由表1可见，不同CSVD总负荷评分患者年龄、男性、高血压比例、收缩压、HDL-C、LVEF水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)。CSVD总负荷评分3分和4分患者较1分和2分患者男性和高血压比例、收缩压水平更高，较1分患者LVEF水平更低(P<0.05);CSVD总负荷评分4分患者较1分患者年龄更大(P<0.05);CSVD总负荷评分3分患者较2分患者HDL-C水平更低(P<0.05)。

表1不同CSVD总负荷评分患者临床特征比较

2.3二分类多因素logistic回归分析和多因素有序回归分析

经校正年龄、性别、糖尿病、高血压、收缩压、HDL-C和LAD后，进行的二分类多因素logistic回归分析显示，LVEF水平降低是基底节区EPVS发生的独立危险因素(OR=1.067,95%CI:1.012～1.119,P=0.016);LVEF水平降低与深部WMH、侧脑室旁WMH、半卵圆区EPVS、静息性LI和深部CMB发生风险均无显著相关(P>0.05,表2)。经校正年龄、性别、高血压、收缩压、HDL-C和LAD后，进行的多因素有序回归分析显示，LVEF水平降低是CSVD总负荷评分升高的独立危险因素(OR=1.092,95%CI:1.009～1.101,P=0.018)。

表2二分类多因素logistic回归分析

3、讨论

研究表明，血流动力学与CSVD之间存在一定的相关性[9]。本研究结果显示，男性、年龄增高、高血压、收缩压水平较高，HDL-C和LVEF水平较低均是CSVD总负荷增高可能的危险因素。LVEF水平降低是基底节区EPVS发生和CSVD总负荷评分增加的独立危险因素。

研究表明，CSVD患者LVEF水平显著降低，且LVEF水平与CSVD的MRI标志物，如静息性LI、WMH以及深部CMB等独立相关[5,6,7]。Vogels等2007年已证实，心力衰竭患者基底节区EPVS发生风险显著增加。本研究也得到类似结论，在TIA或小卒中老年患者中，LVEF水平降低与基底节区EPVS发生及CSVD总负荷评分增加独立相关。EPVS是CSVD常见的影像学表现之一。根据其发生部位不同，分为3型：Ⅰ型为基底节型，最为常见，指EPVS随着豆纹动脉走行经前穿支进入基底节区，通过选取基底节区EPVS最多的层面进行计数分级；Ⅱ型为脑白质型，指EPVS随着皮质动脉走行进入脑白质并延续至皮质下脑白质，通过选取半卵圆中心EPVS最多的层面进行计数分级；Ⅲ型为中脑型，较少见。目前EPVS的发生机制尚不完全清楚，可能包括高血压、血脑屏障破坏、脑萎缩和老化等。以半卵圆中心EPVS为主的脑白质型EPVS主要与脑淀粉样血管病变相关[10]。基底节区EPVS与血压密切相关，收缩压和血压变异性增高是其独立危险因素[11]。因此，基底节区EPVS对血流动力学变化更为敏感。LVEF水平指心脏每搏量占左心室舒张末期容积总量的百分比，是评价心脏收缩功能的重要指标。老年人易发生左心室收缩功能减退，导致脑血流低灌注[4]。

老年人CSVD影像学改变常常≥2种叠加发生。CSVD总负荷评分则可以综合评估CSVD的严重程度，可反映CSVD的严重度[8]。本研究排除严重影响左心功能的疾病，如心肌梗死、心力衰竭、心律失常等，通过对老年CSVD患者的影像学特征及左心室收缩功能进行回顾性分析发现，LVEF水平降低不仅与基底节区EPVS发生独立相关，且是CSVD总负荷评分升高的独立危险因素。

本研究的研究对象为连续入选的老年人，样本量400多例，校正了多个因素，且排除了严重影响左心室收缩功能的疾病，如心肌梗死、心肌病、心脏毒性药物等，并采用了心脏二维超声和3.0TMRI等客观检查测量。研究的局限性主要是入选患者均为急性脑卒中患者。近年报道，急性脑卒中可能影响心功能，随着脑卒中缓解，心功能可能发生变化，若能在研究中，复查患者的心脏超声并测量脑钠尿肽水平，则更有助于确定上述关联性。此外，本研究使用半定量的量表评定CSVD负荷，可能存在一定的误差。

综上所述，CSVD是老年人群中的常见疾病，其影像学特征多样，EPVS是其常见影像学特征之一。CSVD的发病机制尚不完全明确，且不同类型位置的CSVD解剖结构和发病机制不全相同，其具体机制仍需进一步多中心、大样本的临床研究和基础研究。目前认为，血管功能及血流动力学与其密切相关，老年人心脏收缩功能降低，可引起脑小血管的改变，故临床上应该重视防治导致老年人心脏收缩功能障碍的疾病。

参考文献：

[4]赵伟,朱小群,刘寒,等.左心功能变化对脑小血管病及其认知障碍的影响[J].中华医学杂志,2019,99(13):971-976.

蔡颖源,陆小伟.老年人左心室收缩功能与磁共振脑小血管病影像学改变的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):344-347.