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C反应蛋白与白蛋白比值对暴发性心肌炎的预测价值

2021-05-07 351 上传者：管理员

摘要：目的：探讨C反应蛋白（C-reactionprotein,CRP）与白蛋白（albumin,ALB）的比值（CRP/ALBratio,CAR）对暴发性心肌炎的预测价值。方法：连续纳入2009年9月至2019年2月于中国医学科学院阜外医院住院治疗并临床诊断为急性病毒性心肌炎的患者203例，根据成人急性病毒性心肌炎诊断标准分为暴发性心肌炎（45例）和非暴发性心肌炎（162例）。对两组患者的临床资料进行回顾性分析，采用多元logistic回归分析暴发性心肌炎与CAR的相关性。结果：与非暴发性心肌炎组比较，暴发性心肌炎组女性比例更高，年龄更大，血流动力学更不稳定，肌酐、心肌坏死标志物及CAR更高（P均<0.01）。多元logistic回归分析显示，肌酐升高（OR=1.03,95%CI1.00～1.05,P=0.04）、低FT3水平（OR=0.13,95%CI0.04～0.40,P<0.01）及CAR升高（OR=1.77,95%CI1.19～2.61,P<0.01）是暴发性心肌炎的独立危险因素。结论：CAR升高、肌酐升高以及低FT3水平是暴发性心肌炎的独立危险因素。

关键词：
C反应蛋白
危险因素
心肌疾病
暴发性心肌炎
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病毒性心肌炎是常见的感染性心肌疾病，临床表现轻重不同[1]，大多数患者经适当治疗后可痊愈，也有少数患者在疾病急性期即可出现严重心律失常、急性心力衰竭、心源性休克甚至猝死。暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中最为严重和凶险的类型，其主要特点是起病急骤，病情进展极为迅速，发病后很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有重要脏器功能衰竭（呼吸衰竭和肝肾功能衰竭），早期病死率极高，是导致心源性猝死的重要原因[2,3,4,5]。

C反应蛋白（C-reactionprotein,CRP）作为炎症急性期的反应物和标记物[6]，可用来预测多种疾病如冠状动脉疾病、卒中、败血症和癌症[7,8]。白蛋白（albumin,ALB）是个体营养状态的评价指标，低白蛋白血症是老年住院患者预后不良的评价指标[9,10]。近年研究显示，应用CRP与ALB的比值（CRP/ALBratio,CAR）预测败血症和急性肾功能损伤的预后，比单独应用CRP或ALB更有价值[11,12]。本研究回顾性分析203例急性心肌炎患者的临床资料，评价CAR在暴发性心肌炎中的预测价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2009年9月至2019年2月在本院心内科住院治疗并临床诊断为急性病毒性心肌炎的203例患者的临床资料。诊断参考我国1999年制订的成人急性病毒性心肌炎诊断标准[13]：入院前3周内曾有病毒感染症状，且出现以下任意两项表现：(1)乏力、胸闷、头昏、心脏扩大和心力衰竭等；(2)心律失常或异常心电图表现；(3)血清肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzyme,CK-MB）或肌钙蛋白升高。根据2017年制定的成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[14]，暴发性心肌炎的诊断标准为：(1)起病急骤（自症状出现起2～4周内）；(2)血流动力学不稳定致心源性休克或心律失常（包括猝死）；(3)需要血流动力学支持（需要正性肌力药物、血管活性药物维持循环，或者需要循环辅助装置或呼吸辅助支持）；(4)心肌活检可见多发的活动性心肌炎症病灶。将纳入研究的患者根据2017年制定的成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识分为暴发性心肌炎组（41例）与非暴发性心肌炎组（162例）。

1.2临床资料收集

收集所有患者的临床资料，包括人口学资料、症状、就诊时的生命体征、实验室检查结果[白细胞计数、肌酐、CK-MB、肌钙蛋白I(troponinI,TnI）、CRP、ALB、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine,FT3）等]、入院心电图表现（QRS波、QTc间期、ST段偏移）、心律失常类型、经胸超声心动图参数[左心房前后径（leftatrial,LA）、左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、室间隔厚度（interventricularseptum,IVS）、左心室后壁厚度（leftventricularposteriorwall,LVPW）、右心室舒张末期内径（rightventricularend-diastolicdiameter,RVEDD）、有无心包积液]。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。将单因素分析筛选出的差异有显著性的变量加入logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患者入院时基线资料的比较

与非暴发性心肌炎组比较，暴发性心肌炎组女性比例更高，年龄更大，胸闷和晕厥的比例更高，患者就诊时收缩压及舒张压更低，心率、呼吸频率更快，差异有显著性（P<0.05）。实验室检查：暴发性心肌炎组白细胞计数、CRP、肌酐、CK-MB、TnI水平以及CAR均明显高于非暴发性心肌炎组，差异均有显著性（P<0.01），中性粒细胞比ALB和FT3水平均明显低于非暴发性心肌炎组，差异均有显著性（P<0.05）。

心电图表现及心律失常类型：与非暴发性心肌炎组比较，暴发性心肌炎组患者QRS波及QTc间期更长（P<0.05），发生持续性室速/室颤、Ⅱ度/Ⅲ度房室传导阻滞或束支传导阻滞的比例更高（P<0.05）。超声心动图参数：与非暴发性心肌炎组比较，暴发性心肌炎组患者LVEF更低（P<0.01），心包积液发生率更高（P<0.01）。见表1。

2.2暴发性心肌炎相关因素的logistic回归分析

将单因素分析筛选出的P<0.05的变量加入二分类logistic回归模型进行多因素分析。结果显示，肌酐升高（OR=1.03,95%CI1.00～1.05,P=0.04）、低FT3水平（OR=0.13,95%CI0.04～0.40,P<0.01）及CAR升高（OR=1.77,95%CI1.19～2.61,P<0.01）是暴发性心肌炎的独立危险因素。见表2。

表1两组研究对象的基线特征比较

表2多元logistic回归分析CAR与暴发性心肌炎的相关性

3、讨论

本研究对暴发性心肌炎和非暴发性心肌炎患者的临床表现进行了分析，结果发现暴发性心肌炎组患者：年龄更大，胸闷和晕厥症状发生的比例更高，多数伴有呼吸、循环不稳定，基线状态心、肾功能更差，与部分研究者既往的文献报道一致[15,16,17,18]，考虑其原因可能与心力衰竭或恶性心律失常引起多器官功能障碍有关。

暴发性心肌炎患者入院时CK-MB及TnI水平更高，提示心肌损伤更重。既往文献报道QRS间期延长是急性心肌炎预后不良的独立危险因素[18,19,20,21]，本研究亦发现暴发性心肌炎患者心电图QRS波延长、严重房室传导阻滞和束支传导阻滞的发生率更高，考虑其原因可能与炎症造成局灶或弥漫性心肌水肿，导致心室肌的除极和复极有不同程度延迟有关。多因素回归分析显示，入院时肌酐升高、低FT3水平，高CAR是暴发性心肌炎的独立危险因素。

ALB是反映营养状况的敏感指标。低蛋白血症与高龄患者住院期间的高死亡率相关[9]。但目前没有足够的证据证明纠正低蛋白血症可以降低死亡率。CRP是一种非特异性的炎症标志物，通常为感染性疾病、自身免疫性疾病的急性期反应蛋白，可用于预测多种疾病如冠状动脉疾病、卒中、败血症和癌症[7,8,22,23]。CRP和ALB在各种临床情况下都可能有预测预后的价值，但两者结合起来，可能比单独应用更有价值[12]。CAR对脓毒血症患者90d和180d死亡率的预测价值明显优于单独应用CRP[11]，而预测危重疾病和恶性肿瘤的预后方面较CRP和ALB更为敏感[24,25]。有研究显示，CAR是65岁以上患者住院期间全因死亡的独立预测因子[26]。本研究也发现CAR升高（OR=1.77,95%CI1.19～2.61,P<0.01）是暴发性心肌炎的独立危险因素，可能伴随更严重的心律失常和肝肾损伤，提示患者的预后更差。

本研究存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性研究，时间跨度较大，可能存在其他混杂因素，限制了其结果的通用性；样本量也偏小，并未对远期预后进行进一步分析。因此本研究的结果尚需更大样本量的前瞻性、随机对照研究进一步证实。

总之，本研究结果表明，CAR升高、肌酐升高以及低FT3水平是暴发性心肌炎的独立危险因素，具有一定的预测价值和良好的临床应用价值。

参考文献：

[21]赵晗,刘文娴,任燕龙,等.成人暴发性心肌炎患者住院期间死亡的影响因素分析[J].中国医药,2020,15(1):13-17.

[22]刘妍,皮春梅,崔北辰,等.血清降钙素原和C反应蛋白对急诊血流感染的预测价值[J].中国医刊,2019,54(8):865-867.

[23]宋征宇,刘星亮,高琳,等.缺血性脑卒中后疲劳患者血清白介素-1β､C反应蛋白水平变化及与预后的相关性分析[J].中国医刊,2020,55(7):737-740.

张璇,田间,赵妍,杨旭.C反应蛋白与白蛋白比值对暴发性心肌炎的预测价值[J].中国医刊,2021,56(05):483-486.