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左束支起搏的临床应用和研究进展

2021-05-11 291 上传者：管理员

摘要：目前应用较为普遍的右心室起搏虽然为广大窦房结功能障碍及房室传导阻滞患者带来福祉，但其弊端也逐渐显露，非生理性的激动传导导致心功能恶化和心室重构，远期效益令人担忧。这一问题催生了希浦系统起搏的问世，但希氏束起搏由于其自身局限性仍难以普及。左束支起搏避免了希氏束起搏的局限性，且对左束支传导阻滞患者具有独特效益，因而自提出以来就得到迅速发展，目前已在国内外广泛开展。本文主要就左束支起搏的研究现状、临床应用的可行性和安全性、对心功能的影响以及未来前景作一综述。

关键词：
可行性
左束支起搏
心功能
心血管
生理性起搏
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传统的右心室起搏(Rightventriclepacing,RVP)是缓慢性心律失常目前首选的治疗方案。但最先提出的右室心尖部起搏(Rightventricularapexpacing,RVAP)改变了心室正常的激动顺序，是一种非生理性的起搏方式，可导致心室肌收缩失同步，造成心室重构、心功能恶化，并增加心房颤动和心力衰竭风险[1,2,3,4],而有研究表明右室间隔部起搏(Rightventricularseptumpacing,RVSP)对左室收缩功能的不利影响较RVAP无显著差异[5]。

希氏束起搏(Hisbundlepacing,HBP)是目前公认最生理性的起搏方式[6]。2000年Deshmukh等[7]报道了人体首例HBP。HBP保证了左右心室的生理性顺序激动，有效避免了因RVP导致的心室电-机械不同步化，目前已有多项研究证实其可行性和临床效益[8,9,10,11,12]。但由于希氏束的解剖特点，HBP存在感知偏低、阈值偏高、手术难度高等局限性，且不适用于阻滞点位于希氏束以下的患者[13]。

左束支起搏(Leftbundlebranchpacing,LBBP)是近年来新兴的一种希浦系统起搏方式。2017年完成全球第1例LBBP[14]。LBBP解决了HBP固有的低感知和高阈值的问题，且能够跨越位于希氏束或左束支主干内的阻滞部位，更好地纠正了左束支传导阻滞(Leftbundlebranchblock,LBBB)。在解剖结构上，左束支呈宽阔的薄片状分布，大大降低了电极植入及固定的难度。这里通过对国内外LBBP的相关临床试验及观察性研究的结果总结分析，就目前其研究现状、临床应用的可行性及安全性、对心功能的影响以及未来前景作一综述。

1、左束支相关解剖特征

左束支是希氏束穿过中心纤维体后的薄片状分支延续，其主干及其分支的解剖结构在不同个体间存在显著差异，主要包括双分支型、3分支型和网状型，这一点与右束支完全不同。左束支主干的起始部最窄，在无冠窦和右冠窦交界的下方呈片状分布于心内膜下，之后向下并略微向前延伸，10～15mm后分为前束和后束，并朝二尖瓣相应乳头肌的基部走行[15]。前束从左束支的最前端分离，并横穿左心室流出道到达前乳头肌的基部，后束较前束粗大，表现为左束支的延续，其向后到达后乳头肌的基部。间隔支大部分起源左束支后束，也可起源左束支主干和前束。所有的分支在整个左心室腔内的心内膜下形成复杂的网状结构[16,17,18]。

2、LBBP的定义及电学特征

LBBP通常是指经静脉穿室间隔夺获包含左束支主干及其近端分支在内的左侧传导系统并在较低输出下，能同时夺获左侧室间隔心肌的心脏起搏方式。不同于左心室间隔部起搏，其强调完全或部分夺获左侧希浦系统，故依据腔内及体表心电图判断而非解剖定位判断。目前还无公认的LBBP判定标准，认可较为广泛的有黄伟剑等[19]总结的标准：①ECG及EGM表现右束支传导阻滞(Rightbundlebranchblock,RBBB)形态或提示自身的LBBB得到改善或纠正；②术中通常能记录到左束支电位；③起搏获得的左室激动时间短而迅速。陈柯萍等[20]总结的判定LBBP标准如下：①确认起搏导线头端位于室间隔基底部左侧；②记录到左束支电位；③起搏脉冲至QRS波起始的时限明显短于HBP起搏脉冲至QRS波起始的时限；④在LBBP时12导联心电图呈现右束支传导延缓(Rightbundlebranchdelay,RBBD)形态，若患者有LBBB则可以纠正之；⑤ECG上V5、V6导联出现左室达峰时间(Stimulustopeakleftventricularactivationtime,Sti-LVAT)缩短并保持最短和恒定。

同HBP一样，LBBP也可分为选择性左束支起搏(selectiveLBBP,S-LBBP)和非选择性左束支起搏(non-selectiveLBBP,NS-LBBP)[21]。起搏导线固定在不同位置可以实现S-LBBP或NS-LBBP,不同输出电压也会导致周围心肌不同程度的夺获，因此S-LBBP和NS-LBBP的定义也强调电学特征[22]。S-LBBP特征如下[22]:①起搏脉冲与心电图QRS波之间存在等电位线；②起搏脉冲至QRS波起始的时限与左束支电位至QRS波起始的时限几乎相同；③EGM可见起搏脉冲与V波之间存在分离。NS-LBBP特征如下：①起搏脉冲与心电图QRS波之间无等电位线；②EGM显示起搏刺激直接夺获局部组织。值得注意的是，不论是S-LBBP还是NS-LBBP,其Sti-LVAT均在起搏夺获后保持最短和恒定。

3、LBBP的临床适应证

LBBP目前仍处于研究探索阶段，故暂无相关指南提出其临床适应证，但从理论上讲LBBP与HBP同样适用于起搏器依赖或需要频繁心室起搏的患者，如高度及三度房室传导阻滞、心房颤动伴R-R长间歇、房室结消融联合起搏器植入以及本身具有LBBB且阻滞部位较高的患者[23],而对于病态窦房结综合征等需要心房起搏的患者，目前无相关证据证明其优势，反而在其安全性及远期临床效益被证实之前，过分开展LBBP是不必要的。

4、LBBP的可行性及安全性

目前国内外已开展关于LBBP临床植入可行性及安全性的相关研究。吴永全等[24]将44例患者随机分配到LBBP和RVP组，两组术后随访发现起搏参数无明显差异，虽然LBBP组手术时间相较RVP组有显著增加，X线曝光时间也较长，但起搏QRS时限明显缩短，短期随访各项参数均保持稳定。Hou等[25]通过56例LBBP及29例HBP术后患者进行导线参数比较发现，LBBP导线阈值更低且感知更好。而董士铭等[26]报道短期随访内LBBP导线阈值低于RVSP导线阈值，其感知及阻抗与RVSP导线无明显差异。钱智勇等[27]、蔡彬妮等[28]、Vijayaraman等[29]、Li等[22]及姚焰等[30]通过对LBBP术后患者的观察性研究均证实在短期内导线参数满意且稳定，大多数研究的术后随访3个月以上阈值均小于1.0V,心室感知不低于15mV,且LBBP术后的QRS宽度较术前无明显变化。其中姚焰等的研究中有1例(3.3%)术后发生室间隔导线穿孔，钱智勇等的研究中7例术后1年导线微移位，但无穿孔或脱落，除此以外均无导线脱落、穿孔或感染。值得注意的是，Vijayaraman等的研究中4例患者的三尖瓣关闭不全出现不同程度加重，其中3例仅轻度改变，1例患者的间隔小叶被导线撞击而导致中度三尖瓣关闭不全，应当对此进行更长期研究以及随机对照试验。综上所述，多项研究表明大部分实施LBBP手术的患者在术后3个月～1年的短中期随访中参数稳定，无慢性阈值增高或感知不良等情况。在手术安全性方面，术中均无导线穿孔，术后随访期内大多数患者无导线相关并发症，少数出现导线穿孔或移位，可能与术中导线旋入位置有关，应当进行更加长期、大样本的导线稳定性研究。短中期随访显示，LBBP的QRS宽度略宽于或窄于基线且保持稳定，相较RVP明显缩短，但宽于HBP,可见LBBP虽难以完全达到HBP的生理性传导，但作为其替代的起搏方式，仍具有很强的可行性和临床意义。

5、LBBP的预后及对心功能的影响

LBBP与慢性心血管系统疾病的进展及预后有着密切联系，是心力衰竭、猝死等结局的独立预测因子[31,32],而一项15年的回顾性研究表明，起搏诱导心肌病与起搏QRS波持续时间密切相关[33]。因此，缩短起搏QRS波对患者预后有极大意义，LBBP在理论上较RVP对起搏术后患者心功能有一定改善。多项研究表明，LBBP在短中期内能改善心脏电-机械同步性、提高左室射血分数(LVEF)、抑制心室重构，从而改善心功能。2017年Huang等[14]首次报道了LBBP的临床应用，患者术前心衰合并完全性左束支传导阻滞(completeleftbundlebranchblock,CLBBB),术后1年随访显示，LVEF从术前的32%增加到62%,左室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdimension,LVEDd)从76mm下降到42mm,NYHA分级由Ⅳ级变为Ⅰ级，术后再未因心力衰竭住院。Chen等[20]报道了共40例患者的LBBP与RVP的随机对照试验，术后3个月随访显示，LBBP组中LVEF较低患者均有一定提升，2例患者的LBBB均被纠正，其QRS持续时间从178ms和168ms降至120ms和128ms。Hou等[25]通过对56例LBBP术后患者行平均4.5个月的随访显示患者均无心力衰竭表现，其中完成术后6个月超声心动图随访的患者其LVEF和LVEDd较术前均保持不变，无患者出现三尖瓣反流加重。姚焰等[30]对33例高度及三度房室传导阻滞并行LBBP手术的患者进行术后3个月随访，随访期内所有患者超声心动图显示心室同步性较基线略有改善，左心房直径和LVEDd有下降趋势，LVEF保持稳定。对于心力衰竭患者的心脏再同步化治疗(CRT),有研究表明LBBP同步化方案相较于CRT在短期可能具有一定优势，且对于冠状窦电极植入失败患者可以考虑LBBP,但仍缺乏系统的长期研究[34,35]。

6、局限性

LBBP虽在理论上较RVP及HBP有一定优势，但目前仍缺乏多中心、大样本、长远期的临床随机对照试验来证明LBBP的安全性和患者预后，因此在临床中仍不能代替传统双腔起搏。而且，对于如心肌梗死等导致的室间隔严重纤维化的患者，电极植入可能会变得更加困难。受限于目前用于LBBP的3830导线，对于室间隔过于薄弱的患者，则可能无法实现LBBP。目前关于LBBP作为CRT的替代疗法方面的相关研究较少，暂不能认为LBBP同步化方案优于CRT。

7、展望

LBBP很好地兼顾了起搏的生理性和安全性，使心脏起搏步入一个新时代。其很大程度上接近心脏正常传导顺序，使QRS宽度、形态接近自身，从而改善起搏对心功能的影响。LBBP未来的发展方向虽然比HBP更具优势，但仍有许多问题需要解决。首先，目前迫切需要多中心、大样本的临床随机对照试验证实其安全性及有效性，其中由于旋拧电极产生的扭力以及电极长期受到心肌收缩的挤压，存在导线损坏、慢性起搏阈值升高、导线脱位以及穿孔的可能性，目前的导线稳定性研究仅见小样本短期随访结果，而其远期稳定性更值得关注；其次，LBBP目前仍处于研究阶段，其手术时间和X线曝光时间远远超过右室起搏[24],这与电极植入难度、手术技巧均有一定关系，因此仍需逐步探索和改良手术操作；最后，LBBP的临床应用范围仍需进一步规范，对于房室传导阻滞患者的亚组人群获益程度仍缺乏对比证据，在CRT治疗中，其作用还需进一步研究。

参考文献：

[4]丁立刚,华伟,陈柯萍,等.长期右心室心尖部起搏对心室重构的影响[J].中华心律失常学杂志,2009,10(5):364-368.

[13]李玉秋,陈柯萍.希氏束起搏的研究进展[J].心血管病学进展,2019,40(3):347-351.

[16]杜安絜,钱智勇,邹建刚.希浦传导系统的解剖及其临床意义[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(6):797-801.

[26]董士铭,郭成军,戴文龙,等.左束支区域起搏与右心室流入道间隔部起搏的临床对比研究[J].中华心律失常学杂志,2019,10(2):102-108.

[27]钱智勇,王垚,侯小锋,等.左束支起搏患者导线稳定性的观察[J].中华心律失常学杂志,2019,10(5):411-416.

[28]蔡彬妮,李琳琳,黄心怡,等.左束支起搏的心脏电学和机械同步性及中远期导线稳定性研究[J].中国循环杂志,2020,35(1):55-61.

庞乃栋,王睿.左束支起搏的临床应用和研究进展[J].临床心血管病杂志,2021,37(05):488-491.