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心房颤动诊断管理指南更新解读

2021-05-11 247 上传者：管理员

摘要：心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常，给全球患者和医疗系统带来了巨大的负担。医疗工作者对房颤相关问题不断探索，并取得重大的进展。近期，欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科协会(EACTS)联合更新并颁布了2020ESC/EACTS心房颤动诊断管理指南(以下简称《2020欧洲房颤指南》)。新指南结合近年来所获取的最新研究证据，强调如何明确房颤诊断，并延续2016年欧洲房颤指南的综合管理理念，强调房颤结构化特征(Strokerisk,Symptomseverity,SeverityofAFburden,Substrateseverity,4S-AF)以及房颤综合管理路径(TheAtrialFibrillationBetterCarePathway,ABCpathway)的优势。本文旨在对2020欧洲房颤指南综合管理部分的更新要点进行解读。

关键词：
心房颤动
心血管
更新要点
综合管理
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心房颤动(房颤)属于室上性快速心律失常，伴有不协调的心房电活动，从而导致无效的心房收缩[1]。房颤是成人最常见的持续性心律失常。流行病学研究显示，目前估计的成人房颤患病率在2%～4%[2],随着普通人群寿命的延长以及对房颤诊断力度的加大，其患病率逐步增加[3]。房颤可引起患者死亡、卒中、心力衰竭、认知功能下降、抑郁、生活质量下降及住院率增加，给全球患者和医疗系统带来了巨大的负担。2020年8月，欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科协会(EACTS)联合公布《2020ESC/EACTS心房颤动诊断管理指南》(以下简称《2020欧洲房颤指南》)。该指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内容，为临床工作者提供教育工具和参考实施策略。本文就新指南关于房颤综合管理的更新要点作解读。

1、对房颤诊断的推荐

《2020欧洲房颤指南》认为房颤的诊断仍需要通过心电图检查来明确。标准的12导联心电图记录或≥30s单导联心电图记录为无法辨认的P波和RR间期不规则(当房室传导未受损时),可诊断为临床房颤(Ⅰ,B)。心房高频事件(atrialhighrateepisode,AHRE)是指由含有能够持续自动监测心房节律的心房电极并能储存记录的心脏可植入电子设备(cardiacimplantableelectronicdevice,CIED)探测到，并满足程控设定或特定标准的心电事件。亚临床房颤(subclinicalatrialfibrillation,SCAF)包括证实为房颤、心房扑动、房性心动过速的AHRE,或由CIED、插入式心脏监护仪(insertablecardiacmonitor,ICM)或可穿戴式监护仪监测到的房颤发作并由人工回看确认的心内电图或心电图记录到的节律。对于AHRE及SCAF的患者需尽早诊断是否为房颤。

2、房颤的综合管理

《2020欧洲房颤指南》强调房颤患者的综合管理对于改善患者预后至关重要。指南中房颤患者的综合管理是以患者为中心，包括优化卒中、心率和心律控制为基础的症状控制、心血管危险因素/合并症的管理；进行患者教育/自我管理，专业医务人员教育，生活方式调整，社会心理管理；促进药物依从性提高的策略；多学科合作；结构化随访以及初级和二级医疗保健机构之间的沟通。新指南延续2016欧洲房颤指南[4]的综合管理理念，并提出“CCtoABC”房颤综合管理路径(图1)。

图1房颤的诊断及综合管理策略

2.1“CC”房颤的诊断与评估

“CC”中第1个“C”指前文所述的房颤诊断，在此不再赘述。第2个“C”指评估房颤特征，即房颤的结构化特征(“4S-AF”),包括卒中风险(Strokerisk)、症状严重程度(Symptomseverity)、房颤负荷(SeverityofAFburden)、基质特征(Substrateseverity)。《2020欧洲房颤指南》推荐对所有房颤患者，均应考虑房颤的结构化特征，以使在不同医疗水平上房颤患者的评估流程化，告知决策并促进房颤患者的优化管理(Ⅱa,C)。

2.2“ABC”房颤的综合管理路径

新指南新增房颤的综合管理路径(TheAtrialFibrillationBetterCarePathway,ABC路径),“A”(Anticoagulation/Avoidstroke)指抗凝/预防卒中，“B”(Bettersymptommanagement)指更好地控制症状，“C”(CardiovascularandComorbidityoptimization)指合并症/心血管危险因素管理。ABC路径简化了不同医疗水平房颤患者的综合管理。

2.2.1“A”指抗凝/预防卒中

在ABC综合管理路径中，“A”指抗凝/预防卒中，识别卒中风险患者，对于CHA2DS2-VASc≥1(男)、≥2(女)提供卒中预防，根据HAS-BLED评分评估出血风险，考虑是否用药。新指南推荐对于出血风险的评估，应考虑使用HAS-BLED评分，对于高出血风险的患者(HAS-BLED评分≥3分),应考虑尽早且频繁地进行临床检查和随访(Ⅱa,B);推荐定期对患者的卒中、出血风险进行重新评估，告知其治疗决策的变化，并解决潜在的可改变的出血危险因素(Ⅰ,B);对于最初卒中风险较低的房颤患者，在4～6个月后重新评估卒中风险(Ⅱa,B);在没有绝对禁忌证的情况下，出血风险评估的结果不应作为指导口服抗凝药在卒中预防中的使用(Ⅲ,A);房颤的临床分型(初发、阵发性、持续性、长程持续性、永久性房颤)不应用于指导血栓预防的指征(Ⅲ,B)。

2.2.2“B”指更好地控制症状

在ABC综合管理路径中，“B”指更好地控制症状。评估症状、生活质量以及患者偏好，优化室率控制，更加强调节律控制策略，详细的复律流程，导管消融的适应证在此显著提高。

新指南关于心室率控制的推荐强调以下4类人群(包括所有房颤患者、无或轻微症状的患者、节律控制失败的患者、恢复窦律后风险高于获益的患者)需按照宽松的心室率控制(心室率<110次/min),而后根据情况进行节律控制。新指南对于心室率控制的药物选择层次清晰，一线治疗根据心功能、严重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等情况选择β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。患者症状控制不佳，二线治疗可进行药物的联合治疗。在联合用药的基础上症状仍然控制不佳，则选择3种药物联合治疗或评估是否行心脏再同步治疗起搏器、心脏再同步化治疗除颤器或起搏器植入及房室结消融术。

新指南更加强调节律控制。此前房颤指南认为节律控制根据医生的建议治疗，而新指南认为有心力衰竭等症状出现则进行节律控制。新指南对节律控制的人群推荐包括年轻人、房颤病史较短、心动过速介导的心肌病、正常-中度左房容积指数增加/心房间传导延迟、无或较少的合并症、室率控制困难、短期房颤发作、患者意愿。对于以上人群节律控制的方案包括抗心律失常药物、肺静脉隔离、部分患者外科或经胸腔镜消融(图2)。同时，新指南详细制定房颤的复律流程(图3)。

房颤导管消融是一种有效的预防房颤复发的治疗方法，新指南将房颤导管消融提高到“空前高度”。对于症状性房颤患者，导管消融可做一线治疗，尤其对于抗心律失常药物无效者(包括阵发性和持续性房颤),是Ⅰ类推荐；房颤合并左室射血分数减低的患者，无论有无症状，导管消融可作为一线治疗，目的在于改善预后和减少心力衰竭再住院。房颤导管消融建议的更新：当Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗失败或患者不能耐受后，建议进行肺静脉隔离以控制心脏节律，改善房颤复发症状，包括对阵发性房颤(Ⅰ,A)、持续性房颤无房颤复发主要危险因素(Ⅰ,A),持续性房颤有房颤复发主要危险因素(Ⅰ,B)(图4)。

图2房颤节律控制策略

2.2.3“C”指合并症/心血管危险因素管理

在ABC综合管理路径中，“C”指合并症/心血管危险因素管理，新指南更强调做好心血管危险因素的管理。对房颤患者生活方式干预、危险因素及合并疾病管理的新增推荐：推荐将危险因素和伴随疾病的识别和管理纳入房颤患者的综合管理(Ⅰ,B);建议改变不健康的生活方式，针对性治疗并发疾病，以减少房颤负担和减轻症状(Ⅰ,B);建议对高血压患者进行房颤筛查(Ⅰ,B);应考虑对呼吸暂停综合征患者进行房颤筛查(Ⅱa,C)。

图3房颤复律决策流程

图4症状性房颤导管消融的适应证

综上，《2020欧洲房颤指南》条理更清楚，通篇围绕“CCtoABC”核心展开，更加强调房颤的诊断与综合管理。《2020欧洲房颤指南》的更新要点包括但不仅限于以上内容，需要临床医生仔细阅读并应用于临床，更好地为患者服务。

林秋珍,韩冰,刘启明.心房颤动诊断管理指南更新解读[J].临床心血管病杂志,2021,37(05):485-488.