目前，心血管疾病与恶性肿瘤依然威胁着全球人类健康，其发病率及死亡率仍居高不下。最新全球心血管病报告数据[1]显示，全球心血管患病人数从1990年的2.71亿人增加到2019年的5.23亿人，心血管病死亡人数从1990年的1 210万人增加到2019年的1 860万人。据最新全球恶性肿瘤报告数据[2]显示，全球现有新发恶性肿瘤病例约为1 929万例，其中我国新发457万例，肿瘤死亡300万例。我国恶性肿瘤新发病例数、死亡人数均位居首位。为了降低心血管疾病的发病率，美国心脏病协会于2010年提出了7个理想的心血管健康指标，包括4种生活方式因素(不吸烟、体质指数<25 kg/m2、足够量的体育锻炼、健康饮食)以及3个生物因素(在未治疗情况下，总胆固醇<5.2 mmol/L、血压<120/80 mmHg和空腹血糖<6.1 mmol/L)[3]。同年，我国胡大一教授团队提出了中国心血管健康指标[4]。现行的指南也推荐通过改善生活方式来达到预防慢性疾病的发生，目前，已有研究发现理想的心血管健康指标不仅与心血管疾病呈相关关系[5,6,7,8,9,10,11],而且与非心血管疾病[12]呈相关关系，例如慢性肾脏疾病、肺炎、深静脉血栓栓塞、慢性阻塞性疾病、抑郁症[13]、全因死亡[14]、非酒精性脂肪性肝病[15]等。Ogunmoroti 等[12]及Rasmussen-Torvik等[16]研究结果发现理想心管健康指标的数量或心血管健康评分水平与恶性肿瘤发生呈负相关关系。然而，这种趋势在我国人群中仍然不清楚。为此，本研究依据开滦研究(ChiCTR-TNC-11001489)资料，探讨理想的心血管健康指标评分与开滦研究人群恶性肿瘤发生风险之间的关系。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2006年7月—2007年10月，由开滦集团所属11所医院参加，对开滦在职及退休职工进行了第1次健康查体，共计101 510名职工参加健康查体，其中男81 110人，女20 400人。此后每隔两年进行1次健康查体并跟踪不良事件的发生情况。入选标准：1)年龄≥18岁，参加第1次健康查体；2)同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：第1次体检时有恶性肿瘤病史及心血管健康指标不完整者。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》内容，对数据库进行保密处理，通过开滦总医院伦理委员会审批(批号：200605)。

1.2 资料收集

从开滦集团职工健康体检队列的数据库中，提取研究对象第1次健康体检时的个人信息、现病史、既往史、服药情况、家族疾病史、体格检查、生化检测等资料。详细内容见本课题组前期文献[6]。

1.3 理想心血管健康指标定义

开滦研究第1次健康体检缺少蔬菜摄入量指标，由于盐是中国人群心血管疾病发病的重要影响因素及胡大一等[4]提出的心血管健康标准，本研究将美国心脏病协会健康行为定义中的蔬菜摄入量改为食盐摄入量，问卷中有关体育锻炼的定义与美国心脏病协会定义(理想运动量为≥5次/周，每次≥30 min)的标准略有差异。根据美国心脏病协会的标准[3],每项心血管健康指标(吸烟、体育锻炼、饮食、体质指数、血压、总胆固醇和空腹血糖)分为3个等级，每个等级分别给予赋值，分别为理想赋值2分；一般赋值1分；差赋值0分。总分为0～14分。根据心血管健康指标评分水平的高低将观察对象分为3组，低水平评分组(分值0～8分),一般水平评分组(分值9～10分),高水平评分组(分值11～14分)[12]。

1.3.1 健康行为

包括吸烟、体质指数、体育锻炼和健康饮食情况。吸烟情况：1)理想，不吸；2)一般，曾吸，已戒；3)差，目前仍在吸。体质指数[17]:1)理想，体质指数<25.0 kg/m2;2)一般，体质指数 25.0～29.9 kg/m2;3)差，体质指数≥30 kg/m2。体育锻炼：1)理想，每周≥80 min; 2)一般，每周0～80 min; 3)差，从不。健康膳食：1)理想，低盐(<6 g/d);2)一般(6～<12 g/d);3)差，高盐(≥12 g/d)[11]?厱

1.3.2 健康因素

包括总胆固醇、血压、空腹血糖。总胆固醇[18]:1)理想，非药物治疗情况下，总胆固醇<5.2 mmol/L;2)一般，总胆固醇5.2～6.2 mmol/L或服调脂药情况下，总胆固醇<5.2 mmol/L;3)差，总胆固醇≥6.2 mmol/L。血压[19]:1)理想，非药物治疗情况下，收缩压<120 mmHg和舒张压<80 mmHg; 2)一般，收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg 或服降压药情况下血压<140/90 mmHg; 3)差，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。空腹血糖[20]:1)理想，非药物治疗情况下空腹血糖<6.1 mmol/L;2)一般，空腹血糖6.1～6.9 mmol/L 或服降糖药情况下空腹血糖<6.1 mmol/L;3)差，空腹血糖≥7.0 mmol/L?厱

1.4 相关定义

根据2006年调查问卷中开滦职工收入情况，将家庭人均月收入定义为：<1 000元者为一般收入人群，≥1 000元者为高收入人群；受教育程度：专科及以上文化程度者为高等教育人群，高中及以下文化程度者为非高等教育水平人群。吸烟：近1年每天平均≥1支/天；饮酒：近1年平均饮白酒(乙醇含量>50%)每天100 mL,持续≥1年。

1.5 随访及终点事件收集

以完成2006—2007年健康体检时点为随访起点，以发生恶性肿瘤为终点事件。随访截止时间为2015年12月31日。每半年由经过培训的医务人员到参加体检的11所医院记录观察对象的终点事件情况。自2010年开始，在11所医院以外医疗单位就诊的病人信息由开滦医保中心收录获取。所有诊断均由专业医师根据住院病例进行确认。

1.6 统计学处理

健康体检数据均由各医院终端录入，通过网络上传至开滦总医院计算机室服务器，形成oracle数据库，由程序导出形成DBF格式文件，所有统计资料采用SAS 9.4统计分析软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，采用单因素方差分析组间差异，方差齐用最小显著差异性(LSD)检验进行两两比较，方差不齐则用 Dunnett′s T3检验进行两两比较。经过对数转换后非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(Q1,Q3)]表示，采用Kruskal-Wallis检验比较组间差异。定性资料采用构成比(%)表示，采用χ2检验比较组间差异。计算恶性肿瘤在不同水平评分组的发病率(人年/1 000)。使用Cox比例风险回归模型分析不同理想心血管健康指标评分组对恶性肿瘤发病风险比(hazard ratio, HR)和95%置信区间(confidence interval, CI)。之后对理想心血管健康指标每组对恶性肿瘤的发病影响再次做了Cox比例风险回归分析。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 一般情况

在参加开滦集团健康体检的101 510名职工中，排除有恶性肿瘤病史者377人，6 177人心血管健康资料不完整者，最终94 956人观察对象纳入统计分析，其中男75 790人，女性19 166人，年龄(51.43±12.46)岁。低水平评分组(0～8分)、一般水平评分组(9～10分)和高水平评分组(11～14分)分别占总人群的45.48%、36.71%、17.81%。在随访时间(8.91±1.02)年内，共发生恶性肿瘤3 337人。3组观察对象基线资料比较差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 不同心血管健康指标评分组人群基线资料比较

2.2 恶性肿瘤发生率

在(8.91±1.02)年随访期间内，共发生恶性肿瘤3 337例，其中低水平评分组、一般水平评分组、高水平评分组发生恶性肿瘤人数分别为1 637人、1 219人和481人，平均随访时间分别为8.92年、8.91年和8.88年，发生率分别为4.25、3.92、3.20人年/1 000(χ2=32.22,P<0.001)。详见表2。

表2 不同水平心血管健康指标评分水平组恶性肿瘤人年发生率

2.3 理想心血管健康评分对发生恶性肿瘤影响的 Cox比例风险模型分析

校正年龄、性别、人均月收入、受教育水平、饮酒、C反应蛋白、服用降压药、服用降糖药和服用降脂药后，心血管健康指标评分每增加1分，发生恶性肿瘤的HR(95%CI)为0.97(0.95,0.99);将评分分组代入模型，校正以上混杂因素，低水平评分组作为参照组，一般水平评分组与高水平评分组发生恶性肿瘤的HR(95%CI)分别为0.92(0.85,0.99)和0.88(0.79,0.97),差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 理想心血管健康指标评分对发生恶性肿瘤的影响Cox 比例风险模型

2.4 理想心血管健康各指标对恶性肿瘤发病的影响Cox比例风险模型分析

校正年龄、性别、人均月收入、受教育水平、饮酒、C反应蛋白、服用降压药、服用降糖药和服用降脂药后，理想体质指数、理想血压、理想空腹血糖、理想总胆固醇、理想吸烟、理想体育锻炼、理想饮食发生恶性肿瘤的HR(95%CI)分别为0.96(0.94,0.97)、1.00(0.98,1.01)、0.97(0.96,0.99)、0.97(0.95,0.98)、0.97(0.95,0.99)、0.95(0.93,0.97)和0.97(0.95,0.98),除外理想血压，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 各理想心血管健康指标对恶性肿瘤发病影响的Cox比例风险模型分析

3、讨 论

近年来，慢性病对我国公共卫生领域产生了严重的经济负担，其中导致慢性病发病的一个重要因素是不良的生活方式。我国一项研究数据显示[21]:在一般人群中，仅有0.7%的居民拥有全部6种健康的生活方式，这提示我国居民的生活饮食行为迫切需要得到改善。 在这项大样本队列研究中，对健康的生活饮食方式进行了量化评分，观察了心血管健康指标评分与发生恶性肿瘤的关系，结果发现，与心血管健康低水平评分组相比，一般水平评分组、高水平评分组恶性肿瘤的发生率逐渐降低。同时Cox比例风险模型发现，与低水平评分组相比，一般水平评分组及高水平评分组恶性肿瘤发生风险分别降低了8%、12%。这与以往的研究[12]基本一致，该研究纳入6 506名作为观察对象，在中位随访时间为10.2年中，共发生764例恶性肿瘤病人，在低水平心血管健康评分组(0～8分)、一般水平心血管健康评分组(9～10分)、高水平心血管健康评分组(11～14分)恶性肿瘤的发生率逐渐降低，分别为13.3、11.5、9.2人年/1 000。Cox比例风险模型分析发现，校正年龄、性别、受教育水平、收入水平和种族混杂因素后，与低水平心血管健康评分组相比，一般水平及高水平心血管健康评分组发生恶性肿瘤的HR(95%CI)分别为0.90(0.77,1.06)和0.80(0.64,0.98)。Atherosclerosis Risk In Communities(ARIC)研究[16]纳入13 253名观察对象，在平均随访近18年中发生了2 880例恶性肿瘤病人。随着理想心血管健康指标的增加，恶性肿瘤发生率逐渐降低，在0、1、2、3、4、5个和6～7个理想CVH健康指标恶性肿瘤的发生率分别为17.3、14.3、14.3、13.4、12.3、11.3和9.0。Cox比例风险模型分析发现，与拥有0个理想心血管健康指标者相比，拥有6个或7个理想心血管健康指标者发生恶性肿瘤的风险降低了51%。

本研究团队前期研究发现，随着心血管健康指标评分[8]或者心血管健康指标个数[6,11]增加，心脑血管事件的发生风险均逐渐降低，而本课题组还发现随着心血管健康评分水平的逐渐增加，恶性肿瘤的发生风险逐渐降低。这可能提示了心血管事件与恶性肿瘤之间或许存在共同的危险因素，通过共同的通路炎性反应增加恶性肿瘤的发生风险[22]。

本研究的意义在于发现高水平心血管健康指标评分可降低恶性肿瘤的发生风险，因而在全人群范围内进行理想心血管健康指标教育，倡导健康生活方式，这可能会为恶性肿瘤的初级预防提供理论依据，以减少恶性肿瘤的发生。

遗憾的是在对性别、年龄分层、具体部位恶性肿瘤分析时，除外男性人群外并未发现以上这种理想心血管健康评分与恶性肿瘤的关系，这可能与本研究中女性人群、年龄分层后人群、具体部位肿瘤人群在高水平心血管健康评分分组例数较少有关。本研究存在不足处：1)缺少膳食资料，将食盐代替膳食是考虑到我国人群食盐人均摄入量为12～15 g/d, 远远超过世界卫生组织推荐正常人食盐摄入量为6 g/d的标准。本研究也未能测定24 h尿钠排泄量，这可能影响研究结果的可靠性。2)观察人群以男性居多，可能存在选择偏倚，但开滦地区人群属于一般社区人群，数据量较大，年龄和职业分布范围较广，对我国北方具有一定的代表性，所得结果可为一般社区人群发生恶性肿瘤的一级预防和二级预防提供一定的参考。3)本研究人群在高水平心血管健康评分组所占比例较少，发生恶性肿瘤事件少，因此，在分析具体恶性肿瘤部位时未能发现高水平心血管健康评分分组与恶性肿瘤的关系，在对年龄、性别进行分层分析时，未发现高水平心血管健康评分对恶性肿瘤的保护关系。4)本研究对吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等信息通过调查对象自行报告而得，可能会存在信息偏倚。5)基线数据为单次资料，可能会影响结果的稳定性。今后本团队将进行随访时间更长、病例数量更多的心血管健康评分水平与恶性肿瘤的关系，以使科研成果更好地服务于临床。

参考文献:

[4]胡大一,马长生.心脏病学实践2010:规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2010:10-14.

[10]黄玮,聂维齐,李雯,等.中老年人群理想心血管健康评分变化与颈动脉内中膜厚度的关系[J].中华心血管病杂志,2015,43(12):1078-1082.

[15]赵东娜,刘倩,梁惠捷,等.理想心血管健康行为和因素对非酒精性脂肪性肝病发病的影响[J].临床肝胆病杂志,2022,38(1):124-128.

[17]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京:人民卫生出版社,2006:5-13.

[18]赵水平.《中国成人血脂异常防治指南》(2016年修订版)要点与解读[J].中华心血管病杂志,2016,44(10):827-829.

[20]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2017版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):292-344.

[21]祝楠波,周密,余灿清,等.中国成年人健康生活方式状况分析[J].中华流行病学杂志,2019,40(2):136-141.

基金资助:沧州市重点研发计划指导基金项目(No.213106100);

文章来源:迟玉玉,刘丹,刘涛等.理想心血管健康指标评分对恶性肿瘤发病的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(22):4210-4214.