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动态心电图对稳定型和变异型心绞痛的诊断效能

2023-12-22 59 上传者：管理员

摘要：目的探讨动态心电图辅助诊断稳定型和变异型心绞痛的敏感性、特异性。方法选取疑似稳定型和变异型心绞痛患者各50例，进行动态心电图检查。以冠状动脉造影为金标准，分析动态心电图诊断的敏感性和特异性，并记录两组QRS波时限及心电图特征。结果冠状动脉造影结果显示，50例疑似稳定型心绞痛患者中，阳性45例，动态心电图检查阳性符合率为97.78%。50例疑似变异型心绞痛患者中，阳性43例，动态心电图检查阳性符合率为95.35%。动态心电图检查诊断稳定型心绞痛的敏感性为95.56%,特异性为80.00%;诊断变异型心绞痛的敏感性为93.02%,特异性为85.71%。稳定型心绞痛组QRS波时限比变异型心绞痛组明显缩短(P<0.05),ST-T压低检出率显著高于变异型心绞痛组，而T波倒置占比、ST-T压低合并T波倒置检出率明显低于变异型心绞痛组(P均<0.05)。结论动态心电图检查诊断稳定型和变异型心绞痛的敏感性、特异性较高，图像特征明确，可为鉴别诊断提供重要参考依据。

关键词：
冠状动脉造影
动态心电图
变异型心绞痛
敏感性
特异性
稳定型心绞痛
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心绞痛为心血管系统常见病症，可分为稳定型与不稳定型两种。稳定型心绞痛发病时表现为心前区发闷感、紧缩感或压迫感，含服硝酸甘油1～2 min或原地休整后可缓解。变异型心绞痛又称冠状动脉(简称冠脉)痉挛性心绞痛，是不稳定型心绞痛的常见类型，由冠脉平滑肌一过性收缩引发的心肌缺血所致，可诱发多种缺血性心脏病。稳定型和变异型心绞痛在发病时均无特异性症状，故对两者的鉴别诊断有更高的要求。冠脉造影是临床诊断心绞痛的常见影像学方法，通常被用作金标准，但在操作过程中易对机体构成损伤，故在普查中应用受限[1]。心电图检查操作简便、可重复实施且费用低，在诸多检查项目中有独特优势，其中，12导联动态心电图可全面反映患者心脏结构的变化，是心血管疾病病情监测的首选方法[2]。本研究抽取疑似稳定型和变异型心绞痛患者各50例，评价动态心电图的诊断效能。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取镇江市第一人民医院2018年6月至2021年6月收治的疑似稳定型和变异型心绞痛患者各50例(简称稳定组和变异组),稳定组中，男29例、女21例，年龄45～69岁，病程1～10年；变异组中，男26例、女24例，年龄42～70岁，病程1～9年。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组临床一般资料比较n=50

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：① 具有心绞痛典型症状，表现为压迫感、发闷或紧缩性的胸痛，可放射至左肩、左臂、下颌或手指，疼痛通常持续3～5 min, 伴随出汗、恶心、心悸、呼吸困难等症状，出现心率加快、血压升高、面色苍白等体征；心绞痛发作时，心电图可能出现ST段压低、T波倒置等表现。② 冠脉造影检查显示病变血管狭窄≥50%。③ 患者已签署知情同意书，临床资料完整。

排除标准：① 合并肺功能不全者；② 合并恶性肿瘤者；③ 长期服用洋地黄类药物者。

1.3 冠脉造影检查

冠脉造影检查的各项操作在ZEE FLOOR型血管造影机(德国西门子公司)下进行。对右侧桡动脉实施穿刺操作，以M型造影导丝为指引，将多功能造影管精准送入，对左、右侧冠脉分别实施造影检查，了解左冠脉主干、右冠脉主支、左回旋支、左前降支血管的病变情况。至少由2位取得冠脉介入治疗资质的专科医师参与结果判读。冠脉狭窄分级标准：Ⅰ级，冠脉管腔狭窄程度<25%;Ⅱ级，冠脉狭窄程度在26%～50%;Ⅲ级，冠脉狭窄程度在51%～70%;Ⅳ级，冠脉狭窄程度在70%以上。

1.4 动态心电图检查

采用SEER 12型动态心电记录仪及其配套的MARS动态分析软件(美国GE公司)进行动态心电图检查和分析。参数：定标电压设置为1 mm=0.1 mV,纸速调整至25 mm/s, 增益调整至10 mm/mV。选取12导联中最宽的QRS波记录QRS波时限，连续测量3个心动周期，求取平均值。

稳定型心绞痛的诊断标准：① 多由过度劳累、情绪激动、发热等诱因引起，发作时表现为胸骨后压榨性疼痛、憋闷感，休息或口服硝酸甘油后症状可缓解，一般持续3～5 min; ② 发作期心电图显示ST段水平型压低、T波低平倒置，或ST-T下斜型压低在0.1 mV以上；③ 冠脉CT发现任一冠脉管壁增厚、局部狭窄等病变；④ 心电图有房室或束支阻滞。

变异型心绞痛的诊断标准：① 病情发作时，患者一般处于静息状态，如午夜至清晨时段，发作时胸部有疼痛感，持续时间为数10 s至10 min不等；② 心电图ST段抬高，发作过后ST段可恢复至基线水平；③ 冠脉造影检查显示冠脉狭窄，且狭窄程度超过50%;④ 疼痛部位通常在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧或小指、无名指。

1.5 观察指标

以冠脉造影检查结果为金标准，计算动态心电图诊断稳定型心绞痛和变异型心绞痛的符合率、敏感性、特异性。对比稳定型心绞痛和变异型心绞痛心电图特征，包括T波倒置、ST-T压低、ST-T压低合并T波倒置。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计软件进行处理。组间计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 动态心电图诊断符合率及效能

冠脉造影检查结果显示，稳定组50例患者中阳性45例(90%),变异组50例患者中阳性43例(86%)。动态心电图检查结果显示，稳定组阳性44例，阳性符合率为95.56%;变异组阳性40例，阳性符合率为93.02%。

以冠脉造影检查结果为金标准，动态心电图诊断稳定型心绞痛的敏感性为95.56%,特异性为80.00%;对变异型心绞痛诊断的敏感性为93.02%,特异性为85.71%。

2.2 稳定型和变异型心绞痛心电图特征对比

变异组QRS波时限比稳定组明显延长(P<0.05)。稳定组ST-T压低检出率明显高于变异组，而T波倒置占比、ST-T压低合并T波倒置的检出率显著低于变异组(P<0.05)。见表2。

表2 稳定型和变异型心绞痛心电图特征对比

3、讨论

稳定型心绞痛由心脏冠脉的狭窄或阻塞引起，导致心肌供血不足，通常在体力活动或情绪激动时发生，持续时间一般较短，休息或使用硝酸甘油后可以缓解；在心电图上，这种心绞痛通常表现为ST段压低或T波倒置。相比之下，变异型心绞痛通常表现为一过性的ST段抬高，这是因为冠脉痉挛导致血流减少。变异型心绞痛的症状通常在休息时发生，持续时间较长，而且可能会加重。这种心绞痛通常在夜间或清晨发作，使用硝酸甘油可能无法缓解。对于这两种类型的心绞痛，及时、准确的诊断对于确定治疗方案和评估预后具有重要意义。动态心电图和冠脉造影是两种常用的诊断工具，然而，关于二者在稳定型和变异型心绞痛诊断中的敏感性、特异性研究尚不充分。

在心绞痛疾病诊断中，若患者处于疾病发作期，可采用心电图或24 h动态心电图捕捉心电图特征，以明确疾病类型。12导联动态心电图具有实时、无创的优势，其描记的心脏电活动情况可反映不同疾病引发的生理病理变化，从而为疾病诊断及预后评估提供重要参考依据。本研究结果显示，对于变异型心绞痛患者，其T波倒置、ST-T压低、ST-T压低合并T波倒置等的检出率，同罹患稳定型心绞痛的患者存在一定差异。分析变异型心绞痛患者心电图ST段发生下移的具体机制，即这类患者心肌存在程度不等的缺血情况，使细胞内分布的糖原有氧分解明显受限，为满足心肌自身能量需要，需消耗大量的机体糖原储备，使缺血部位分布的心肌细胞膜电位增加；由于细胞外液中分布大量K+,造成细胞内外K+浓度差增加，进而造成等电位线向0线以上升高的现象，在心电图上主要表现为ST段降低。稳定型心绞痛的症状相对稳定，疼痛时间和程度相对可预测。在12导联动态心电图上，稳定型心绞痛主要表现为ST段压低，这是由于心肌耗氧量增加，但冠脉血流量并未相应增加，导致心肌缺血。此外，稳定型心绞痛还可能表现为T波倒置或ST段抬高，但这些变化通常在疼痛缓解期出现。变异型心绞痛在12导联动态心电图上的表现和稳定型心绞痛存在明显差异[3]。变异型心绞痛主要表现为ST段抬高，其可能出现的T波倒置或ST段压低通常在疼痛发作时出现。上述差异可用于对两种类型的心绞痛进行鉴别。

临床收治的变异型心绞痛患者常无冠脉损伤，或仅有血管轻度狭窄，以心内膜区域缺血为典型表现，ST段出现抬高的情况，持续约2 min, 在回落期出现短暂的T波深倒置。此类患者有再灌注室性心律失常的风险，因此进行动态心电图检查尤为重要。部分QRS波形态的改变属变异型心绞痛的一种危险信号，如左束支阻滞等。有研究指出，若冠心病伴有宽QRS波且持续时间较长，则提示有更高的冠心病风险，可能会诱发心脏性猝死事件，但其具体机制尚未明确[4]。在稳定型心绞痛发作时，由于心肌缺血缺氧，心室肌的复极过程受到影响，导致QRS波群时限延长。通常QRS波群时限延长超过0.10 s就可以诊断为稳定型心绞痛。本研究结果也显示，相较于稳定型心绞痛，变异型心绞痛QRS波时限更长。变异型心绞痛发生时，心肌发生均匀性坏死，形成的透壁性瘢痕无法产生电活动，导致存活心肌的除极活动明显延迟，故因缺血造成传输缓慢。在此种状态下，心肌有局部传导阻滞的情况，导致心室电活动无法同步，造成QRS波时限明显延长[5]。

变异型心绞痛有极具典型特征的心电图变化，也常伴有室性心律失常。此病发作持续时间较短，且为一过性，一般不存在运动诱导的情况，且无法预测，有较大的确诊难度[6,7]。稳定型心绞痛发作时，由于心肌缺血，ST段会发生改变。通常ST段在V1—V3导联向上抬高，或在 V4—V6导联向下压低。结合本研究结果，应用12导联动态心电图对稳定型及变异型心绞痛进行诊断，有较高的敏感性与特异性[8]。在心绞痛发作前，通过实施动态心电图检查，可检出无症状性、周期性ST段异常，且在时间分布上具规律特征，可全天对心脏心电信号进行记录[9,10]。尤其是50%的变异型心绞痛患者中有呈高耸对称状的T波出现，持续数分钟后回落，一些患者可有ST段抬高、T波深倒置、T波斜率增大的电交替现象。若QRS波时限延长，则表明存在心肌缺血[11]。心肌缺血缺氧时，心室肌的收缩力减弱，导致 QRS波群电压降低。在稳定型心绞痛发作时，V1—V3导联的QRS 波群电压常常低于正常范围下限[12]。另外，稳定型心绞痛与变异型心绞痛均为多因素综合作用所致，诊断时需充分考虑各因素权重，以提升诊断准确性，这也是临床研究的重点。

综上，动态心电图用于稳定型和变异型心绞痛诊断，有较高的敏感性、特异性，而且图像特征明确，可为鉴别诊断提供重要参考依据。

参考文献:

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文章来源:杨剑峰,俞蓉蓉.动态心电图对稳定型和变异型心绞痛的诊断效能[J].实用心电学杂志,2023,32(06):426-429.