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室间隔射频消融及心室起搏术治疗左室流出道动态梗阻的对比

2024-05-30 153 上传者：管理员

摘要：目的探讨室间隔射频消融及心室起搏术治疗左室流出道动态梗阻（LVOTO）的效果。方法选取2017年6月—2023年1月成都大学附属医院心血管内科收治的90例LVOTO患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组采取室间隔射频消融治疗，对照组采取心室起搏术治疗，对比两组术后1年的疗效。结果观察组手术前后左心室舒张末期内径、左心室射血分数、左心室质量指数、静息左心室流出道压差（LVOTPG）、负荷LVOTPG水平的差值均高于对照组（P <0.05）。观察组手术前后N末端B型钠尿肽前体（NTproBNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的差值均高于对照组（P <0.05）。两组室间隔中间段厚度、室间隔基底段厚度、左心室后壁厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论LVOTO患者采取心室起搏术、室间隔射频消融术均能改善心功能和cTnI和NT-proBNP水平，且并发症发生率较低，值得临床推广。

关键词：
LVOTO
室间隔射频消融
左室流出道动态梗阻
应用效果
心室起搏术
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左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction,LVOTO）是一种发生在左心室主动脉瓣周围的先天性心脏畸形，由主动脉瓣下部狭窄、肥厚型梗阻性心肌病或心房黏液瘤等引起[1,2,3]。该病早期症状不明显，表现为呼吸困难、胸闷、头晕、心悸、晕厥等，但随着病情加重，可能出现心室壁肥厚、心室扩张等发生，甚至出现主动脉瓣关闭不全、瓣膜钙化等，影响患者生命安全[4]。故及时有效的治疗对提高患者生活质量有积极影响。室间隔射频消融和心室起搏术是治疗LVOTO的常见方法，其中室间隔射频消融术是通过导管技术在室间隔上进行射频消融治疗的方法，其通过产生高温射频能量，破坏室间隔上引起梗阻的异常肌肉组织，从而减轻或消除室间隔上的梗阻[5,6]。心室起搏器治疗目的是减轻梗阻及预防高危人群猝死的发生，通过心室起搏治疗方式可降低LVOTO，减轻二尖瓣狭窄程度和减少二尖瓣反流，从而有效改善症状并且提高生存质量[7]。现阶段，临床关于室间隔射频消融及心室起搏术治疗LVOTO的研究较少，且研究指标较单一，本研究选取成都大学附属医院心血管内科收治的90例LVOTO患者，探讨心室起搏术与室间隔射频消融术的应用效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2023年1月成都大学附属医院心血管内科收治的90例LVOTO患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组采取室间隔射频消融治疗，对照组采取心室起搏术治疗。所有患者知晓本研究，并签署知情同意书。两组性别构成、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、心功能分级资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较（n=45)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)经胸部X射线、心电图检查确诊为LVOTO;(2)规范药物治疗效果不佳；(3)年龄18～70岁；(4)心功能分级：Ⅱ、Ⅲ级。

1.2.2 排除标准

(1)超声图像质量不佳影响术中消融针定位；(2)精神障碍，且认知功能较差；(3)严重水、电解质及酸碱平衡紊乱；(4)严重肝肾功能不全；(5)凝血功能障碍；(6)感染性疾病。

1.3 方法

观察组采取室间隔射频消融治疗，局部麻醉下行股静脉穿刺，于右室流入道及流出道置入心腔内超声（intracardiac echocardiography,ICE）导管，结合CARTO3三维电解剖标测系统（美国强生公司）通过ICE不同左室长轴及短轴超声扇面行左室腔三维建模。行右侧股动脉穿刺，经主动脉逆行途径将冷盐水灌注消融导管置于二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion,SAM）-室间隔区，在该区域上标测出His束、左束支、左前分支及左后分支电位分布范围，并分别在CARTO3三维模型上标记取点。消融靶点定义为消融导管头端无左束支及分支电位的SAM-室间隔区。消融过程中ICE导管实时监测消融导管头端运动轨迹，确保其与SAM-室间隔区贴靠良好，避免在消融的过程中导管移位损伤主动脉瓣或者心脏传导系统。消融过程中一旦出现左束支阻滞、房室传导阻滞或交界区心律，应立即停止放电，移动导管位置后可继续消融。以功率控制模式，功率输出30～35 W，盐水流速17 m L/min，温度上限43～45℃。消融终点定义为LVOTPG较术前下降≥50%伴有SAM征减弱或消失。

对照组采取心室起搏术治疗。患者取平卧位，消毒铺巾，行局部麻醉，行左侧锁骨下静脉途径穿刺，制作囊袋后置入各电极。将冠状窦电极放至冠状窦，插入带气囊冠状窦造影导管，行逆行冠状窦静脉造影，显示冠状窦静脉各分支。在X射线正位、左前斜位45°及右前斜位30°透视下，将左心室电极植入靠近左心室侧壁或后壁的静脉，在心外膜起搏。结合获取参数值，微调左心室电极至满意位置。各电极置入后进行固定，末端连接脉冲发生器，置入起搏器囊袋中，逐层缝合。伤口沙袋压迫6 h。两组术后均给予凝血药物、β受体阻滞剂、利尿剂等治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 超声心动图参数

于术前、术后1年采取EPIQ 7C型经胸超声心动图（荷兰皇家菲利浦电子公司）评估左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter,LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室质量指数（left ventricular mass index,LVMI）、左心室流出道压差（left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTPG）、左心室收缩末期内径（left ventricular endsystolic diameter,LVESD）。

1.4.2 实验室相关指标

于术前、术后1年抽取清晨空腹静脉血5 m L，静置30 min,3 000 r/min离心10 min（半径为10 cm），采取全自动免疫透射比浊法检测N末端B型钠尿肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor,NT-pro BNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ,c TnⅠ）水平。试剂盒由武汉赛培生物科技有限公司提供。

1.4.3 左心室壁厚度

采用美国GE公司Vivid3彩色多普勒超声诊断仪，从左心室长轴、左心室短轴乳头肌水平、左心室短轴心尖水平及心尖五腔切面观察左心室壁厚度。

1.4.4 并发症

包括动脉栓塞、感染、血肿、出血。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组治疗前后超声心动图参数的变化

两组术前、术后1年LVEDD、LVMI、静息LVOTPG、负荷LVOTPG、LVEF、LVESD的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组术前、术后1年LVEDD、LVMI、静息LVOTPG、负荷LVOTPG、LVEF、LVESD的差值均高于对照组。见表2。

表2 两组手术前后超声心动图参数的差值比较（n=45,±s)

2.2 两组治疗前后实验室相关指标的变化

两组术前、术后1年c TnⅠ、NT-pro BNP的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术前、术后1年c TnⅠ、NT-pro BNP水平的差值均高于对照组。见表3。

2.3 两组左心室壁厚度比较

两组室间隔中间段厚度、室间隔基底段厚度、左心室后壁厚度比较，经t检验，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表3 两组手术前后实验室相关指标的差值比较（n=45,±s)

表4 两组左心室壁厚度比较（n=45,mm,±s)

2.4 两组并发症发生情况

两组总并发症发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.450,P=0.502）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n=45，例（%）]

3、讨论

LVOTO特征为左心室流出道狭窄或阻塞，引起心脏血液流动受阻，影响心脏的正常功能[8,9,10,11]。LVOTO通常由心肌肥厚、纤维化或钙化等引起，若治疗不及时，患者可能出现心力衰竭、心律失常，甚至猝死[12,13,14,15]。现阶段，临床治疗LVOTO的方法取决于病情严重程度，其中药物治疗包括β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等方法，可有效减慢心率，降低心脏收缩力，从而减轻左心室流出道梗阻。对于药物治疗效果不佳的患者，手术治疗是另一种有效的治疗方式。研究表明，室间隔射频消融术可以显著改善LVOTO患者的临床症状、心功能和运动耐量[16]。室间隔射频消融术是通过在心脏血管上安装一个特殊装置，以减少心脏负荷，改善心脏供血情况，从而减轻症状并提高生活质量[17,18]。研究表明，心室起搏术可显著减轻LVOTO相关的症状，并改善心功能和生活质量[19]。目前研究认为心室起搏治疗的潜在的机制包括以下几方面：(1)降低心肌的高收缩能力；(2)室间隔延迟激动；(3)限制SAM;(4)增加心室充盈。本研究结果表明，室间隔射频消融术改善心功能指标较心室起搏术优。室间隔射频消融术通过射频能量破坏室间隔上引起梗阻的异常肌肉组织，减轻或消除LVOTO。心室起搏器通过向心室发送电信号，使其产生收缩，从而改善心室收缩的频率和节律，减少室间膈肌肉负荷，改善LVOTO。而室间隔射频消融术通过减少室间隔的肌肉肥大和梗阻，有助于恢复左心室的正常形态和功能，降低左心室肌肥厚指数[20]。室间隔射频消融术可以通过减轻左心室流出道梗阻，改善心脏负荷，从而减轻心肌肥厚的程度，在一定程度上改善LVMI[21]。尽管心室起搏术和室间隔射频消融术在手术原理和应用上有所不同，但心室起搏术、室间隔射频消融术左心室壁厚度对比差异不大，表明2种方法在维持心脏结构和功能方面具有一定的等效性。但需要注意的是，虽然左心室壁厚度在2种手术之间对比差异不大，但手术的选择仍应根据患者的具体病情和医生的建议来确定，不同的心脏疾病可能需要不同的治疗方法，因此，在选择心室起搏术或室间隔射频消融术时，需要综合考虑患者的病情、手术风险、预后效果等多个因素[22]。

c Tn I和NT-pro BNP是心脏疾病的生物标志物，其中c Tn I是一种心肌特异性标志物，在心肌细胞受损或坏死时释放到循环系统中。LVOTO患者由于左心室流出道梗阻导致心脏扩张和肌肉应力增加，可能会引起心肌细胞的损伤。NT-pro BNP是一种利钠肽的前体分子，由心脏的心室壁和心肌细胞合成，主要用作评估心力衰竭的诊断和监测指标。LVOTO患者由于左心室流出道梗阻导致心脏负荷增加，心肌细胞受到牵拉和应力的刺激，从而释放NT-pro BNP[23]。本研究结果显示，观察组术前、术后1年c TnⅠ、NT-pro BNP水平的差值均高于对照组。室间隔射频消融术通过减少室间隔厚度，缓解了对心肌的压迫和应力，进而减少心肌细胞受损和坏死的程度，从而降低血清c Tn I水平；通过减轻左心室流出道梗阻，改善心室收缩和舒张功能，进而改善心功能，降低NT-pro BNP水平[24,25]。此外，本研究中两组总并发症发生率对比无差异。故在临床实际应用中，治疗方法应综合考虑患者的具体情况、病情严重程度、心脏结构和功能等因素，并在专业医生的指导下进行决策。

综上所述，LVOTO患者采取心室起搏术、室间隔射频消融术均能改善心功能和c Tn I和NT-pro BNP水平，并发症发生率较低，值得临床推广。但本研究存在一定缺陷，未分析患者用药远期疗效，在今后的研究中可延长随访时间，观察患者长期使用药物的效果及安全性，为临床用药提供参考。

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