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中医内科学临床带教中学生标准化病人结合病案教学法的应用分析

2020-06-23 201 上传者：管理员

摘要：中医内科学是一门多学科知识交融的临床学科,是中医基础与临床之间的桥梁课程,对医学生中医临床诊疗思维和临床技能的培养起着决定性作用。北京中医药大学第一临床医学院中医内科教研室引入学生标准化病人(SSP)结合病案教学法(CBL)开展教学改革。从目前中医教学中存在的问题、SSP和CBL的特点与优势来探讨SSP结合CBL教学模式引入中医内科学教学实践的必要性。从建立病案库并设计问题、剧本撰写、SSP的培训及审核等方面探究SSP结合CBL教学模式的教学实践过程。具体说明SSP结合CBL教学模式的实施方法。结合教学实践对该教学模式实施效果进行评价。实践证实,SSP结合CBL教学模式应用于中医内科学临床带教具有较好的效果。

关键词：
中医内科学
临床带教
学生标准化病人
教学改革
病案教学法
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中医内科学是一门多学科知识交融的临床学科,是中医基础与临床之间的桥梁课程,具有综合性强、知识面广和实践性强的特点[1],对医学生中医临床诊疗思维和临床技能的培养起着决定性作用。因此,如何提高中医内科学临床教学质量,全面培养知识、能力与素质协调发展的综合型应用人才,是中医内科学教学改革的重点难题,也是新形势下中医临床发展的必然要求。为此,北京中医药大学第一临床医学院中医内科教研室引入学生标准化病人(student standardized patient,SSP)结合病案教学法(case-based learning,CBL)开展教学改革。本研究借鉴国内外医学教育经验,对该教学模式在中医内科学临床带教中的应用进行探讨。

1、SSP结合CBL教学模式引入中医内科学教学实践的必要性

1.1目前中医教学中存在的问题

(1)医学生临床综合能力有待提高。

我国中医学教育模式多以灌输式教学为主,强调以教为主、学为辅,偏重学生对书本知识的学习与掌握,临床能力培养的手段不足,在一定程度上限制了学生学习主观能动性的发挥,影响学生临床思维能力和实践技能的提高,导致学生处理临床实际问题能力较差,临床综合能力有待提高[2]。

(2)临床教学的患者相对不足。

近年来,高校连年“扩招”使得学生数量不断增加,中医院校临床教学普遍存在医学生多与教学患者不足的矛盾。由于医疗环境日益复杂化,患者就医期望增高,维权意识增强,导致在实际临床教学中患者配合度较差,参与教学意愿较低,限制了学生动手操作能力的提高,不利于中医临床教学的开展。

临床带教工作是实习生培养的重中之重[3],其教学质量直接决定实习生步入临床工作岗位后的工作能力和发展潜力。而上述问题正是目前中医学临床带教中的薄弱环节,对此,有必要对传统教学模式进行改革。

1.2 SSP和CBL的特点与优势

SSP教学法是从标准化病人(standardized patient,SP)教学法延伸出来的一种新型实践教学方法[4]。该教学法以临床能力培养为重点,学生作为实践主体扮演SP,能够弥补SP的匮乏和减少培训费用;学生模拟真实病例诊治场景,既能够增强病史采集、体格检查等实践操作水平,又能够在医患同台中提高沟通表达能力。

CBL又称病案教学法,是一种以病例为先导,以问题为线索的启发式互动教学方法[5]。该教学法侧重于医学理论知识的运用,即应用所学理论知识来解决临床实际问题。学生通过查找资料自学,能够提高学生自主学习能力,培养学生发现问题、独立思考及分析解决问题的能力,鼓励组间讨论,集思广益,既能培养学生中医临床思维,又能发挥团队合作精神。

基于上述两种教学法各自的特色与优势,中医内科教研室将两者结合应用于临床带教中,既能够提高学生临床综合能力,又能够解决教学中患者少的问题,从而推动中医学临床教学改革。

2、SSP结合CBL教学模式的教学实践过程

从2013年开始,中医内科教研室连续5年将SSP结合CBL教学模式应用到中医内科学临床教学中,初步取得了良好的效果,教学反响较好,具体实施步骤如下。

2.1建立病案库并设计问题

首先组织学生分组建立病案库并设计问题。教学病案制作遵循中医内科学大纲要求,以常见病、多发病为主。由学生从临床搜集典型病证的病例,整理临床资料,包括完整的背景资料、中医四诊、西医症状体征、实验室数据和影像学资料、治疗经过等。所选病案经教研室集体讨论分析,情景模拟和病案讨论均具有可操作性,由学生与带教老师相互交流,共同探讨典型病案的制作。

病案问题的设计由带教老师进行,以备CBL病案讨论使用。问题需紧密结合临床,难度适中,包括鉴别诊断、临床突发情况解决方法等。

2.2剧本撰写

在病案素材基础上,由培训老师与SSP共同完成剧本的撰写工作。剧本角色设置包括患者、医师、患者家属及实习学生。剧本内容主要包括:就诊场景的设置;病人背景资料、身体语言或情绪表现;具体问诊流程和项目,包括病史资料、症状、沟通方式以及语言表述等;体格检查方面,包括对于阳性体征及重要阴性体征的准确模仿等。剧情都经过培训教师团队集体讨论,与SSP充分沟通后,由教师和SSP根据演练情况对剧本进行修改、定稿。

2.3 SSP的培训及审核

选取我校岐黄国医班为SSP选拔对象,要求学生具备良好的口语表达能力、扎实的医学知识储备和积极负责的工作态度,以自愿报名形式进行招募,通过面试方式进行考核,每组最终选定1名成员担任SSP。

SSP培训主要采用角色互换式模式分阶段进行,由3名取得国家SP培训教学资格的教师担任培训教师。第一阶段:熟悉剧本阶段,SSP在培训教师讲解和指导下熟记剧本,掌握该类型疾病的症状、体征及问诊流程。第二阶段:模拟演练阶段,采用角色互换方式初步模拟病人的相应症状和体征。首先由培训教师扮演医生角色,对SSP进行病史采集,考察SSP剧本掌握程度,在模拟训练中适时引导学生正确问诊,提高沟通表达能力,完成SSP作为病史提供者的训练。其次,角色互换,SSP充当患者、患者家属、实习学生的角色,完成SSP作为评估者、指导者的训练,期间教师根据不同角色演练中遇到的问题,及时给予指正并规范。第三阶段:综合演示阶段,不同角色扮演者之间反复练习,训练组员间的默契度和配合度,以达逼真的演示效果。

SSP培训效果的好坏直接决定了模拟教学的质量。其审核由培训教师进行,审核内容包括准备工作、病史及查体、人文素养3个部分。准备工作包括环境准备、用物准备;病史及查体部分要求不可自行修改、增加或删除症状及体征,力求真实再现模拟场景;人文素养涉及医患沟通技巧和基本方法等。通过现场表演方法进行考核,考核成绩合格者,方可应用于模拟教学中。

2.4 SSP结合CBL教学模式的实施方法

2.4.1 SSP教学的实施

首先,以小组为单位完成病案和剧本;每组彩排后,在中医内科学见习课上,以汇报表演的形式进行展示;表演过程全程录像,现场有5位教师观看表演后,对诊疗过程进行点评,并对SSP表演效果进行评价,包括填写SSP接诊评分表、SSP评价表。

2.4.2 CBL的实施

在SSP演示基础上开展小组病案分析和讨论。

(1)讨论学生在SSP实施中遇到的问题。

可以是不同思路或看法,教师鼓励每位学员都积极参与发言。学生在此环节中需要将病案所涉及的基础知识归纳总结,提出初步结论,并讲解疾病病因病机、辨证要点、诊疗计划等。

(2)小组讨论教师提前设定的问题。

在学生提前查阅相关文献资料进行自主探究的基础上,倡导各抒己见,支持辩论,做到有理有据,把接受性学习变为创造性学习,教师适时对意见分歧予以正确引导。

(3)教师进行总结。

总结重点在于对病案如何分析,如何做出定位、定性诊断和明确治疗方案,对讨论中未提及或未得到有效解决的问题给出合理解答。教师围绕此次病案讨论要强调相关的概念和知识点、诊治要点、预后,拓展此类疾病的新技术、新进展等。

3、SSP结合CBL教学模式的效果评价方法

SSP结合CBL教学模式实施中,在中医内科学课程结束后进行教学效果评价,其中包括理论技能考试和问卷调查。①理论考试主要评估学生对中医内科学基础理论知识的掌握程度,题型包括选择题(10分)、名词解释题(20分)、简答题(30分)、病案分析题(40分)4个部分,总分为100分。②实践操作考试由3位具有高级职称的带教老师组成考核小组,主要考查学生病史采集(30分)、病历书写(20分)、体格检查(10分)、辨证论治(30分)、沟通能力(10分),总分为100分。③调查问卷主要探究学生对该教学模式的认可程度。考核结束后学生以不记名形式填写问卷调查,内容包括:学习兴趣、学习积极性、临床思维能力、理论知识掌握、交流沟通能力、团队协作能力、课堂上的师生互动、课堂气氛等项目,各项目均分为满意、一般、不满意3项,满意率为满意和一般占总人数的百分比。

4、SSP结合CBL教学模式的实施效果

中医内科教研室对2015年9月—2018年6月的SSP结合CBL教学模式的临床教学实践进行了一次效果评价。将该教学模式应用于2014级、2015级岐黄国医班80人(试验组),与常规教学的2014级、2015级卓越中医班90人(对照组)进行比较发现,试验组和对照组人均理论成绩考评分别为89.9分和83.2分,人均技能成绩考评分别分86.6分和82.4分,教学满意率分别为91.0%和67.0%。

5、讨论

临床教学是促进学生医学理论知识向临床实践高效转化的重要途径,旨在培养中医临床实用型人才,这就要求学生不仅具备扎实的专业知识,还要全面提升临床技能、医患沟通、职业素质等综合能力。SSP结合CBL教学模式正是将临床能力培养精细化到每一个教学环节,注重理论教学与临床实践同步发展。

本次研究结果表明,试验组学生的人均理论成绩和技能成绩水平均超过对照组学生,说明SSP结合CBL教学模式能够使学生在模拟临床真实情境中增加临床体验感,可为学生提供更多机会进行临床实操和交流技巧的训练,在实际病案分析与讨论中,可及时发现问题并解决问题,从而使学生专业知识、综合技能得到一定的提高,临床综合应用能力得到较大提升。教学满意度的提高也证实绝大多数学生对该教学模式持欢迎态度并积极支持,乐于接受SSP结合CBL的教学模式。

实践证实,SSP结合CBL教学模式应用于中医内科学临床带教具有较好的效果。该教学是以学生为中心,以应用为导向,以理论联系实际为原则的问题式、探究式、实践型教学模式。在实施过程中需要把握以下关键问题。①发挥学生主体作用,注重培养学生自主发现问题、处理问题的能力。②强化模拟训练,建立中医临床思维。③强调合作,培养团队理念。④合理组织教学,注意运用课堂教学技巧。

SSP结合CBL教学模式在临床教学实践中表现出以下优势。①将角色导入、情景模拟、医患交流和病案讨论有机结合,有助于培养学生中医临床思维,提升临床实践技能和诊疗水平。②在模拟临床诊疗实际中构建医患沟通平台,能够锻炼学生人际交往能力,增强沟通技巧。③基于真实病案开展问题讨论,既能够调动学生学习主动性,提高综合分析及归纳问题的能力,又能增进互动和合作意识。

虽然该教学模式相比传统教学具有明显优势,但也存在一定不足。①带教老师集医疗、教学、科研于一身,任务繁重,教学备课时间可能不充足,且老师们的教学能力、临床水平也存在一定差异。②SSP均为年龄相仿的年轻医学生,临床经验不足,不一定能够充分再现患者全面的临床症状及体征。

为此,中医内科教研室将强化教师团队培训,提高整体带教水平,鼓励学生参与临床实践,增加临床实习机会,培养高质量、稳定可靠的SSP。今后课题组会继续进行本项临床实践研究,不断发现问题,吸取经验,改进方法,更好地提高中医临床教学效果。

参考文献：

[1]周晓玲,徐婧瑶,高实,等.以医案为基础的教学模式在中医内科教学中的成果展示[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(6):3-5.

[2]王飞,王安庆.以问题为基础的学习法结合案例学习法在康复治疗学骨科见习教学中的应用[J].中国康复理论与实践,2018,24(10):1237-1240.

[3]储真真,巩雅慧,赵进喜,等.中医临床教学方法改革实践与探讨[J].国际中医中药杂志,2016,38(11):1024-1027.

[4]陈英,孙慧怡,储真真,等.“自编自演”学生标准化病人教学模式在中医内科学见习课程中的探索和实践[J].现代中医临床,2016,23(5):52-55.

[5]朱立,任传云,肖永华,等.以学生为主体的中医内科学见习课程新模式构建[J].现代中医临床,2018,25(1):46-48,51.

王历花,储真真,赵进喜,孙慧怡,朱立,肖永华.学生标准化病人结合病案教学法在中医内科学临床带教中的应用[J].现代中医临床,2020,27(02):57-60.