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醒脑开窍针刺联合西药治疗肾虚肝郁型多囊卵巢综合征临床观察

2020-09-26 168 上传者：管理员

摘要：目的：观察醒脑开窍针刺联合西药治疗肾虚肝郁型多囊卵巢综合征(PCOS)患者的临床疗效。方法：选取肾虚肝郁型PCOS患者180例,按照随机数字表法将其分为针刺组、来曲唑组、针药组。针刺组采用针刺治疗,来曲唑组口服来曲唑,针药组采用针刺联合来曲唑治疗。比较3组妊娠率及排卵率的变化。观察3组HCG日子宫内膜厚度及HCG日A型子宫内膜率。结果：治疗后,针药组临床妊娠率、累计妊娠率、周期排卵率、HCG日子宫内膜厚度优于另外两组,差异有统计学意义(P<0.05);针药组HCG日A型子宫内膜率优于针刺组(P<0.05)。针刺组HCG日子宫内膜厚度优于来曲唑组,差异具有统计学意义(P<0.05);在临床妊娠率、累计妊娠率、周期排卵率、HCG日子宫内膜形态方面,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：醒脑开窍针刺联合西药能够促进肾虚肝郁型PCOS患者的卵泡发育,诱导排卵,有效提高排卵率及妊娠率。

关键词：
肾虚肝郁
醒脑开窍
针刺疗法
针药并用
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多囊卵巢综合征是以下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现的女性内分泌及代谢疾病。临床以持续无排卵或稀发排卵、高雄激素血症等为特点,是导致女性不孕的常见原因之一[1]。PCOS在不同种族与国家发病率存在差异,约为5%～10%[2,3,4],我国育龄期妇女PCOS发病率为5.6%。PCOS所致不孕症的病理核心是卵泡发育障碍,临床多采用促排卵药物治疗,但促排卵药物存在卵巢过度刺激、多胎妊娠等不良反应。针灸在妇科中临床实践源远流长,其取穴依据谨遵临床“辨证”。“异病同治”法则有效指导了中医临床实践,是“辨证论治”理论的体现。国医大师石学敏院士根据自己多年临床经验,结合PCOS的发病特点,将PCOS病机归纳为肾虚肝郁,元神失养,并将其创立的“醒脑开窍”针刺法应用于PCOS的临床治疗中,取得一定疗效。本研究运用单纯针刺、醒脑开窍针刺联合来曲唑或单纯应用来曲唑治疗肾虚肝郁型PCOS,现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

收集2013年7月至2017年12月就诊于天津中医药大学第一附属医院生殖中心符合标准PCOS患者180例,采用查随机数字表法,按照1:1:1比例随机分为针刺组、来曲唑组、针药组。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表13组一般资料比较

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照2003年鹿特丹诊断标准[5]。PCOS诊断标准为(1)月经稀发/闭经;(2)经阴道超声至少一侧卵巢内直径2～9mm的窦状卵泡数量≥12个,或者至少一侧卵巢体积≥10mL;(3)临床或生化高雄激素血症,以上3个条件至少符合其中任意2项并排除其他高雄激素病因,如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。不孕症诊断标准为女性无避孕性生活至少12个月而未孕。

1.2.2中医辨证分型标准

参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》[6]及中国中医药出版社2002年出版的《中医妇科学》[7]中肾虚肝郁证诊断标准。临床表现为月经稀发或闭经,或崩漏与闭经相间出现,不孕,或肥胖,或多毛,或痤疮。主症为婚久不孕,月经后期,量少,色黯质稠,或闭经。次症为心烦易怒,腰膝酸软;头晕耳鸣;性欲减退;胸胁或少腹胀满痛;面色淡黯或黯斑。舌质淡黯,有瘀点或瘀斑,脉沉细或弦。

1.3纳入标准

(1)年龄20～40岁女性患者;(2)符合PCOS诊断标准;(3)体质量指数(BodyMassIndex,BMI)18.5～25kg/m2;(4)符合不孕症的诊断标准;(5)中医辨证属于肾虚肝郁;(6)输卵管通畅试验,包括子宫输卵管造影和诊断性腹腔镜等,显示至少有一侧输卵管通畅;(7)根据世界卫生组织标准(2010)丈夫的精液分析[8]正常,精子密度≥15×106/mL,向前运动的精子≥32%,正常形态精子≥4%;(8)自愿受试,并签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)排除其他内分泌疾病,如高泌乳素血症,先天性肾上腺增生,甲状腺疾病,糖尿病,库欣综合征等;(2)近3个月服用过激素类药物或其他药物,包括避孕药、促排卵药、糖皮质激素、中药方剂及中成药等;(3)近6个月针对本病接受过针刺治疗;(4)合并内科、外科、精神科严重原发性疾病。

2、治疗方法

2.1针刺组

参照石学敏等编著的第七版《针灸学》,主穴取内关(双侧)、百会、印堂、三阴交(双侧);配穴取风池(双侧)、子宫(双侧)、颈部膀胱经排刺、秩边(双侧)。(1)先刺颈部膀胱经排刺,直刺0.5～1.0寸,采用快针法,得气后起针,不留针。双侧秩边穴,直刺1.5～2.0寸,用快针法,得气后起针,不留针。(2)再刺双侧内关,直刺0.5～1.0寸,施捻转提插相结合泻法,施术1min;百会向后平刺0.3～0.5寸,行小幅度频率捻转补法,施术1min;针印堂时捏起皮肤,向鼻根部斜刺0.2～0.3寸,小幅度高频率捻转补法,施术1min;双侧三阴交直刺0.5～1.0寸,施捻转提插补法1min;双侧风池,向对侧眼角直刺1～1.5寸,小幅度频率捻转补法,施术1min;双侧子宫穴,直刺0.5～1.0寸,施捻转提插相结合泻法,施术1min,留针30min。

针刺治疗自月经或黄体酮撤退出血第5天开始治疗,隔日针刺1次至排卵日,排卵后予以地屈孕酮10mg,每日2次,服用10d。若排卵未妊娠,于下次月经第5天重复上述治疗;若持续无排卵,则继续针刺至满3个月为止。若治疗期间患者怀孕则停止针刺。

2.2来曲唑组

月经或黄体酮撤退出血第5天开始服用来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,商品名芙瑞),每日2.5mg,连续服用5d,排卵后予以地屈孕酮10mg,每日2次,服用10d。若排卵未妊娠,于下次月经第5天重复上述治疗;若持续无排卵,继续观察至3个月止。

2.3针药组

在针刺组治疗基础上,加用来曲唑,治疗方法同针刺组和来曲唑组。

3、治疗效果

3.1观察指标

3.1.1妊娠率

排卵后14d测血人绒毛膜促性腺激素(-HCG),-HCG大于25mIU/L为生化妊娠,排卵后35d经B超发现宫腔内有妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。如治疗期间未孕,则在治疗结束后3个月内随访妊娠情况。妊娠率=(妊娠数÷总数)×100%。

3.1.2排卵率

3组均于月经周期第10天开始监测卵泡发育,当卵泡直径达到18～24mm时予注射人绒毛膜促性腺激素(HCG,珠海丽珠,国药准字H44020674)5000～10000IU肌肉注射,并指导注射后24～48h同房,隔日复查B超查看排卵情况。排卵率=(有排卵周期数÷观察周期数)×100%,多卵泡发育者>1个卵泡排卵时按有排卵计。

3.1.3子宫内膜厚度及形态

用二维超声清晰完整显示子宫矢状切面图像,宫腔线及宫颈管线均有良好显示,以宫腔线为中心,两层内膜对称,厚度基本相等,在距离宫腔底部约10mm处测量两侧内膜基底层之间的距离,测量时垂直于宫腔线。内膜形态按照GonenY等[9]阴道超声子宫内膜形态学分类法对观察到的子宫内膜进行分型,A型,典型三线型或多层子宫内膜,即两外层线和宫腔中央线为强回声线,两外层线与宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型,内膜为均质的中等强度回声,宫腔内强回声中央线可见但不连续;C型,内膜为均质的强回声,宫腔中央线显示不清。

3.2统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用方差分析;不满足正态分布的计量资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3治疗结果

研究共纳入肾虚血瘀型PCOS患者180例,其中脱落13例(针刺组脱落4例,1例因婚姻变故脱落,3例因无法坚持治疗脱落;来曲唑组脱落6例,1例失访,5例因疗效不佳无法继续治疗脱落;针药组因无法坚持治疗脱落3例)。

3.3.13组临床妊娠率比较

3组治疗期间,针刺组妊娠率为33.9%,来曲唑组妊娠率为31.5%,针药组妊娠率为61.4%,针药组优于针刺组及来曲唑组(P<0.05),针刺组略优于来曲唑组,但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表23组临床妊娠率比较

3.3.23组累计妊娠率比较

随访至治疗后3个月,针刺组累计妊娠率为42.9%,来曲唑组累计妊娠率为33.3%,针药组累计妊娠率为71.9%,3组比较差异具有统计学意义(P<0.05),针刺组与来曲唑组差异无统计学意义(P>0.05),针药组高于针刺组(P<0.05)和来曲唑组(P<0.05)。详见表3。

表33组累计妊娠率比较

3.3.33组周期排卵率比较

针刺组周期排卵率为60.3%,来曲唑组周期排卵率为60.5%,针药组周期排卵率为78.2%,针药组优于另外两组(P<0.05),来曲唑组周期排卵率略优于针刺组,但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表43组周期排卵率比较

3.3.43组HCG日子宫内膜厚度比较

3组HCG日子宫内膜厚度比较,差异具有统计学意义(P<0.05);针药组优于另外两组(P<0.05);针刺组优于来曲唑组(P<0.05)。详见表5。

表53组HCG日子宫内膜厚度比较

3.3.53组HCG日A型子宫内膜率比较

针刺组A型内膜占总数71.4%,来曲唑组A型内膜占总数61.1%,针药组A型内膜占总数83.5%。3组HCG日A型子宫内膜率比较,差异具有统计学意义(P<0.05);针刺组与来曲唑组比较差异无统计学意义(P>0.05),针药组与针刺组比较差异无统计学意义(P>0.05),针药组优于来曲唑组(P<0.05)。详见表6。

表63组HCG日A型子宫内膜率比较

3.4不良事件

治疗期间,针刺组10例(17.9%)出现皮下出血,针药组11例(19.3%)出现皮下出血,嘱24h后局部热敷,1周后症状逐渐减退;来曲唑组2例(3.7%)出现潮热,6例(11.1%)出现头晕,针药组3例(5.3%)出现头晕,未予干预,症状自行缓解。3组均无严重不良反应事件。

4、讨论

多囊卵巢综合征是导致女性不孕症的常见病因,约占排卵障碍性不孕症的70%～80%[4]。PCOS主要表现为以睾酮、硫酸脱氢表雄酮等不同程度升高的高雄激素症候群,及以肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗为主的代谢异常症候群。PCOS患者卵巢内的雄激素水平升高,抑制卵泡成熟,但卵巢中的小卵泡仍能分泌一定量的雌二醇(estradiol,E2),同时雄烯二酮在外周组织中转化为雌酮,E2与雌酮又作用于下丘脑及垂体,正反馈使促黄体生成素(luteinizinghormone,LH)分泌幅度、频率增加,LH呈持续高水平,且无周期性变化,从而出现排卵障碍[1]。诱导排卵是治疗PCOS不孕症的常用方法,2018年PCOS国际诊疗指南[10]提出来曲唑可作为PCOS的一线促排卵药物。来曲唑的排卵率、活产率优于克罗米芬(ClomipheneCitratc,CC),多胎妊娠率低于CC,能避免对宫颈黏液及子宫内膜的不良影响[11],故本研究选用来曲唑作为对照药物。

PCOS属于中医学“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。目前关于PCOS的中医病机,多从肾虚立论[12],认为肾虚是发病之本,同时夹有痰湿、瘀血、肝郁等。“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士创立的治疗中风的针刺方法,其指导原则“百病之始,皆本于神,凡刺之法,先醒其神”,不仅是中风的病机,也是其他多种疾病的最终病机。因此,这一疗法对具有相同病机的脑窍闭阻、脑髓失养、神机不运为特点的“心、脑”系统及其相关疾病也有良好效果[13]。石学敏院士根据自己多年临床经验,结合PCOS的发病特点,将PCOS的病机归纳为肾虚肝郁,元神失养,临床选穴为内关、百会、印堂、三阴交、颈部膀胱经、秩边、风池、子宫。针刺方法要求严格,先快刺颈部膀胱经及秩边穴,意在先调动人体阳气,温通肾阳,有助于肾之气化,并能鼓动卵泡发育及排卵,加强主穴调神,滋补肾阳及通经脉的功效;然后针刺双侧风池穴以清头目、通经络、镇静安神;最后针刺双侧子宫穴,可疏通局部经络气血,为治疗不孕症的特效穴。以上穴位配合具有滋补肝肾、疏肝行气、调神解郁的作用,这是中医异病同治的体现。

针灸可通过局部物理刺激,改善卵巢局部微环境及调节因子水平,可整体调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能,提高胰岛素敏感性以促进卵泡发育及排卵[14]。本研究表明,针刺联合来曲唑及针刺能够显著降低睾酮水平,促进卵泡发育及排卵,提高排卵率。《丹溪心法六郁》:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”PCOS患者多伴有焦虑、紧张情绪,反之,焦虑状态又会影响HPO轴,影响卵泡发育。在治疗过程中观察到针刺可以在一定程度上缓解患者焦虑、紧张情绪,本研究未做统计分析,但该作用在其他研究中也得到证实[15],这可能是针刺提高排卵率机制之一。

优质胚胎、良好的子宫内膜容受态是成功妊娠的关键影响因素[16]。适度的内膜厚度及形态有利于胚胎着床,无论是增加内膜厚度还是改善内膜形态都可以改善子宫内膜容受性,提高妊娠率。本研究发现,针刺组排卵率及临床妊娠率与来曲唑组无显著差异,推测这与针刺对内膜厚度、形态及卵子质量的改善密不可分。针药并用及针刺能够改善HCG日子宫内膜厚度,从而改善子宫内膜容受性,提高受精卵的着床率,增加妊娠几率。此外,针药组累计妊娠率优于来曲唑组和针刺组,这提示针药并用具有远期疗效,这可能与针刺治疗的多靶点的作用特点有关,但仍需进一步研究。

综上所述,醒脑开窍针刺联合来曲唑可改善肾虚肝郁型PCOS患者子宫内膜厚度、形态,提高子宫内膜容受性,增加妊娠率,具有作用持久、不良反应少特点。

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