痉挛型偏瘫患者患侧下肢主要表现为伸肌的痉挛,包括髋关节内收、膝关节过伸、踝关节跖屈等[1],而踝关节跖屈导致的尖足问题严重影响到患者支撑面的稳定以及移动能力的建立。针对尖足的问题,西医学有Bobath运动疗法、肉毒毒素注射、手术、解痉药物等,中医学有针灸、推拿、蜡疗、小针刀、中药熏蒸等,尽管康复治疗手段非常丰富,但是均缺少突破和新意,所取得的治疗效果有限。而在评定痉挛的量表中,改良的Ashworth痉挛评定量表和综合痉挛量表(CSS)在临床上常用,但主观性较强。而偏瘫患者中枢及周围神经都会发生相应的神经电生理改变,如肌电积分值(IEMG)等,机体的这类肌电活动的特征性数据可用表面肌电图仪(sEMG)测得,联合痉挛评定量表与表面肌电图检查,才更加有利于痉挛评估量化及客观化[2]。本研究在常规康复训练的基础上,加用针刺屈踝结点治疗痉挛型偏瘫患者踝关节痉挛,观察腓肠肌IEMG及CSS评分变化,现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

湖南省儿童医院康复中心2017年1月至2019年6月收治的痉挛型偏瘫患者40例,按照就诊先后顺序采用随机数字表法随机分为对照组20例和治疗组20例。两组患者性别和年龄一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。本研究经湖南省儿童医院伦理委员会同意(HCHLL-2019-2548)。

表1两组一般资料比较

1.2纳入标准

(1)符合《中国脑性瘫痪康复指南》中痉挛型偏瘫诊断标准[3];(2)年龄3～6岁,具有配合评定和治疗的认知能力,患者依从性好;(3)患侧下肢无皮肤破损、瘢痕形成等影响针刺的因素存在;(4)至少6个月内未服用或注射过降低肌张力的药物;(5)患者家属或者监护人同意该治疗方案并能坚持3个月的临床观察,签署知情同意书。

1.3排除标准

(1)有感染、肿瘤、癫痫发作、精神疾病、凝血功能障碍者;(2)认知功能障碍,不能配合评定和治疗者;(3)近6个月内接受过降低肌张力药物治疗或患侧腓肠肌肌肉挛缩者;(4)不同意参与试验研究者。

2、治疗方法

2.1对照组

采用综合康复训练方案。由康复医师及与试验对象相关的康复治疗师在治疗前综合评估每个患者的具体情况,根据患者临床特点制定个性化训练方案。

2.1.1运动训练[4]

患侧下肢股内收肌群、足跖屈肌群及屈膝肌群牵伸训练。要求每组痉挛肌群连续缓慢牵伸10次,次与次之间停顿3s,每组完成10次后再牵伸后固定10s。以上为一组痉挛肌的牵伸训练量化标准,待完成一组后转入第二组按上述标准继续牵伸训练;这里必须注意的是,牵伸训练之前必须先通过揉按等方法放松痉挛的肌肉,以免拉伤。

2.1.2痉挛肌治疗仪治疗[5]

电极片放置痉挛肌处,选择脉冲宽度0.3ms,脉冲周期0.3s,延时时间0.1s,输出强度以引起肌肉明显收缩为度。每次治疗时间20min,每日1次。

2.1.3肌电生物反馈仪治疗[6]

电极置于与痉挛肌相对抗的拮抗剂肌腹,参数调节为持续时间300μs,双极矩形波3连发刺激,往返频率20Hz。每次治疗时间20min,每日1次。

2.1.4推拿疗法[7]

患者取仰卧位,采用按揉、一指禅、滚法刺激股四头肌、内收肌群,持续2min左右;患者取俯卧位,充分按揉股二头肌、小腿三头肌群,并配合点按环跳、委中、承山、昆仑、足三里、三阴交;被动伸髋屈膝动作,持续2min;按揉阳陵泉100下,滚法、拿捏法放松小腿三头肌。伴足内翻者,加按揉解溪、昆仑等穴各100下,用滚法、一指禅按揉下肢外侧肌肉。患者仰卧位,医者用手握住患者脚,脚尖与地面垂直,向上做脚屈伸活动。伴足外翻者,加按揉太溪、血海等穴各100下,用滚法、一指禅按揉下肢内侧肌肉。患者仰卧位,医者用手握住患者脚,脚尖与地面垂直,向上做脚屈伸活动。每次治疗时间30min,每日1次。

训练项目均要求每周连续治疗5次,1个月共治疗20次为1个疗程。第2个月的第1天开始行下1个疗程的治疗,共治疗3个疗程。

2.2治疗组

在对照组治疗基础上加用针刺下肢经筋结点[8]治疗。取足太阴、足厥阴、足少阳、足太阳经筋循行所过的位于踝的经筋结点,即屈踝结点(昆仑穴上1寸,腓骨短肌处)。由同一名经验丰富且专业能力强的针灸医师完成。选用0.35mm×25mm的一次性针刺针,常规消毒(刺手、压手、经筋结点处),垂直快速进针,深度0.5～0.8寸,捻转速度为200次/min左右,持续捻转2～3min,得气后再留针30min,留针期间捻转两次,采用平补平泻法。每日1次,每周连续施术5次,1个月共治疗20次为1个疗程,共治疗3个疗程。

3、治疗效果

3.1观察指标

3.1.1腓肠肌IEMG[9]

设定有合适环境温度、轻松活泼气氛伴轻音乐的肌电图室。嘱患者取俯卧位,为防止参与研究的患者过度紧张,可安静休息后再进行评定。待患者放松后缓慢被动活动受试侧的肢体,在患者双下肢踝关节处放置一软垫使足踝关节处于跖屈状态(踝关节角度维持110°左右),膝关节维持半屈位(大约120°),置一软垫于膝下。在腓肠肌内侧的肌腹最隆起位置处贴上事先准备好的一次性表面电极片作为记录电极,参考电极置于记录电极下端的跟腱上端内侧,接地电极置于刺激位置与记录电极之间,电极放置前须将所贴电极处的表面皮肤清理干净,用医用乙醇擦拭后再使用皮肤耦合膏擦拭处理,准备工作完成后嘱患者放松行表面肌电图检查。测试时患者需要根据测试的部位按照徒手肌力检查的体位,放松。测肌张力时,快速被动牵拉关节,重复屈伸8次,记录整个活动过程中肌电信号,取中间5次活动的IEMG。IEMG是指肌电图上的肌电变化曲线与时间横轴之间所包绕的面积,反应在一定时间内肌肉中参与活动的运动单位放电总量,在时间不变的前提下该值可反映运动单位的数量多少和每个运动单位的放电大小,与肌力、痉挛之间存在高度相关性。IEMG越高,痉挛程度越严重。

3.1.2CSS[10]

CSS评定主要从跟腱反射、肌张力和踝阵挛程度3个方面进行。跟腱反射,取仰卧位,髋外展,膝屈曲。检查者使患者踝关节稍背伸,保持胫后肌群一定的张力,用叩诊锤叩击跟腱。0分,无反射;1分,反射减弱;2分,反射正常;3分,反射活跃;4分,反射亢进。肌张力,取仰卧位,下肢伸直,放松,检查者被动全范围背伸踝关节,感觉所受到的阻力。0分,无阻力(软瘫);2分,阻力降低(低张力);4分,正常阻力;6分,阻力轻到中度增加,尚可完成踝关节全范围的被动活动;8分,阻力重度(明显)增加,不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛,取仰卧位,下肢放松,膝关节稍屈曲,检查者手托足底快速被动背伸踝关节,观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分,无阵挛;2分,阵挛1～2次;3分,阵挛2次以上;4分,阵挛持续,超过30秒。无痉挛≤7分;轻度痉挛为8～9;中度痉挛为10～12分;重度痉挛为13～16分。

3.1.3功能性步行量表(FAC)[11]

0级,无功能,患者不能走,或需要2人协助才能走;1级,需大量持续的帮助,患者需要在1人帮助减轻重量和维持平衡下行走;2级,需少量帮助,能走但平衡不佳,不安全,需1人在旁给以间断的接触身体的帮助以保持平衡和保证安全;3级,需监护或言语指导,能走,但不正常或不够安全,需1人在旁监护或言语指导,但不接触身体;4级,平地上独走,在平地上独走,但上下楼梯、上下坡或在不平的地面上行走仍有困难,需他人帮助或监护;5级,完全独立,在任何地方都能独立行走。0～5级分别赋予0～5分。

3.2统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计数资料比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.3治疗结果

3.3.1两组治疗前后腓肠肌IEMG、CSS评分比较

治疗前,两组腓肠肌IEMG、CSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组腓肠肌IEMG、CSS评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组腓肠肌IEMG、CSS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2两组治疗前后腓肠肌IEMG、CSS评分比较

3.3.2两组治疗前后FAC评分比较

治疗前,两组FAC评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组FAC评分均较治疗前升高(P<0.05),治疗组高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3两组治疗前后FAC评分比较

4、结论

痉挛型偏瘫主要表现为瘫痪肢体肌张力的增高,肌肉呈痉挛甚至僵直状态,这在下肢主要表现为髋关节内收和内旋、膝关节伸展、踝关节跖屈、足内翻,导致患侧肢体承重能力下降,重心偏移,平衡障碍,影响了患者的日常生活能力及生活质量,因此对患侧肢体痉挛进行有效的治疗是必要的,即提高痉挛型偏瘫患者的患侧肢体运动功能,缓解患肢痉挛是关键[12,13,14]。

痉挛型偏瘫来源于《黄帝内经》,其病名有“偏枯”“痒风”之称。《景岳全书》:“其病在血液、血液枯燥,所以筋挛”“凡属阴虚血少之辈,不能营养筋脉,以致搐挛僵仆者,皆是此证”。可见痉挛型偏瘫无论何种因素导致,其最终的病变部位均在筋。《五十二病方》:“痉,身伸而不能屈……筋挛难以伸。”说明患侧肢体气血流通不畅,筋脉失于濡养而发生拘急,从而出现肌张力升高[15]。这个阶段属于本虚标实,“急则治其标”,当以缓解患者筋脉拘挛为主要矛盾[16]。

十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系,是附属于十二经脉的筋肉系统,经筋起于四肢末端,结聚于骨骼和关节,具有约束骨骼、活动关节、保持人体正常运动功能、维持人体正常体位姿势的作用[17,18]。结聚于骨骼、关节这些部位的经筋较密集、强硬、有力,是经筋功能的主要体现之所,称为经筋结点,因此针刺此处具有行气活血、舒筋活络之功[19]。现代研究表明,中医学所述之经筋结点在现代肌肉系统理论中相当于腱梭部位,而腱梭属张力感受器,当外环境刺激腱梭的时候,产生的兴奋会传入中枢,再反射性的引起肌肉的舒张,这也就是反牵张反射理论[20]。

针对踝关节痉挛程度的评定,最常用的就是改良Ashworth痉挛评定量表[21,22,23]和CSS[24,25],尽管两者有着比较高的信度和效度,但是主观性较强。而针对痉挛肌肉测得IEMG却可以取得被检痉挛肌肉在静态或动态肌电活动时的特征性数据,相对于改良Ashworth痉挛评定量表和CSS更加量化及客观化[26,27,28]。本课题组通过针刺偏瘫侧下肢屈踝经筋结点,并利用患侧腓肠肌IEMG及CSS来观察该方法对于踝关节痉挛的改善情况,有可能为痉挛型偏瘫的治疗提供不同的思路,可为临床治疗痉挛型偏瘫患者踝关节痉挛提供量化、客观化的依据。

本研究结果显示,两组治疗后患者腓肠肌IEMG、CSS评分优于治疗前,治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后FAC评分较治疗前明显改善,治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述,采用表面肌电图中的IEMG及CSS评分可对痉挛型偏瘫患者的踝关节痉挛程度进行量化评定。针刺偏瘫侧下肢屈踝经筋结点能够缓解踝关节痉挛,疗效显著。当然,由于本研究的样本数量偏少,故所得出的IEMG量化区间的准确程度还有待于今后作更进一步的验证。

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