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电针联合神经肌肉控制训练治疗老年肩袖损伤的疗效

2021-03-29 413 上传者：管理员

摘要：目的:观察电针联合神经肌肉控制训练治疗老年肩袖损伤的效果。方法:选取2017年10月至2019年10月于福建省福清市医院康复科门诊就诊的60例≥60岁慢性肩袖损伤患者随机分为治疗和对照组各30例。治疗组先运用电针治疗,再根据疼痛VAS评分划分轻度、中度、重度三个阶段进行神经肌肉控制训练,对照组采取Mulligan动态关节松动术、物理因子治疗及常规医疗体操训练。两组患者连续接受2个疗程康复治疗,4周为1个疗程。治疗前、治疗后第4、8周观察患者Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)、视觉疼痛量表(VAS)和关节活动度(ROM)变化。结果:60例患者全部进入结果分析。治疗后第4、8周患者肩关节疼痛、ADL、活动度、肌力和Constant总分均较治疗前显著改善,且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。治疗后第4、8周两组患者VAS评分明显低于治疗前,且治疗组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。治疗后第4、8周两组患者肩关节前屈、外展、体侧外旋活动度数均明显高于治疗前,且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。结论:电针联合神经肌肉控制训练治疗老年肩袖损伤可缓解疼痛,提高关节活动度,显著改善患者肩关节功能。

关键词：
电针
神经肌肉控制训练
肩关节
肩袖损伤
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肩袖损伤是老年人常见的肩关节退行性疾病，主要症状为肩痛和关节功能障碍[1]。随着人口老龄化和运动的重视，肩袖损伤的发病率呈上升趋势。目前对该病的康复治疗，多采用被动治疗为主，如刮痧拔罐、针灸推拿、物理因子治疗、关节松动术等，对缓解疼痛和改善关节活动度疗效满意，但关节运动功能恢复不佳[2]。本研究对老年肩袖损伤患者运用电针治疗的同时，根据患者疼痛VAS评分划分轻度、中度、重度三个阶段进行适度的神经肌肉控制训练，分析如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年10月至2019年10月于福建省福清市医院康复科门诊就诊的60例≥60岁慢性肩袖损伤患者，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男13例，女17例；左肩12例，右肩18例；年龄62～80(67.96±4.98）岁；病程2～28(9.53±3.15）个月。对照组男14例，女16例；左肩11例，右肩19例；年龄60～78(67.43±4.96）岁；病程2～25(8.98±2.86）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2诊断标准

(1)外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史；(2)临床表现：肩关节疼痛，主动活动受限明显，被动活动受限不明显伴肌肉萎缩；(3)肩关节体格检查：肱骨大结节、肩峰下间隙等压痛，疼痛弧试验阳性、肩峰撞击试验阳性等；(4)B超、MRI检查证实肩袖存在部分撕裂、退变表现。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准

(1)年龄≥60岁，无明确外伤史；(2)病程≥2个月，患者均伴有肩痛、肩关节功能障碍、肌肉萎缩，查体阳性体征，MRI影像显示肩袖损伤；(3)无手术指征；(4)签署知情同意书。

1.3.2排除标准

(1)需要手术者；(2)其他系统有严重疾患者；(3)认知障碍、精神障碍者；(4)无法依从系统康复治疗者。

1.4治疗方法

治疗组先运用电针治疗，再根据疼痛VAS评分划分轻度、中度、重度三个阶段进行神经肌肉控制训练，对照组采取Mulligan动态关节松动术、物理因子治疗及常规医疗体操训练。两组患者接受2个疗程康复治疗，4周为1个疗程，2个疗程间无间隔。

1.4.1治疗组采用电针治疗[4]，穴取患侧肩贞、肩髎、肩髃、天宗、肩前、臂臑，加阿是穴，患者取坐位，局部皮肤常规消毒，以0.30mm×40mm毫针直刺入穴位，行提插捻转平补平泻手法，得气后所有穴位均连接鑫升电针仪（型号G6805-I），波形选择连续波，刺激强度以患者能耐受为度，共刺激20min，隔日1次，每周3次。根据患者疼痛VAS评分分轻度、中度、重度疼痛三个阶段，在不同阶段进行适度的神经肌肉控制训练[5,6]。重度疼痛阶段：(1)软组织放松：对紧张挛缩的锁骨下肌群，胸小肌，肩胛提肌，肩胛下肌，上斜方肌等肌肉做按摩牵伸，每日1次，每次约5-10min。(2)患者在可耐受的范围内先被动活动，再主动助力行关节活动度训练，包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋及钟摆样运动。治疗后患肩冰敷15min，辅以吊带制动保护。中度疼痛阶段：(1)闭链运动：肩关节外展45°或前屈60°开始，逐渐增加至90°，患手触圆球在桌上做肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋运动，每日2次，每次10min。(2)等长抗阻训练：以Thera-band训练带在肩关节无痛范围内依次做肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等长抗阻训练，每个动作停留6s,10次/组，每日2次。(3)肩胛带（Proprioceptionneuromuscularfacilitation,PNF）治疗[7]：采用肩胛带的伸缩模式，患者取健侧卧位，依次抗阻行肩胛骨向前上提，向后下压，向后上提，向前下压运动，反复10次，治疗中通过徒手接触，简短明确命令，选择运用等张收缩、收缩-放松、保持-放松、节律性稳定技术，充分调动肩袖肌群、肩周肌群的参与，隔日1次，每周3次。轻度疼痛阶段：(1)渐进性等张抗阻训练：以训练带循序渐进行肩部前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等张抗阻练习，每个动作在活动范围的终末端停留10s，每日2次，每次10-15min。(2)负重训练：双手持哑铃在不同的角度位置，在无痛的范围内进行全方位的开链运动，循序渐进加强肌肉力量练习，每日2次，每次15-20min。

1.4.2对照组采用Mulligan动态关节松动术[3]，患者取卧位，对胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节进行持续牵张、前后滑动、尾端活动等手法，对肩胛胸壁关节行肩胛骨上抬、下降、前伸、回缩及斜对角等方向活动。操作遵循起始无痛、循序渐进、适当间歇原则，单次操作均在终末端停留6s，治疗15min/次，隔日1次，每周3次，周六、周日休息；再予以红外偏振光（HEMA红外偏振光治疗仪）选用C型探头置于患肩侧，功率输出量55%，持续照射10min；中频干扰电(苏州好博医疗器械公司生产HB-ZP4中频干扰电治疗仪)以3对吸盘负压150mmHg，电流强度以患者能耐受为宜，治疗20min，隔日1次，每周3次。每日早晚进行钟摆样划圈、梳头、洗脸、耸肩等运动训练，每次15～20分钟。

1.5观察指标

两组患者治疗前、治疗4周、治疗8周后由专人进行康复疗效评定。

1.5.1肩关节功能应用欧洲肩关节协会的Constant-Murley[8]肩关节功能评分量表（CMS）进行肩关节功能评价，评定内容包含疼痛、ADL能力、关节活动度、肌力四个方面，其分值分别为15、20、40、25分，总分100分，得分越高表明肩关节功能越好。

1.5.2疼痛程度应用视觉疼痛量表（visualanaloguescale,VAS）评价疼痛程度，1-3分不影响睡眠为轻度疼痛，4-6分轻度影响睡眠为中度疼痛，>6分不能入睡或痛醒为重度疼痛。

1.5.3肩关节活动度以关节量角器测量肩关节前屈、外展、体侧外旋活动度(rangeofmotion,ROM)并记录。

1.6统计分析

计量资料以均值加减标准差表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；多时间点关联资料采用重复测量方差分析。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS21软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1肩关节功能

治疗前，两组患者CMS总分和各分项评分比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后第4、8周，两组患者肩关节疼痛、ADL、活动度、肌力和Constant总分较治疗前明显改善，均有显著性差异，且治疗组明显优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1两组患者治疗前和治疗后4、8周肩关节功能CMS评分比较

2.2疼痛程度

治疗前，两组患者VAS评分比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后第4、8周，两组患者VAS评分均较治疗前有不同程度的降低，疼痛有显著改善，且治疗组VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2两组患者治疗前和治疗后4、8周VAS评分比较

2.3肩关节活动度

治疗前，两组患者肩关节前屈、外展、体侧外旋活动度数比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后第4、8周两组患者肩关节前屈、外展、体侧外旋活动度数明显高于治疗前，均有显著性差异，且治疗组明显优于对照组（P<0.05）。见表3。

表3两组患者治疗前和治疗后4、8周肩关节ROM比较

3、讨论

肩袖又称旋转袖，是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组织总称。肩袖的共同功能是在任何静止或运动状态下保持肱骨头和关节盂稳定，维持上臂各种姿势和协助完成各种运动。随着年龄的增长，肩袖肌腱弹性和韧性降低，肩峰与腱袖反复撞击，肩胛周围肌肉萎缩，局部骨质疏松明显，轻微外力即可致腱袖损伤[9]。

中医理论认为，肩袖损伤属“肩痛”“痹症”“肩凝症”范畴，其病位在肩部，与手三阳经、手太阴经关系密切，基本病机是肩部气血瘀滞，经络闭阻，不通则痛，老年人加之肝肾精亏，气血不足，筋骨失养而易发本病[10]。韩济生院士研究证实，针刺作为一种有效刺激通过参与激活外周尤其是炎症局部阿片系统，同时抑制内源性致痛物质的产生，发挥镇痛作用[11]。多项研究表明，针刺治疗提高患者的疼痛感受阈值和耐受阈值，抑制体表痛，减轻甚至消除深部痛和牵涉痛，可广泛用于缓解各种急慢性疼痛，同时能减轻疼痛的情绪反应，提高患者的生活质量[12,13]。本研究针对肩袖损伤的病因病机和病位特点，以经络学说为指导，循经取穴，选取肩髃、臂臑、肩髎、肩贞、天宗等重点穴位，加奇穴肩前和阿是穴，行针刺治疗，达到行气活血、通经活络、荣养筋脉的效果。通过电针治疗将刺激“点”扩大到“面”，增加刺激范围，加强针感反应和提高痛阈，增强疏通经络、行气活血止痛的功效，临床上以疼痛局部或临近穴位的电针治疗效果最佳[14]。

有研究显示，老年人肩袖损伤后肩胛带肌力下降失衡，关节囊韧带、关节盂唇和肌肉等本体感觉减退致冲动传入降低，肩部的感觉及运动控制能力下降，肩袖再次损伤的风险增加[15,16]。运用神经肌肉控制训练，包括肩关节及肩胛带肌群的抗阻、闭链运动、肌肉耐力训练、关节稳定性训练等方式，可达到增强肌力、调节肩肱节律、维持肩胛带肌肉平衡的训练目的，从而改善肩关节功能，减少肩袖损伤复发[17,18]。

老年病人常因各种慢性疾病困扰，对疼痛耐受力较差，情绪上易焦虑、抑郁或焦躁，出现运动康复的信心不足和运动不当，导致运动中加剧疼痛和再损伤的风险增加。本研究在电针缓解疼痛的基础上，根据患肩疼痛评估VAS评分不同，划分轻度、中度、重度疼痛三个阶段循序渐进对患者进行针对性的适度的神经肌肉运动训练，运动强度由小到大循序渐进，运动时间从少到多适度掌握，避免在康复训练中加重疼痛及预防再损伤。重度疼痛阶段，采取按揉放松手法缓解筋肉挛缩，被动活动关节增加肌肉和关节的延展性，减轻疼痛，松解肩关节粘连，为后续训练奠定基础[19]。中度疼痛阶段行肩关节闭链运动，刺激关节本体感受器，重塑肩关节周围肌肉本体感觉的神经—肌肉运动控制机制；通过Thera-Band训练带等长抗阻肌力训练，提高肩袖及肩周肌群的柔韧性和力量，增加盂肱关节的稳定性；同时针对性地选择肩胛带PNF训练，通过抗阻肩胛的运动和稳定，训练和协同激活肩部深层肌肉，提高肩胛胸壁关节的稳定性，矫正肩关节的不良运动轨迹[20]。轻度疼痛阶段患者肩关节活动度较前改善，可接受渐进性等张抗阻训练和负重运动，提高肩部肌肉耐力和肌肉收缩反应速度，加强并平衡肩袖和肩周肌群的力量，进而增强控制肩关节静态稳定和动态稳定的能力，最终改善肩关节的运动功能[21]。运动训练中，需注意与患者耐心沟通，树立患者康复的信心，提高治疗的依从性。

综上所述，治疗老年肩袖损伤先运用电针，再根据疼痛VAS评分划分轻度、中度、重度三个阶段进行适度的神经肌肉控制训练，主动运动与被动治疗有效结合，能显著增加患者的关节活动范围，减轻疼痛，促进肩关节功能恢复。

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