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“通督调神”针刺治疗慢性失眠症的影响

2021-07-10 164 上传者：管理员

摘要：目的:观察"通督调神"针刺治疗慢性失眠症的临床疗效,并探讨其可能机制。方法:将60例慢性失眠症患者随机分为观察组（30例）和对照组（30例,脱落1例）。观察组予"通督调神"针刺治疗,穴取百会、印堂、神庭等,隔日治疗1次,每周治疗3次;对照组予艾司唑仑片1mg睡前口服,均治疗4周。观察两组患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分、血清γ-氨基丁酸（GABA）及皮质醇（CORT）水平变化,并比较两组疗效。结果:治疗后,观察组PSQI睡眠质量、日间功能障碍评分,两组入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍评分及总分均较治疗前降低（P<0.01,P<0.05）;观察组治疗后PSQI日间功能障碍评分低于对照组（P<0.05）。治疗后,两组血清GABA水平较治疗前升高（P<0.05）,血清CORT水平较治疗前降低（P<0.01）。观察组总有效率为90.0%（27/30）,对照组为93.1%（27/29）,差异无统计学意义（P>0.05）。结论:"通督调神"针刺治疗慢性失眠症与西药艾司唑仑片疗效相当,且对患者日间功能影响较小,其机制可能与升高血清GABA水平,抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴过度活化有关。

关键词：
慢性失眠症
日间功能障碍
皮质醇
针刺
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慢性失眠症是睡眠障碍的一种，主要表现为长期且持续的入睡困难、易醒及早醒、睡眠质量差等[1]。Meta分析[2]显示，目前我国失眠症总患病率约为15%，且呈慢性化趋势。睡眠质量的优劣与人体生理及心理健康密切相关，失眠症会影响人们的身心健康和工作效率，甚至诱发安全事故等意外而危及公共安全[3]。研究[4,5]表明，睡眠与下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA）轴紊乱密切相关。皮质醇（cortisol,CORT）是公认的HPA轴活性指标[6]，实验研究[7]显示，Ai14小鼠的下丘脑CORT浓度受γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyricacid,GABA）影响，虽然针灸治疗失眠临床疗效显著[8,9]，但与之相关的临床机制研究较少。本试验以慢性失眠症患者为研究对象，以西药艾司唑仑作为对照，探讨针刺治疗慢性失眠症的疗效及其可能机制，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2019年1月至2019年12月于南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）针灸康复科门诊及神经内科门诊招募慢性失眠症患者，共60例，按1∶1的比例将患者随机分为观察组和对照组，每组30例。采用信封法（拆开后撕毁）进行随机分组，每个编号的治疗方案都被单独放入密封、不透光的信封内。负责记录和评估的人员不清楚分组，数据分析人员不参与研究设计和具体方案实施。本项研究已获南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）伦理委员会批准（伦理批准号：2019NL-091-02），且已在中国临床试验注册中心注册登记（ChiCTR1900025224）。

1.2诊断标准

参照美国睡眠医学会《睡眠障碍国际分类》第3版（ICSD-3)[10]进行诊断。

1.3纳入标准

(1)符合慢性失眠症诊断标准；(2)年龄18～60岁；(3)匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）量表评分>7分；(4)无沟通和认知障碍；(5)自愿接受随机分组并签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)患有垂体瘤、肾上腺皮质增生症等HPA轴相关疾病；(2)失眠由药物、器质性疾病引起或合并心血管、肝、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病；(3)符合其他睡眠障碍的诊断，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、快速眼动睡眠障碍或不宁腿综合征；(4)1个月内使用过催眠药物；(5)1个月内曾接受过针灸治疗失眠；(6)酒精和（或）其他药物滥用或依赖；(7)长期夜间工作或作息不规律；(8)不适宜接受针灸治疗的人群。

1.5剔除与脱落标准

(1)入组后拒绝配合本试验治疗或诊断错误；(2)研究期间自行退出或未完成整个疗程，依从性差；(3)研究期间自行使用其他精神类药物治疗；(4)不能耐受针刺或实验室检查，治疗过程中出现严重不良事件、其他疾病引起严重并发症。

2、治疗方法

两组患者均接受睡眠环境、睡眠习惯、作息规律等方面的健康宣教。

2.1观察组

取穴：百会、神庭、印堂、神门、三阴交，穴位定位参照《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006)[11]。操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒，选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，百会、神庭、印堂进针时均沿督脉循行方向与皮肤呈15°角快速刺入，神门、三阴交直刺，均针刺5～10mm。进针得气后，采用XS-998B04型低频脉冲电针治疗仪（南京小松医疗仪器研究所）连接百会和印堂穴位处针柄，予断续波，频率2Hz，强度以患者可耐受为度，连续刺激30min。所有针刺操作均由同一名取得执业医师资格且具有3年工作经验的针灸医师完成。针刺隔日1次，每周治疗3次，连续治疗4周。

2.2对照组

予艾司唑仑片（常州四药制药有限公司，国药准字H32020699,1mg），每晚睡前30min口服1mg，连续治疗4周。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1)PSQI量表评分[12]：包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个因子。因本研究纳入病例时已排除近期服用催眠药物患者，故只记录了睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍6个因子。本研究PSQI总分为0～18分，评分越高表示睡眠质量越差。于治疗前、治疗结束后进行评定。

(2）血清GABA及CORT水平：采用ELISA法检测。每位患者均抽取2次静脉血，采集时间为治疗前1d8:00-9:00和治疗结束后次日8:00-9:00。抽取静脉血4mL后，加入促凝剂，采用3000r/min离心分离血清后置于-80℃冰箱保存，按照试剂盒说明书进行操作。试剂盒由南京市鼓楼区速克达实验器材经营部提供。

3.2疗效评定标准

参考《中国失眠症诊断和治疗指南》[13]，依据患者治疗前及治疗后PSQI总分减少率拟定疗效标准。临床控制：睡眠情况基本恢复正常，PSQI总分减少率≥75%；显效：睡眠质量明显改善，PSQI总分减少率50%～<75%；有效：睡眠质量有改善，PSQI总分减少率25%～<50%；无效：睡眠质量无明显改善，PSQI总分减少率<25%。PSQI总分减少率=[（治疗前PSOI总分-治疗后PSQI总分）÷治疗前PSOI总分]×100%。

3.3统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（s）形式表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4结果

(1）两组患者一般资料比较

对照组脱落1例（因患者个人迁往外地），两组共实际完成59例。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1两组慢性失眠症患者一般资料比较

(2）两组患者治疗前后PSQI评分比较

两组患者治疗前PSQI睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍评分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，观察组PSQI各项评分及总分均较治疗前降低（P<0.01,P<0.05），对照组PSQI入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍评分及总分均较治疗前降低（P<0.01,P<0.05）；观察组治疗后PSQI日间功能障碍评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

(3）两组患者治疗前后血清GABA与CORT水平比较

两组患者治疗前血清GABA及CORT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患者血清GABA水平较治疗前升高（P<0.05），血清CORT水平较治疗前降低（P<0.01）；两组治疗后血清GABA及CORT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2两组慢性失眠症患者治疗前后PSQI评分比较

表3两组慢性失眠症患者治疗前后血清GABA与CORT水平比较

(4）两组患者临床疗效比较

观察组总有效率为90.0%，对照组为93.1%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4两组慢性失眠症患者临床疗效比较例

4、讨论

本研究结果显示，“通督调神”针刺与艾司唑仑均能有效改善失眠症状，两组患者治疗后血清CORT水平降低，血清GABA水平升高，总有效率比较差异无统计学意义；针刺在改善日间功能障碍方面优于艾司唑仑，这可能与艾司唑仑存在的药物不良反应有关。

慢性失眠症属于中医学“不寐”“不得眠”范畴，多因劳神思虑过度、情志不畅导致神失所养而致。清末名医张锡纯提出“心神共主神明”，指出神明之体藏于脑，神明之用发于心，心神与脑神共同维持人体情志活动。故治疗失眠之法在于调神，调神之关键在于通督。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”，《灵枢·九针十二原》亦提出“粗守形，上守神”来区分针刺技术，可见“神”对针灸疗效意义非凡，这也与失眠治疗法则不谋而合。督脉分支“上额交巅上，入络脑”，故通督可起到调神的作用。研究[14]表明，针刺治疗失眠临床疗效确切、无不良反应，但因缺乏客观评价指标，整体研究水平不高。本研究的特点在于针刺取穴注重通督调神穴位的选择。选取位于头部的百会、神庭、印堂3个督脉要穴，具有疏通督脉、安神健脑之功效；辅以手少阴心经原穴神门，足三阴经交会之三阴交，与督脉诸穴配合，共奏神归其舍、调和阴阳之功。本研究结果显示，针刺治疗后患者PSQI日间功能障碍评分低于艾司唑仑治疗。临床上，艾司唑仑等苯二氮䓬类药物易导致日间困倦及认知功能减退等不良反应[15]，而针刺在这一方面则具有明显优势。

本研究观察患者血清GABA及CORT水平，探讨针刺改善失眠的可能机制。由于现代社会压力较大、生活节奏快，人群长期处于慢性应激状态下，研究[16,17]表明，HPA轴是调控机体应激反应的神经内分泌系统，长期慢性应激可激活杏仁核，从而激活HPA轴，引起HPA轴的活化，其过度活化与失眠症状的发展关系密切。CORT作为HPA轴的末端产物，是公认的HPA轴活性指标[6]，在慢性应激过程中会持续过量分泌，引起失眠、情绪低落、健忘等症状[18,19,20]。研究表明，GABA水平与睡眠关系密切[21,22,23]，长期慢性应激会降低杏仁核GABA突触的输入和突触后GABA受体表达水平，导致HPA轴过度活化，升高CORT水平[24,25]。本研究结果显示，针刺后患者血清GABA水平升高，血清CORT水平降低，因此，笔者推断针刺治疗慢性失眠症的作用机制可能与升高GABA水平，从而抑制HPA轴过度活化有关。

综上可知，“通督调神”针刺治疗慢性失眠症患者临床疗效确切，其作用机制可能与升高血清GABA水平，抑制HPA轴过度活化有关。但由于本研究样本量相对较少，且CORT具有昼夜节律性，血液标本并非多时段动态采集，可能存在部分数据偏差，具有一定局限性。因此下一步的研究应扩大临床样本量，采用多中心研究，且采集多时段血液样本，延长随访时间，以进一步观察临床远期疗效，从而为针刺治疗慢性失眠症提供更为确凿的参考依据。

参考文献：

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[8]万青云."通督调神"针刺法干预慢性失眠症的临床疗效观察[D].南京:南京中医药大学,2019.

[9]徐海燕.热敏灸配合头针丛刺治疗失眠58例[J].南京中医药大学学报,2014,30(2):189-191.

文章来源：吴文忠,郑诗雨,刘成勇,秦珊,王晓秋,胡津丽,万青云,赵亚楠,奚晗清.“通督调神”针刺治疗慢性失眠症及对血清GABA及CORT水平的影响[J].中国针灸,2021,41(07):721-724.