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针刺对视神经萎缩患者视网膜及脉络膜厚度的影响

2022-03-11 50 上传者：管理员

摘要：目的:观察针刺对视神经萎缩患者视力、眼压、视野指标及视盘区和黄斑区视网膜、脉络膜厚度的影响。方法:33例视神经萎缩患者采用针刺治疗,穴取承泣、上睛明、球后、风池等,留针30min,每日1次,连续治疗14d。比较患者治疗前后视力、眼压、视野指标[平均偏差（MD）、图形标准差（PSD）、视野指数（VFI）]及视盘区视网膜神经纤维层厚度和视盘周围脉络膜厚度,黄斑区视网膜厚度和黄斑中心凹下脉络膜厚度。结果:与治疗前比较,患者治疗后视力升高（P<0.05）,MD值降低（P<0.05）,视盘颞上侧神经纤维层厚度变薄（P<0.05）,视盘全周平均、鼻侧、颞下侧脉络膜厚度增加（P<0.05）。患者治疗前后视野MD与不同象限视网膜神经纤维层厚度有明显相关性（P<0.01）。结论:针刺能提高视神经萎缩患者视力,增加部分视盘区脉络膜厚度。

关键词：
光学相干断层扫描
脉络膜厚度
视神经萎缩
视网膜厚度
针刺
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视神经萎缩是由视网膜内层的视网膜神经节细胞轴突变性引起的，以视力下降、视野缩小和眼底视盘苍白为特征性改变[1]。前部缺血性视神经病变（AION）和青光眼性视神经病变（GON）是导致视神经萎缩的两大类常见疾病，有证据[2,3]表明，这两类疾病在视神经乳头（ONH）部位都存在血管功能紊乱。以青光眼为例，研究[4,5]发现视神经部位缺血性改变是青光眼发生发展的独立危险因素，ONH局部血供不足与青光眼视野损害和视神经纤维层的丢失密切相关。因此，缓解视神经局部缺血状态有积极意义。

既往临床研究[6,7,8]报道针刺有益于视神经萎缩患者视功能的恢复和维持，但受检测手段的限制，具体作用机制不明。随着光学相干断层扫描技术的发展，详细地显示脉络膜全层并定量测量成为可能，近年来脉络膜厚度成为研究的焦点。本研究应用针刺治疗非动脉炎性AION(NA-AION)）和GON引起的视神经萎缩患者，观察治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、眼压、视野、视盘和黄斑区视网膜及脉络膜各项指标变化，为针刺治疗视神经萎缩提供参考，并探讨可能机制，现报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

2018年10月至2020年12月于天津中医药大学第一附属医院眼科招募NA-AION和GON导致的视神经萎缩患者33例。本研究遵循赫尔辛基宣言，并通过天津中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：TYLL2019[K]字005）。

1.2 诊断标准

参考《视神经疾病中西医结合诊治》[9]中视神经萎缩诊断标准：(1)视力逐渐下降且不能矫正；(2)色觉不同程度障碍；(3)视野逐渐向心性缩小，也可见其他类型视野缺损；(4)瞳孔对光反应减弱或相对性传入性瞳孔功能障碍（RAPD）阳性；(5)视盘色泽变淡或苍白。经检查确诊为NA-AION和GON导致的视神经萎缩改变[10]。

1.3 纳入标准

(1)符合视神经萎缩的诊断标准；(2)年龄30～85岁；(3)全身疾患控制稳定；(4)无眼部炎性疾病，无眼内肿瘤及视网膜疾病；(5)意识清楚，语言表达清晰；(6)接受针刺治疗，自愿参加本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)眼压超出正常范围者；(2)重度白内障或固视能力差者；(3)伴有高度近视者；(4)进行眼部手术不足3个月者；(5)1个月内参加过其他临床试验者。

2、治疗方法

取穴：主穴1：上睛明（睛明上方约0.2寸）、球后、风池；主穴2：上睛明、承泣、风池。配穴：百会、四神聪、攒竹、太阳、内关、合谷、足三里、光明、三阴交。操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒，选用0.25mm×40mm、0.30mm×75mm一次性无菌针灸针，针刺上睛明时向外下方轻压眼球，沿眶内缘循眼球弧度缓慢直刺36～40mm；球后，针尖指向视神经孔方向，轻刺缓压，针刺13～26mm；承泣施以15°～30°捻转进针，沿眶下壁缓缓刺入，直刺13～26mm，至眼部出现麻胀感觉；风池，针尖朝对侧眼球方向进针26～32mm，使针感传至眼区或额部；百会、四神聪均向后平刺13～20mm；针刺攒竹时需提捏皮肤，向下平刺7～13mm；太阳，针尖与皮肤呈45°～60°角斜向下进针25～30mm；内关、合谷直刺30～35mm；足三里直刺45～55mm；光明、三阴交直刺45～55mm。除上睛明、球后外，头面部穴施捻转法平补平泻，四肢穴施提插法平补平泻，每穴行针10～15s，得气后留针30min。主穴1与主穴2隔日交替使用，每日上午针刺1次，连续针刺14d。针刺治疗由同一位眼科主任医师进行。

3、疗效观察

3.1 观察指标

(1）视力：应用标准对数远视力表，记录患者针刺治疗前后视力。屈光不正者矫正后检查最佳矫正视力。

(2）眼压：应用非接触眼压计（CT80A，日本拓普康），记录患者针刺治疗前后眼压，连续测量3次，取平均值。

(3）视野指标：应用APS-T90投射视野检查仪（重庆康华瑞明科技股份有限公司）进行视野检查，检查前先进行屈光度校正，背景光强度31.5asb，阈值测试库选择中心30-2阈值模式，采用智能动态策略。可靠的视野为：固视丢失率<20%，假阳性率及假阴性率均<15%。记录视野指标，包括平均偏差（meandeviation,MD）、图形标准差（patternstandarddeviation,PSD）、视野指数（visualfieldindex,VFI）。

(4）视盘区参数：包括视盘区视网膜神经纤维层（retinalnervefiberlayer,RNFL）厚度和视盘周围脉络膜厚度。应用频域光学相干断层扫描仪（SD-OCT，德国海德堡）测量视盘区RNFL厚度。仪器自动计算并显示视盘全周平均及6个方位（鼻侧、颞侧、鼻上侧、鼻下侧、颞上侧、颞下侧）RNFL厚度值。视盘周围脉络膜厚度值使用手动测量，测量3次取平均值。

(5）黄斑区参数：包括黄斑区视网膜厚度和黄斑中心凹下脉络膜厚度（sub-fovealchoroidalthickness,SFCT）。应用SD-OCT行黄斑区视网膜厚度测量，分析黄斑中心凹及内环、外环区域视网膜厚度，内环及外环分别划分为上侧、下侧、鼻侧、颞侧4个区域，得到9组数据并记录。手动测量黄斑中心凹下脉络膜厚度，即水平和垂直方向的黄斑中心凹下脉络膜厚度的平均值。

分别于治疗前后对以上指标进行检测，且所有患者视盘周围脉络膜厚度和黄斑中心凹下脉络膜厚度检查都在治疗前后的上午进行，以避免脉络膜厚度受昼夜变化的影响。

3.2 统计学处理

数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准误表示，组内比较采用配对样本t检验；相关性分析采用Pearson线性相关。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1）患者一般资料

本研究共纳入患者33例（53只眼），其中男12例（20只眼），女21例（33只眼）；年龄31～82(60±10）岁；病程1～24(7.9±5.7）个月；双眼患病20例，单眼患病13例；NA-AION患者20例，GON患者13例。

(2）患者治疗前后视力、眼压比较

治疗后，患者视力较治疗前升高（P<0.05），眼压与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

(3）患者治疗前后视野指标比较

治疗后，患者MD值较治疗前降低（P<0.05),PSD、VFI与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

(4）患者治疗前后视盘区参数比较

与治疗前比较，患者治疗后视盘颞上侧神经纤维层变薄（P<0.05），其余各方位神经纤维层厚度与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。与治疗前比较，患者治疗后视盘全周平均、鼻侧、颞下侧脉络膜厚度较治疗前增加（P<0.05），其余方位视盘区脉络膜厚度与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

(5）患者治疗前后黄斑区参数比较

治疗后，患者黄斑区视网膜厚度及黄斑中心凹下脉络膜厚度与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5、表6。

(6）患者治疗前后视野MD与视盘区参数相关性分析

患者治疗前后视野MD与不同象限视网膜神经纤维层厚度有明显相关性（P<0.01），与视盘区不同象限脉络膜厚度无相关性（P>0.05），见表7。

4、讨论

本研究结果表明，针刺可以提高视神经萎缩患者视力，降低视野MD值，提高视盘全周平均、鼻侧和颞下侧脉络膜厚度，且治疗前后视野MD值与不同象限视网膜神经纤维层厚度有明显相关性，而对黄斑区视网膜厚度及黄斑中心凹下脉络膜厚度无明显改善作用。

视神经萎缩属中医“青盲”“视瞻昏渺”范畴，本研究针刺方案主要针对目系失养、目络瘀阻的病机，所选穴位包括手足阳明经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足太阴脾经、手厥阴心包经、督脉腧穴和球后、上睛明、太阳、四神聪，头面部穴位与体穴结合，运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外以促进眼周气血运行。配合针刺手法疏通经络，调动气血运行，以奏活血祛瘀、通络明目之功。眼周皮肤娇嫩，皮下毛细血管丰富，操作不慎可致眶内出血，严重者易致视神经损伤，因此采用主穴1和主穴2隔日交替使用。同时，本研究在针刺深度和手法上进行调整，承泣、球后针刺深度不及上睛明，位置距离视神经较远，这可能是本研究结果中针刺治疗主要增加视盘区鼻侧及颞下侧脉络膜厚度，对视盘周围其他象限影响小的原因。本研究结果显示视野MD值与RNFL厚度有很好的相关性，大量研究[11]结果表明RNFL变薄早于视野缺损，因此通过对RNFL厚度的检测，能客观地评价和了解病情进展程度。

既往研究[12,13]表明视盘区缺血性损伤是视神经病变发生发展的重要原因，也有研究[14,15]表明视盘周围脉络膜厚度可间接反映脉络膜血流灌注和组织代谢情况。尽管脉络膜厚度与脉络膜血流是否呈正比例关系存在一定争议，但在前部缺血性视神经病变等病理状态下，脉络膜变薄和脉络膜血流的减少存在着相关性[16,17]，由此可见，上睛明、球后深刺发挥功效可能与此结构区脉络膜局部增厚、血流改善有关，而针刺治疗后视盘颞上侧神经纤维层变薄，可能与视神经萎缩自然病程有关。

本研究通过治疗前后自身对照研究，初步验证了针刺治疗视神经萎缩的疗效，疗效的产生可能是针刺对自主神经的良性调节作用及穴位局部介质变化引起脉络膜血管管径增大的结果，但本研究缺乏对血流速度的评价，观察时间短，仍需大样本试验进一步研究。

参考文献:

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文章来源：何美芹,李志勇,危平辉,李晴,韩国鸽.针刺对视神经萎缩患者视网膜及脉络膜厚度的影响[J].中国针灸,2022,42(03):267-270.