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温阳益气法在恶性肿瘤治疗中的应用

2020-11-10 211 上传者：管理员

摘要：恶性肿瘤的治疗现多以手术、放化疗、靶向、免疫为主的综合治疗为原则，其中包括中医药疗法。中医认为恶性肿瘤的发生多与阳虚寒凝有关，温阳益气应贯穿治疗始终。笔者认为在西医治疗消灭肿瘤的同时，充分发挥中医药优势，不仅可以解决癌痛、阿片类药物相关性便秘等问题，还可以达到减毒增效的效果。

关键词：
中医药
医案医话
恶性肿瘤
温阳益气
综合治疗
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恶性肿瘤目前已成为威胁人类健康的主要疾病，其发病率及死亡率呈逐年上升趋势。现代医学治疗恶性肿瘤主要以手术、放疗、化疗、分子靶向、免疫治疗等为主，但不能解决肿瘤相关所有问题，比如化疗后骨髓抑制、阿片类药物相关便秘、癌性疼痛等。近年来，中医药在恶性肿瘤及其并发症治疗上的优势逐渐被学界所认可。中医学认为恶性肿瘤的发生与阳虚寒凝有关，治疗当以温阳益气为主，时时固护人体阳气，不使受到戕伐。化疗后骨髓抑制、阿片类药物相关性便秘多与药物损伤脾肾阳气有关，癌性疼痛则常发生于脾肾阳虚、寒凝较重的患者。对此，中医药通过辨证论治，采用温阳益气法可取得显著疗效。

1、化疗后白细胞减少症

刘某，男，74岁，2019年1月无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰量少，色白质黏，痰中带血丝，遂就诊于兰州市第二人民医院。胸部CT示：右肺门及上叶占位并右肺上叶支气管部分狭窄、闭塞，中央型肺癌并阻塞性肺炎。病理检查明确诊断为：右肺癌中分化鳞状细胞癌。完善检查后评估病情不可手术，遂行DP方案化疗，即多西他赛100mg静脉滴注，注射用顺铂90mg静脉滴注。患者化疗后疲乏、怕冷明显，纳眠差，咳嗽、咳痰，腰腿酸困，舌暗淡嫩，脉弦细软。复查血常规示：白细胞1.8×109/L，中性粒细胞0.7×109/L。诊断为：化疗后3度骨髓抑制，中医辨证属脾肾阳虚。方选四逆汤合理中丸、保元汤加减。处方：制附片6g（另煎），干姜6g，红参6g（先煎），炒白术15g，黄芪30g，肉桂6g（后下），当归15g，熟地黄12g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。药后患者疲乏、怕冷等症状明显好转，复查血常规示：白细胞3.2×109/L，中性粒细胞1.3×109/L。效不更方，前方继进5剂，诸症痊愈，复查血常规正常。

按：化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，常会抑制骨髓功能，导致白细胞减少、血小板减少及贫血。本案患者化疗后出现疲乏、怕冷、腰腿酸困等症状，复查血常规提示白细胞减少，属3度骨髓抑制，结合舌脉，中医辨为脾肾阳虚证，虚则补之，损者益之，故以四逆汤补肾气、温肾阳，理中丸健脾气、益中焦，两方相合，补肾以助脾，健脾以资肾。黄芪、红参、肉桂、甘草为保元汤，补气温阳，善治虚损劳怯之证，与四逆、理中同用，共奏健脾补肾、温阳益气之功。张景岳[1]653云“附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇”，又言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故以熟地、当归滋养阴血，以助阳气生发。药后症状明显改善，复查血常规，白细胞逐渐恢复正常。

2、阿片类药物相关性便秘

孟某，女，80岁，2018年5月无明显诱因出现胃脘部疼痛、烧心，间断黑便，伴头晕、乏力，我院行胃镜及病理活检后明确诊断为：食管-胃底恶性肿瘤低分化腺癌。患者拒绝手术，要求姑息化疗，故行SOX方案化疗：替吉奥胶囊，每次40mg，每日早晚分2次饭后口服，奥沙利铂注射液，每次170mg静脉滴注；同时予以盐酸羟考酮缓释片，每次20mg，每日2次，口服。治疗后患者疼痛较前减轻，NRS评分由7分下降至2分，但出现便秘症状，大便5～6日1次，伴头晕，乏力，反酸烧心，舌淡暗、苔薄白，脉沉细。诊断为：阿片类药物相关性便秘，中医辨证为中焦虚寒、脾运失司。方选温脾汤合左金丸加减。处方：制附片3g（先煎），红参3g（另煎），干姜3g，槟榔10g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，木香10g，炒莱菔子20g，酒大黄6g，吴茱萸3g，黄连2g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎分早晚2次服用。药尽二诊，大便2～3日1次，排便困难，但不干结，烧心好转，仍疲乏、头晕，舌脉同前。守前方加黄芪15g，款冬花30g,5剂，煎服法同上。药尽三诊，患者大便基本正常，疼痛明显减轻，NRS评分1分，烧心明显好转，疲乏、头晕减轻，舌淡，脉细。气虚日久，血亦受损，故原方加当归15g以养血润肠，继服7剂善后，同时继续服用盐酸羟考酮缓释片控制癌痛。

按：癌痛可使肿瘤患者生存质量下降，如控制不佳，则会影响肿瘤治疗效果。阿片类止痛药物在癌性疼痛治疗方面有较好疗效，是目前指南推荐治疗癌痛的首选药物，但其在有效镇痛的同时，常会导致患者肠蠕动功能减弱，出现严重便秘。案中胃癌患者使用盐酸羟考酮后疼痛明显缓解，但出现便秘、乏力症状，中医辨证属中焦虚寒、气虚失运，故予温脾汤（制附片、干姜、红参、酒大黄、甘草）健脾益气、温阳导滞，伍以肉苁蓉、火麻仁润肠通便，木香、槟榔、莱菔子行气通腑。中寒郁热，反酸烧心，《四明心法》云：“吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣。”[2]故以左金丸散寒解郁，清热制酸。服药期间盐酸羟考酮用法用量未做调整，患者服药后疼痛缓解，便秘逐渐减轻。二诊加入黄芪、款冬花加强益气通便之力，三诊再加当归润肠通便，活血止痛。如此中西结合，寒热并进，标本兼顾，故能痛止便通。

3、癌性疼痛

王某，男，48岁，于2018年1月31日在中国人民解放军第306医院行直肠癌根治术，术后病检示：直肠中低分化腺癌。术后行8周期FOLFOX方案化疗，化疗期间复查腹盆腔CT评估病情稳定。2018年10月30日患者因咳嗽、腹泻查胸腹CT示：双肺结节较前新发。考虑转移瘤可能性较大，右上肺后段多发小斑点影，较前新发；直肠癌术后，盆腔内骶前软组织肿块，考虑转移瘤，左侧输尿管受累，评估病情复发。建议化疗，患者及家属予以拒绝。出院后间断服用中药，病情控制欠佳。2019年1月31日患者腹泻加重，伴会阴部疼痛，就诊于我院，查腹盆腔增强CT后评估病情进展，排除化疗及靶向治疗禁忌，予以贝伐珠单抗注射液+卡培他滨方案。建议口服阿片类止痛药止痛，但患者予以拒绝。诊见患者腹泻，每日4次，水样便，有时便中夹血，肛门下坠，会阴部疼痛，疲乏，食欲不振，偶有咳嗽，咯痰，眠差。舌略淡、少苔，脉弦滑细、尺弱。诊断：直肠癌术后复发，中医辨证为脾肾阳虚、寒湿瘀滞。方选四逆加人参汤加减。处方：制附片6g（先煎），干姜6g，制川乌10g（先煎），红参6g（另煎），乌药15g，砂仁6g（后下），槟榔10g，仙鹤草30g，刘寄奴15g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次温服。药尽二诊，肛门下坠、会阴部疼痛明显好转，大便日2～3次，舌脉同前。前方干姜易为炮姜10g，加木香10g行气止痛，3剂，水煎服，每日1剂。药尽三诊，患者肛门下坠、会阴部疼痛基本消失，余症同前。继续守二诊方5剂善后治疗。

按：患者直肠癌术后盆腔内骶前软组织转移瘤导致会阴部疼痛，结合肛门下坠、腹泻、便血等表现，中医辨证属脾肾阳虚、寒湿瘀滞。因其拒绝使用阿片类镇痛药止痛，故给予口服中药汤剂治疗。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》云：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”[3]指出少阴阳虚，泻下脱津，当以四逆加人参汤治之。故以此方为主温阳止泻，再加砂仁、乌药理气止痛。制川乌散寒止痛，《长沙药解》言：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节、脚气、寒疝、冷积、心腹疼痛之类并有良功。”[4]故用之祛下焦寒湿、除会阴部疼痛。刘寄奴化瘀止痛，与仙鹤草同用，可活血止血。病在肠腑，六腑以通为用，槟榔调气通腑，为通因通用之法。药后疼痛明显好转，腹泻减轻，加强温中止泻、行气止痛之力，易干姜为炮姜10g，加木香10g，再服而泻止痛愈。

4、小结

《外台秘要方》云：“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”[5]《景岳全书》谓：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”[1]267可见，阳气不足、寒邪凝滞是恶性肿瘤形成的主要原因，温阳益气、扶正固本应贯穿治疗始终。目前手术、放化疗、靶向、免疫作为恶性肿瘤主要治疗手段，在消灭肿瘤的同时，常常损伤人体正气，使原本虚弱的阳气更加衰微，形成邪去正衰的局面，出现乏力、怕冷、腰腿酸困、食欲不振、恶心、呕吐等症状。此时，从西医角度分析，往往存在骨髓抑制、胃肠道反应、术后恢复不佳等问题，给予相应处理后，可在一定程度上缓解病情，却不能改善患者虚损体质及相应症状，从而影响疗程正常进行，也会降低患者生存质量。中医中药通过辨证论治，采用温阳益气的方法，可以解决这些问题。大量临床研究也证实，中医药联合放化疗治疗恶性肿瘤，在减毒增效方面有着确切的疗效。再者，恶性肿瘤是全身性疾病在局部的表现，治疗点不能只关注到瘤体本身，还要关注身体整体状态、肿瘤所引起的相关症状或并发症，这些都会成为影响治疗成败的关键因素。癌痛作为恶性肿瘤常见症状，指南推荐早期使用强效阿片类药物镇痛，但部分患者用药后疼痛还没有得到理想控制，却出现严重便秘，或部分轻度疼痛患者拒绝使用，导致癌痛得不到及时有效的控制，从而影响患者生存质量及综合治疗疗效。这些问题，中医辨证多属于阳气虚弱、寒邪凝滞所致，给予对证治疗多能解决。因此，恶性肿瘤以综合治疗为主的原则中不能缺少中医药疗法，中西医各有优势，如能合理地将二者结合起来，将会提高临床疗效，而中医中药在恶性肿瘤的治疗中温阳益气的方法显得尤为重要。

参考文献：

[1]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006.

[2]高鼓峰.四明心法[M].北京:人民卫生出版社,1991:89.

[3]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1978:148.

[4]黄元御.长沙药解[M].北京:中国中医药出版社,2009:92.

[5]王焘.外台秘要方[M].北京:中国医药科技出版社,2011:160.

王鑫,王静.温阳益气法在恶性肿瘤治疗中的应用[J].国医论坛,2020,35(05):60-62.

基金:甘肃中医药大学中青年科研基金项目(ZQN2016-16).