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史正刚教授分期论治小儿腺样体肥大经验

2025-07-14 57 上传者：管理员

摘要：史正刚教授认为风邪外袭是小儿腺样体肥大的诱因，痰瘀互结是疾病的宿根，采用分期论治，按质调治的诊疗思路，将病程分为外感初病期、急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。于外感初病期、急性发作期疏风通窍、化痰散结，慢性持续期及临床缓解期健脾益肺固表，兼通窍散结，以增强体质，减少病情反复。临证中关注诱因，善疏风祛邪；固护脾胃，常健脾化痰；增强体质，运用健脾益肺、固表敛汗以防复发；强调化瘀通络，常用活血化瘀之品，疗效显著。附案例1则，以资验证。

关键词：
AH
临床经验
分期论治
呼吸道炎症
腺样体肥大
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腺样体又称增殖体,是人体重要的免疫防御器官,腺样体肥大(adenoidhypertrophy,AH)常因上呼吸道炎症反复刺激而发生,是儿童常见病[1]｡超过60%AH患儿会引起缺氧性睡眠,导致生长发育迟缓或障碍[2],或引起中耳炎､咳嗽､面容改变[3-4],甚至导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等并发症[5],严重威胁儿童健康｡西医主要采用糖皮质激素､白三烯受体拮抗剂或手术切除治疗,手术虽然可快速缓解症状,预防AH并发症,但会导致上呼吸道免疫功能缺失,使得上呼吸道炎症易向下呼吸道发展,同时术后部分患儿仍会复发[6],故患儿及家长的接受程度较差｡

史正刚教授,全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,甘肃省名中医,从事中医儿科教学､科研､临床工作30余载,在治疗小儿AH方面积累了大量经验｡史教授认为风邪外袭是小儿AH的诱因,痰瘀互结是疾病的宿根,故采用分期论治､按质调治的诊疗思路,将病程分为外感初病期､急性发作期､慢性持续期､临床缓解期｡于外感初病期､急性发作期疏风通窍､化痰散结,慢性持续期及临床缓解期健脾益肺固表,兼通窍散结,以增强体质,减少病情反复｡临证中关注诱因,善疏风祛邪;固护脾胃,常健脾化痰;增强体质,运用健脾益肺､固表敛汗以防复发;强调化瘀通络,常用活血化瘀之品,临床疗效满意｡我们有幸随师学习,获益良多,现总结史教授分期论治小儿AH经验如下｡

1、病因病机

本病归属于中医学“颃颡不开”“鼻窒”范畴｡小儿脏腑娇弱,肺常不足,肺不足则腠理疏松､卫外不固,风寒､风热之邪易侵袭人体,正不胜邪,邪滞鼻咽｡脾主运化,脾气散精,上归于肺,脾旺则四季不受邪｡小儿脾常不足,加之饮食失节,阻脾碍胃,聚湿生痰,郁而化热,痰热上扰于鼻咽则鼻咽闭塞不通｡小儿肺脾不足､禀赋脆弱,易受外部环境的影响,因此,史教授认为风邪外袭是本病的诱因｡小儿肺脾不足,脾失运化则生痰,肺失宣通则痰聚｡外邪入侵,肺失宣肃,气滞血瘀,脾失健运,水津失布,津停血瘀,痰瘀搏结,阻于颃颡,故发病｡痰瘀互结是本病的宿根,且贯穿始终｡

2、分期论治,按质调治

史教授认为AH具有病程长且易反复的特点,故治疗应当分期论治,按质调治｡

2.1外感初病期

此期常以外感风邪等“诱因”病症为主,多见于感冒､鼻渊等病初起之际,在辨治感冒､鼻渊等病症的基础上,加白芷､夏枯草､浙贝母､桔梗､辛夷､苍耳子等以防病发｡

2.2急性发作期

此期以AH症状为主,表现为鼻塞､睡觉打鼾､张口呼吸､说话带鼻音､睡觉辗转反侧､睡眠呼吸暂停或憋醒｡治疗以化痰祛瘀通窍为主,随症加减｡1)风寒为诱因者,治当疏风散寒,配伍荆芥､防风､细辛､羌活等疏风散寒之品｡荆芥性升浮,能发汗,散风湿,清头目,利咽喉｡防风为治风通用之品,散湿亦宜｡细辛既可祛风散寒以解表,又能通窍止痛治鼻塞｡羌活祛风解表,祛湿止痛｡2)风热为诱因者,治当疏风清热,配伍桑白皮､鱼腥草等疏风清热之味,甚者加浮海石､虎杖､瓜蒌等加强清热化痰之效｡3)脾运失健,痰食积滞者,治当健脾复运､消积导滞,配伍陈皮､茯苓､半夏等以健脾化痰,槟榔､厚朴､枳壳､莱菔子等消积导滞之品合消结利窍方治之｡《本草求真》曰:“(陈皮)味辛而温｡治虽专主脾肺,调中快膈,导痰消滞,利水破癥,宣五脏理气燥湿,然同补剂则补,同泻剂则泻,同升剂则升,同降剂则降,各随所配而得其宜｡且同生姜则能止呕,同半夏则豁痰｡”《汤液本草》曰:“(茯苓)淡能利湿,甘以助阳,除湿之圣药也｡”《韩氏医通》曰:“痰分之病,半夏为主｡”槟榔攻坚去胀,消食行痰,下水除胀｡《本草经读》记载:“(厚朴)气味厚而主降,温而专于散,苦而专于泄,故所主皆为实症｡”《本草汇言》记载:“大抵枳壳之性,专于平气｡气平则痰喘止,气平则痞胀消,气平则刺痛安,气平则后重除｡所以能定痰喘,消胀满,属气火､风痰､食饮为病者宜之｡”莱菔子辛甘温,入肺胃,长于治痰,一切喘嗽因痰者,皆可用之｡4)过敏诱发者,配伍防风､五味子､乌梅疏风散邪固表以抗敏｡

2.3慢性持续期

此期患儿有鼻塞､说话带鼻音､呼吸粗重､睡觉打鼾､张口呼吸等AH阻塞鼻道的症状,治以化痰祛瘀,按质调治｡肺脾不足者,治以补肺运脾,以黄芪､太子参､防风､白芍､苍术､白术等运脾益肺,合消结利窍方治之｡若易食积,辨识属脾常不足､运化失司者,配伍黄芪､党参､苍术､白术､枳壳､厚朴､槟榔､莱菔子等消导助运｡其中党参甘平,补脾养胃,健运中气,鼓舞清阳;白术健脾力胜,苍术尤能运脾,合黄芪则脾运得健｡多汗者,加太子参､黄芪､防风､白芍等补气生津,固表止汗｡太子参味甘,性平,归脾经,补气生津;黄芪味甘微温,乃补脾益气之良药,两者相合可增强补气生津､固表止汗的作用｡黄芪合防风,则散中寓补､补中兼疏｡白芍甘酸,补血敛阴而止汗,为止汗佳品,故合之甚佳｡

2.4临床缓解期

此期患儿的临床症状消失,治疗以预防为主,旨在防止病情复发,以期达到持续缓解｡强调饮食､起居､学习､锻炼等多措并举,综合干预｡对于过敏性疾病患儿,当做到避免接触一切已知或可疑的过敏原｡

3、创立专方

史教授在多年临床经验的基础上创立消结利窍方作为治疗小儿AH的基础方,主要药物组成为旋覆花､忍冬藤､夏枯草､浙贝母､僵蚕､桔梗､川芎､竹茹､黄芩､白芷､辛夷､苍耳子｡功效化痰散结,祛瘀通窍｡方中旋覆花善于降气化痰,《名医别录》称其“消胸上痰结,唾如胶漆,心胁痰水,膀胱留饮,风气湿痹,皮间死肉,目中眵蔑,利大肠,通血脉,益色泽”,正切病机｡忍冬藤清热解毒,疏风通络,《滇南本草》记载:“宽中下气,消痰,祛风热,清咽喉热痛｡”夏枯草清肝明目,散结消肿,为清肝火､散郁结之要药;浙贝母清热化痰,散结解毒,《纲目拾遗》曰:“解毒利痰,开宣肺气,凡肺家夹风火有痰者宜此｡”与夏枯草配伍,可加强清热解毒､化痰散结之效｡四药相合,共奏疏风清热､化痰散结之功,共为君药｡臣以僵蚕､桔梗相配,共奏宣肺祛痰利咽之功,僵蚕发散泄热､软坚散结,并祛风化痰;桔梗宣肺祛痰､利咽排脓,《珍珠囊》载其“疗咽喉痛,利肺气,治鼻塞”｡佐以川芎引诸药上行,直达病所;竹茹清热化痰､除烦止呕;黄芩主入肺经,既能泻实火,又能清湿热,两药相配,共清痰热｡使以白芷､辛夷､苍耳子散风寒､通鼻窍;白芷味辛性温,善祛风止痛,消肿排脓;辛夷性温发散,可散风寒､通鼻窍,用于治疗多种鼻部疾病;苍耳子辛苦而温,专入肺经,善散风通窍｡诸药相合,共奏祛风化痰､散结通窍之功｡

4、典型案例

王某,男,4岁,2023年12月27日初诊｡主诉:睡觉打鼾､张口呼吸,时有鼻塞流涕半年｡患儿近日感冒后睡觉打鼾､张口呼吸,头晕,耳鸣,鼻塞､流涕加重,夜间憋醒,趴睡､睡觉辗转反侧､喜蹬被子,精神不佳,食欲差,无咳嗽,大便干,2日一行,小便可,舌红､苔白腻,脉浮数｡1d前就诊于外院耳鼻喉科,耳鼻喉镜检查示:鼻咽部可见腺样体肥大,阻塞后鼻孔约4/5,表面可见少量黏脓性分泌物,压迫双侧咽鼓管圆枕,咽鼓管口可见阻塞｡西医诊断:AH｡中医诊断:鼻窒(急性发作期),证属风痰内郁｡治以疏风通窍,化痰祛瘀｡方予消结利窍方加减:旋覆花(包煎)8g､浙贝母10g､忍冬藤8g､夏枯草10g､川芎8g､僵蚕8g､蔓荆子10g､竹茹8g､辛夷(包煎)8g､白芷8g､苍耳子8g､莪术8g､细辛3g､虎杖12g､姜半夏8g､焦山楂8g｡7剂,每日1剂,早晚分2次温服｡

2024年1月10日二诊:患儿睡觉打鼾､张口呼吸较前减轻,睡眠好转,夜间无憋醒,无耳鸣､鼻塞流涕,大､小便可,食欲仍欠佳,舌淡红､苔白厚,脉浮｡一诊方去忍冬藤､虎杖､蔓荆子,加莱菔子10g､胆南星8g､焦谷芽10g,7剂,用法同上｡

2024年1月22日三诊:患儿睡觉无打鼾､张口呼吸,食欲仍欠佳,食多腹胀､腹痛,近期时有双下肢疼痛,多汗,舌淡红､苔薄白,脉浮｡治以健脾益肺､敛汗导滞为原则｡玉屏风散合香砂六君子汤:炙黄芪12g､太子参8g､茯苓10g､白术10g､麸炒枳壳8g､槟榔8g､莱菔子10g､砂仁(后下)8g､佛手8g､木香8g､威灵仙8g､辛夷8g､炒苍耳子8g､夏枯草10g､炒鸡内金12g､焦山楂10g｡7剂,用法同上｡

2024年2月19日四诊:药后食欲明显好转,无腹胀腹痛,双下肢疼痛消失,出汗明显减少｡三诊方去佛手､威灵仙,加炒谷芽､炒麦芽各10g,14剂,用法同上｡随访5个月,患儿诸症未现｡

按语本案患儿病程久,素体肺脾已虚,又遇外邪,肺气郁闭,失于宣肃,津停成痰,痰瘀互结,阻塞鼻窍,则鼻塞､耳鸣､睡觉打鼾､张口呼吸,甚则夜间憋醒;患儿鼻窍阻塞,呼吸不畅,故睡眠不安､辗转反侧､趴睡､蹬被子｡故治以祛风化痰､化瘀通窍,以消结利窍方为基础方,加蔓荆子疏散风热,清利头目;虎杖易黄芩,加强清热化痰之力;患儿鼻腔阻塞症状突出,加莪术增强化瘀消痰之效;加细辛既可祛风解表,又可通窍化饮,正切病症｡二诊时患儿风热已去,诸症减轻,故去忍冬藤､虎杖､蔓荆子,加莱菔子､胆南星､焦谷芽以消积化痰｡三诊时患儿鼻道阻塞症状已缓解,以肺脾不足为主,此为慢性持续期,辨为肺脾气虚证,故治以健脾益肺､敛汗导滞｡其中炙黄芪､太子参､茯苓､白术补中健脾;麸炒枳壳､槟榔破气散痞,泻痰消积;莱菔子消食除胀､行气化痰;砂仁､佛手､木香疏肝理气,健脾和胃,行气宽中;威灵仙祛风除湿､通络止痛;辛夷､炒苍耳子宣通鼻窍;夏枯草清热泻火､散结消肿;炒鸡内金､焦山楂健脾开胃｡四诊时患儿诸症趋平,治以健脾益肺､固表敛汗以治本防复,故去佛手､威灵仙,加炒谷芽､炒麦芽增强消食和中､健脾开胃的功效｡辨证准确,方药得当,故疗效显著｡

参考文献:

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[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(2):83-84.

[6]钱明娜.儿童腺样体切除手术术后复发影响因素分析[J].中国病案,2020,21(6):71-73.

基金资助:全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022]76号);

文章来源:吕彩兰,李玉霞,史正刚.史正刚教授分期论治小儿腺样体肥大经验[J].中医儿科杂志,2025,21(04):4-7.