情志病是目前儿童常见疾病,指因情志因素引起或具有情志异常表现的一种疾病,多见于儿童抽动障碍､注意力缺陷多动障碍､儿童孤独症谱系障碍､焦虑症､抑郁症､躁狂､睡眠障碍等[1]｡目前,社会竞争日趋激烈,儿童在生活､学习上的压力较大,情志病的发病率不断增高,严重影响了儿童的生长发育和心理健康｡儿童情志病与情志波动密切相关,当患儿精神紧张､焦虑情绪加剧或心理压力过大时,病情往往会明显加重｡西医治疗儿童情志病尚无特效药,且不良反应大,易复发,患儿及家长的依从性均不高[2]｡中医药治疗儿童情志病具有明显优势,临床疗效显著,不良反应少[3],故越来越多的家长欲寻求中医治疗｡

邵征洋,教授,浙江省名中医,从事中医儿科临床工作30余年,对治疗儿童情志病颇有心得,重视从痰热论治儿童情志病,选用温胆汤为主方,随证加减,效果显著｡我们有幸跟诊学习,现将邵教授运用温胆汤从痰热内扰治疗儿童情志病的经验总结如下｡

1、儿童情志病与“痰”

1.1中医学对情志病的认识

中医学认为情志病是七情内伤诱发的情志异常活动,归属于“肝风”“郁证”“脏躁”“癫狂”“不寐”“百合病”等范畴,其在临床表现上基本囊括了西医学的各类精神疾病､心理疾病以及各类精神异常症状[4]｡《素问·至真要大论篇》曰:“诸风掉眩,皆属于肝｡”指出身体动摇和头目眩晕的疾病为风邪偏盛之象,都与肝有关[5]｡《小儿药证直诀》曰:“凡病或新或久,皆引肝风,肝风入目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连眨也｡”进一步提出儿童所见眨眼频繁等抽动症状,多是因为肝气郁结,化火生风,或感受外邪,外风引动内风,内外之风相互作用,即“风胜则动”｡“诸热瞀瘛,皆属于火”表示火性属阳,阳性主动,肢体抽搐与火息息相关｡由此可见,“风”“火”“肝”相关的病证多与“动”有关,表现为抽动､躁动､多动等情志活动｡元·朱丹溪提出“怪病多属痰,痰火生异证”的观点,说明儿童情志病并非仅以“多动抽动”为主要表现,还有部分患儿以胆小易怯､注意力不集中､学习困难为主,临床多属痰蒙清窍､扰动神智所致｡

1.2儿童情志病多以痰热内扰为核心病机

邵教授认为儿童情志病的主要病理产物在痰,当属“痰证”范畴,而痰的形成与五脏密切相关,可谓“五脏皆有痰生”｡正如《景岳全书》曰:“凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍｡”中医学认为痰为百病之因,致病广泛,变化多端,久病､怪病多与痰邪密不可分｡痰分为有形之痰和无形之痰｡有形之痰指肺气上逆､咳吐而出的痰液;无形之痰主要指五脏功能失调的病理产物,为临床儿童情志病常见致病因素之一｡小儿肝常有余,肝气偏亢,肝脾气逆,水液不循常道运行,久则成痰｡心藏神主惊,肝主疏泄,两者共同作用于情志变化,根据小儿“心常有余､肝常有余”的生理特点,易出现心肝火旺的表现,火热久伏,灼炼津液,凝聚成痰｡脾主运化水湿,为生痰之源,小儿脾常不足,饮食不知自节,过食肥甘厚味,易损伤脾胃,脾失运化则水湿不运,内生湿浊,聚湿成痰｡肺为五脏之华盖,外邪入侵,首先犯肺,且肺为娇脏,小儿肺常不足,易于感受外邪,外感之邪入肺易伤喉,灼伤津液成痰｡肾属水,水生木,肾为肝之母,子病及母,久病及肾,肾为生痰之根,肾虚不能制水则水湿泛滥,水不归源,肾水上泛而为痰｡故邵教授在临证中强调,儿童情志病的主要病因为先天禀赋不足,或饮食失节,或情志失调,或外感六淫等所致痰浊内生,病位在心､肝､脾､肾,临床上多具痰热内扰､痰火扰神､痰蒙清窍表现｡

邵教授结合小儿生理病理特点,认为儿童情志病多以痰热内扰为核心病机｡小儿为纯阳之体,阳常有余,从而导致痰湿蕴于体内易从阳化热,久之痰热交蒸;同时儿童在生长发育过程中情绪波动较大,容易受到惊吓､焦虑､抑郁等情志刺激,情志不畅可致肝郁气滞,气郁化火,灼津为痰,且气机不畅还可影响脾运化功能,内生湿浊,聚湿成痰,痰湿郁久化热,内热熏蒸,形成痰热,从而表现为抽动､多动､躁狂等一系列情志病症状｡

1.3痰热内扰证儿童情志病临床特点的认识

《医方考》曰:“风痰者,湿土生痰,痰生热,热生风也｡”可知痰可聚热生风,痰热内伏,复由情志不畅､饮食不节等引动,肝失疏泄,气机郁结化火,内生肝风,风､痰､火互根互用,故儿童情志病具有反复性､迁延性､难愈性､复杂性等特点[6]｡邵教授认为儿童情志病的病理因素为风､痰､火,强调从痰论治是治疗本病的重要方法,痰作为主要病理产物与儿童情志病致病特点密切相关,病机为痰浊内生,郁而化热,临床上可见痰热内扰证儿童情志病最为多见,常出现循经上扰､阻滞经络､内扰心神､蒙蔽心窍､壅阻清窍等一系列临床症状｡痰热循经上扰咽喉,从而表现为口出异声､咽喉痰鸣､清嗓､干咳等发声性抽动障碍症状;痰热引动肝风,阻滞经络,从而表现为头面部肌肉抽动､扭肩､甩手､踢腿､跺脚等运动性抽动障碍症状;内扰心神,则表现为冲动任性､多动､兴趣多变､难静､多梦等躁狂症状;痰热内扰心神,表现为冲动任性､多动､兴趣多变､难静､多梦等躁狂症状;痰热蒙蔽心窍,表现为神情呆滞､表情淡漠､目不识人等儿童孤独症谱系障碍症状;痰热互结,壅阻清窍,表现为注意力不集中､情绪不稳定､学习困难等注意力缺陷多动障碍症状｡

2、温胆汤的功效与主治

2.1溯源

温胆汤是临床治痰的经典方剂,多数文献认为温胆汤来源于南北朝时期姚僧垣所著的《集验方》,但《集验方》已佚,无法考证｡唐·孙思邈所著《备急千金要方》中收录了温胆汤,并云:“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方｡”此为首次明确记载温胆汤[7]｡宋·陈无择的《三因极一病证方论》在千金温胆汤的基础上加茯苓､大枣,成为治疗痰热内扰证的常用方剂,被后世医家广泛应用[8]｡邵教授认为小儿易出现痰湿郁久化热之象,治疗儿童情志病时主张审因论治,以清热化痰､疏肝宁神为治疗原则,临证治疗儿童情志病痰热内扰证以温胆汤为主方,在治主证时兼顾他证,灵活加减化裁,疗效显著｡

2.2方义和功效

《时方歌括》云:“二陈汤为安胃祛痰之剂,加竹茹以清膈上之虚热,枳实以除三焦之痰壅,热除痰清而胆自宁和｡”即温胆汤的组成是在二陈汤的基础上加竹茹与枳实｡方中半夏辛温,燥湿化痰,和胃降逆,为君药｡竹茹性寒凉,清热化痰,除烦止呕,为臣药｡陈皮辛､苦､温,理气健脾,燥湿化痰,枳实辛苦微寒,降气导滞消痰,陈皮与枳实相合体现了“治痰先治气,气顺痰自消”的理念,气行则津化痰去[9];茯苓渗湿健脾以杜生痰之源,共为佐药｡生姜､大枣､炙甘草健脾和中,调和诸药,共为使药｡全方重在清热化痰,使痰与热俱去,诸症可消｡

现代药理学研究表明,温胆汤具有抗抑郁､抗精神分裂等作用[10-11]｡邵教授提出,所治情志病热象较重者,则用黄连温胆汤以增强解郁除烦､宁心安神之效[12]｡目前,黄连温胆汤所治疗的儿科疾病中以注意力缺陷多动障碍､抽动障碍最多,而这类疾病均与情志异常密切相关,且多表现为胆郁痰扰证[13-14]｡

3、温胆汤治疗儿童情志病的组方用药思路

3.1温胆汤主证和临证加减

情志病临床主要表现为胆怯易惊､虚烦不宁､失眠多梦､呕恶呃逆､苔腻微黄､脉弦滑等,常见于眩晕､失眠､癫痫､狂躁等疾病｡邵教授认为,儿童情志病与成人不完全相同,多见于抽动障碍､注意力缺陷多动障碍､抑郁症､睡眠障碍､儿童孤独症谱系障碍等,痰热内扰证是其常见的证型之一｡在儿童情志病的临床治疗过程中,邵教授认为温胆汤切合小儿的生理､病理特点,治疗上重在清热化痰､除烦宁神,同时也要结合临床表现灵活加减｡如痰热互结,扰乱心神或痰气交阻,蒙闭清窍,常见心烦､多梦等热象较重症状,多用黄连温胆汤,即温胆汤加黄连清热化痰､解郁除烦;肝胆郁热,痰火上扰,疾病常与情绪相关,伴易恐易惊以及多动､抽动症状,多用柴芩温胆汤,即温胆汤加柴胡､黄芩化痰降气､疏肝解郁;心虚胆怯,痰浊内扰,常以失眠多虑为主要表现,多用十味温胆汤,即温胆汤去清热化痰之竹茹,加益气养血､补心安神之人参､熟地黄､五味子､苦杏仁､远志益气养血､化痰宁心;心烦懊恼､躁动､焦虑者,加黄连､栀子､连翘清热泻火除烦;烦躁易怒､抽动频繁者,加胆南星清热化痰､息风定惊;精神抑郁者,加柴胡､合欢皮疏肝解郁;急躁､易怒､多动者,加钩藤､龙胆草､龙骨清热泻火息风;夜寐不安者,加茯神､珍珠母､牡蛎､龙骨､磁石镇惊宁神｡

3.2共患病合方治疗

研究发现,儿童情志病很少独立存在,在其共患病中的发病率随年龄增长不断增高,且共患病种类多[15-16],其中焦虑障碍和抑郁障碍的共患病及儿童注意力缺陷多动障碍共患其他疾病的现象较为普遍[16],这些共患病的存在容易掩盖原有疾病,使临床表现更加复杂,增加了临床治疗的难度｡

邵教授认为,临床上舌苔腻微黄､脉弦滑､目眩心悸､烦躁不安､夜多异梦､呕恶呃逆､喉中痰鸣､口苦口黏､喜食肥甘厚味､大便黏腻等症状,均为痰湿或痰热为患的表现,但见一证便是,均可用温胆汤加减治疗｡若共患抽动障碍,症见急躁易怒､狂躁者,当合羚角钩藤汤;若共患注意力缺陷多动障碍,症见坐立不安､小动作多､易冲动者,合天麻钩藤饮;若共患对立违抗障碍或焦虑障碍,症见癫狂惊悸者,合礞石滚痰丸;若共患抑郁障碍或孤独症谱系障碍,症见表情淡漠､缺乏兴趣者,合菖蒲郁金汤;若共患焦虑障碍或注意力缺陷多动障碍,症见精神失常､容易失控者,多合甘麦大枣汤;若共患睡眠障碍,症见心中烦热､懊恼者,当合栀子豉汤｡

4、验案举例

王某,男,9岁,2023年9月11日初诊｡主诉:间断清嗓､摇头､甩手1年,加重1个月｡患儿1年前无明显诱因间断出现清嗓､摇头､甩手等不自主动作,曾就诊于某医院,诊断为儿童抽动障碍,外贴可乐定透皮贴,症状改善不明显｡1个月前患儿感冒后症状加重,清嗓､摇头､甩手动作频率增多,不能自我控制,影响生活和学习,为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊｡刻下:频繁清嗓､摇头､甩手,喉中发出异声,情绪紧张时抽动症状明显,平素性情急躁,易懊恼,夜寐不安,梦呓,早醒,胃纳一般,大便干,每日一行,舌红､苔黄腻,脉弦滑｡西医诊断:儿童抽动障碍｡中医诊断:肝风(痰热内扰证)｡治以清热化痰､疏肝宁神,予温胆汤合礞石滚痰丸加减｡药物组成:姜半夏6g､姜竹茹6g､枳壳6g､黄连3g､胆南星6g､黄芩6g､蝉蜕3g､煅青礞石(先煎)12g､郁金6g､焦栀子6g､钩藤(后下)9g､柴胡6g､炒白芍9g､牡蛎(先煎)12g､煅珍珠母(先煎)15g､甘草3g､大枣10g｡14剂,每日1剂,水煎,早晚分2次温服｡

2023年9月25日二诊:患儿清嗓子症状明显缓解,余动作频率较前减少,胃纳可,二便调,夜寐欠安,舌脉同上｡一诊方加木瓜9g､浮小麦30g､淡豆豉6g｡14剂,用法同前｡

2023年10月9日三诊:患儿整体症状均较前缓解,情绪紧张时仍见摇头､甩手,纳寐可,二便调,舌淡红､苔薄白,脉细｡二诊方继服14剂,用法同前｡4个月后随访,患儿抽动症状已基本得到控制,诸症稳定,偶见清嗓,但不影响正常生活,且未见加重迹象｡

按语该案患儿因感冒后抽动诸症加重,为外感之邪入肺伤喉,灼伤津液成痰,痰热循经上扰咽喉,故见清嗓子;平素性情急躁,情绪紧张时抽动症状明显,为情志内伤,肝脾气逆,内生湿浊,聚湿成痰,痰热动风,故见摇头､甩手;夜寐不安,梦呓､早醒,为痰湿壅遏,郁久化火,内扰心神;且舌红､苔黄腻,脉弦滑,故诊断为儿童抽动障碍,因脏腑功能失调,痰浊内生,郁而化热导致,为痰热内扰证｡温胆汤合礞石滚痰丸加减方中姜半夏､胆南星､姜竹茹清热化痰,煅青礞石､枳壳降气消痰,黄连､焦栀子､郁金清热泻火除烦,蝉蜕清热利咽,柴胡､黄芩化痰降气,疏肝解郁,钩藤清热泻火息风,炒白芍柔筋,润肠通便,煅珍珠母､牡蛎镇惊宁神,甘草､大枣调和诸药｡二诊时患儿症状明显缓解,平素情绪不稳,夜寐欠安,故加淡豆豉以合栀子豉汤之意增强清热除烦之功,加浮小麦以合甘麦大枣汤安神除烦兼养阴,加木瓜舒筋,引药下行｡三诊时患儿抽动频率明显减少,诸症稳定,故效不更方,继予二诊方以巩固疗效｡药证相符,故疗效显著｡

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基金资助:浙江省中医药科技计划项目(2024ZR027);

文章来源:朱苑晴,邵征洋,林婷婷,等.邵征洋教授运用温胆汤从痰热论治儿童情志病经验[J].中医儿科杂志,2025,21(04):24-27.