2016年罗马Ⅳ共识将功能性胃肠病(Functionalgastrointestinaldisorders,FGIDs)归为肠-脑相互作用的疾病,其发病机制涉及黏膜免疫功能异常､微生态失调､中枢神经失调和内脏超敏等,这些因素均可导致肠道动力功能和调节信号异常,从而引发诸多消化系统临床表现[1]｡在一项大规模的跨国研究中,发现全球超过40%的人患有FGIDs,功能性消化不良(Functionaldyspepsia,FD)是FGIDs疾病中常见的一类[2]｡餐后不适综合征(Postprandialdistresssyndrome,PDS)又是FD的亚型之一,目前PDS发病率约占FD的58%,PDS发作时会出现早饱､进食后饱腹感不适､厌食和嗳气等症状,这些症状无法用器质性､系统性或代谢性疾病来解释[3],因此需要进一步研究其病因｡由于餐后不适综合征的发病机制尚不清楚,推测其可能与多种因素有关,如幽门螺杆菌感染､心身因素､脑-肠肽分泌异常､内脏过敏和胃运动障碍等｡西医治疗方案主要侧重于通过促进胃肠道蠕动和抑制胃酸来缓解疼痛,但疗效短暂且易复发｡中医药治疗PDS疗效显著､安全性高,具有一定优势[4]｡本研究通过梳理中医对PDS病因病机的认识及治则治法,探讨钱氏白术散在儿童PDS治疗中的临床意义,并附儿童PDS典型病案一则以作病机分析｡

1、中医对PDS的认识

古代文献中并无PDS的病名记载,根据其临床症状及病因病机可归为中医“胃痞”“痞满”的范畴,《素问·无常政大论》载:“痞者,病也”[5],表明在古代,已经有对“痞”的一定认识,其症状包括“备化之纪……其病痞”“卑监之纪……其病留满痞塞”等｡这些描述表明,痞可能与身体内部的某些功能失调有关,例如消化不良､气血不畅等｡《伤寒论》中,“痞”的概念有了进一步发展,提出了“但满而不痛者,此为痞”的观点,即痞的主要特点是“但满而不痛”[6]｡此外,《伤寒论》还描述了“心下痞按之濡,其脉关上浮”的症状和脉象,认为“痞”的病位在中焦｡总的来说,《伤寒论》对痞的诊断和治疗提供了更加详细和全面的指导｡隋代医家巢元方认为,痞的主要症状是腹部胀闷闭塞,其病机在于气机阻滞中焦脾胃,导致闭塞不通｡这一观点强调了气机对于痞病的重要性,巢元方的这一观点是在《伤寒论》和《金匮要略》等经典著作的基础上形成的｡明清时期随着卫气营血辨证体系的完善和发展,清代医家林佩琴继承了从气论痞的思想,认为痞病位于胸膈,属于气分,并提出了“无胀形之征象”的观点,即痞的外部症状并不明显,而是强调自我的感受是“闷而不饥”｡这一观点为痞病的临床诊断和治疗提供了新思路,也为后世的医学研究和临床实践提供了有益启示｡

2、PDS病因病机

历代医家对PDS的病因病机作出了很多解释,如《伤寒论》言:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳”,认为痞病脉象主要表现为脉搏浮在表面,且紧张有力,如误用泻下则邪气入里,导致里证的发生,若出现胃脘痞塞､食欲不振等症状,其本质是由于脾胃气机不畅所致｡《普济方·虚劳心腹痞满》亦言:“饮食入胃不能转化,停积于内,故中气痞塞,胃胀不通,心腹痞满也”[7],认为饮食不节,嗜食肥甘厚味,脾胃难以运化,导致中满伤胃致痞｡《景岳全书·痞满》指出“怒气暴伤,肝气未平而痞”,认为情志的剧烈波动引发肝气过度兴奋也可以导致痞满的发生,同时肝气盛极,可乘及脾胃,导致脾胃功能紊乱,进一步使脾胃虚弱,中焦气机不利,加重痞满病情[8]｡现代医家进一步加深了对痞病病机的认识,有医家认为胃痞的发生与情志失调､饮食不节､痰湿蕴结以及脾胃虚弱有关[9]｡胡思源教授认为儿童功能性胃肠病多以食积化热､气滞不行､津亏燥结等病因为主,治当消食导滞､调畅气机及增液润通为法[10]｡小儿形体未充,脏腑娇嫩,受脾胃虚弱､饮食不节､调护不当､情志失调等因素影响,胃痞或痞满更容易发生｡虽然古今医家对痞病的认识不尽相同,但PDS基本病机总以脾虚气滞､运化失司为主,主要病位在脾胃,与肝密切相关｡

3、钱氏白术散方解

儿科名方钱氏白术散是儿科名家钱乙所创,《小儿药证直诀》载“白术散:人参(切去头)二钱五分,白茯苓五钱,白术五钱(炒),香叶五钱,木香二钱,甘草一钱,葛根五钱(渴者加至一两)｡上哎咀,每服三钱,水煎｡热甚发渴去木香”,主治“脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精苦竭,烦渴躁,但欲饮水,乳食不进,羸瘦困劣”[11]｡根据分析,原方应用于津液亏虚及脾胃久虚证,可改善口渴､呕吐､腹部胀满等症状,方以四君补中益气,木香､藿香芳香醒脾而健胃,葛根升清止泻,又能解渴,此方健脾养胃,又能升清,应用于因运化失司而胃津亏虚者[12]｡

刘薇薇主任医师根据多年临床经验加减化裁此方,发现PDS患儿因脾虚气滞､运化失司的病因病机特点,加之患儿脏腑娇嫩､易虚易实的生理病理特点,常需将人参易为党参,党参药性更加平和,既能健脾补肺,又不至于过于刚燥滋补;白术､茯苓､甘草合用,既有健脾益气之功,又能防止水湿困脾;四药合用取“四君子汤”之意｡木香辛香发散,具有行气止痛､健脾消食之功;如有腹痛剧烈者加乌药､延胡索;食积不化者加焦山楂､神曲､鸡内金;或瘀血阻络腹痛隐隐者,予丹皮活血化瘀,甚者则加蒲公英､辅以乌药消肿散结止痛;兼见胃脘胀满不适,可与砂仁､木香醒脾化湿;情志不畅､心烦嗳气者,予柴胡､枳壳､陈皮能疏肝理气､调畅气机;诸药相配,消补结合,既能化湿行气､健脾益气,又能防止补益太过､留邪生滞,补中有行､行而兼补,可谓治疗脾虚气滞之儿童PDS的良方｡

4、PDS辨治原理

4.1补益肺脾,气出有源

脾为后天之本,是气血生化之源;肺主气司呼吸,主一身之气｡脾主运化,为胃行其津液;肺主行水,通调水道,肺脾关系主要表现为气的生成与水液的代谢｡对于气的生成而言,肺摄纳的清气与脾胃化生的水谷精气,两者结合成为宗气,宗气即为后天之气,是全身之气的主要物质基础｡脾胃所生成的水谷之气也有赖于肺气的宣降才能输布全身,营养各脏腑组织,同时肺气的盛衰也有赖于脾气的滋养,故有“肺为主气之枢,脾为生气之源”之说｡重视肺脾之气的调节,可使气生化有源,全身气机调畅,对于以脾虚气滞､失于运化为关键病机的PDS患儿,可提高临床疗效｡PDS患儿常有食欲不振､胃脘胀满等症状｡故在临床中常在钱氏白术散的基础上加入黄芪､党参､山药､陈皮､五味子等药物以健脾理气､补肺固表｡

4.2消食导滞,理气止痛

PDS主要症状为餐后饱胀､嗳气及厌食等,但也有腹痛的表现,中医认为其病因是小儿多饮食不节,多食易饥,或情志失调､肝脾气滞,导致饮食停胃,脾胃运化失司,肝气运行不畅,故患儿多以明显的进食后饱胀感､腹痛较重等消化系统表现来诊｡以木香､枳壳､槟榔､乌药四味药组成四磨汤口服液治疗PDS的多中心研究表明,谨守病机,以顺气降逆､疏肝和胃､消积止痛为治法,能够明显改善餐后饱胀不适,胃脘部烧灼感､反酸､疼痛等症状[4]｡因此,对于PDS患儿,在临床治疗中,常需要在钱氏白术散的基础上加入焦山楂､焦神曲､鸡内金以增强消食导滞作用,以陈皮､延胡索､枳壳､乌药等药物促进理气止痛,协同增效｡

4.3因质制宜,固护脾胃

对人体体质的认识最初来源于《内经》,有太阴质､少阴质､太阳质､少阳质､阴阳平和质五种体质分类｡叶天士在前人基础上进一步提出“阴虚体质”“阳虚体质”概念,丰富了体质的内涵｡近现代以来,中医学各家对中医体质的探讨有了进一步加深,并对中医体质的辨识有统一标准,如2009年《中医体质分类与判定》发布,逐步形成中医体质的辨证体系[13]｡一项包含176例FD儿童体质分类及辨证分型的研究表明,患儿中医证型以脾虚气滞证为主,约占全部证型的51.1%,脾虚气滞证主要与气虚质对应[14]｡现代研究表明,FD发病时,十二指肠黏膜肥大细胞增多和脱颗粒肥大细胞百分比显著增高,可能的机制是由食物过敏原特异性抗体IgG诱导[15]｡而儿童FD患者,亦发现有十二指肠黏膜嗜酸性粒细胞数量､肥大细胞数量显著增高[16]｡PDS作为FD的一种亚型,在临床治疗中,尤其应重视小儿体质和脾胃固护,提高机体抵抗力,以免外来病理产物阻滞气机｡因此,在钱氏白术散的加减化裁上,根据患儿气虚质的特点,常出现脾胃虚弱､脘腹胀满､气滞不舒等脾胃症状,常加用砂仁､枳壳､陈皮等以行气宽中｡

4.4调畅情志,饮食调护

患儿长时间出现PDS消化系统的不适症状,且就诊后仍病情反复发作,容易产生焦虑､忧郁､心情低落等情志异常｡同时,胃肠道对精神心理刺激相对敏感,精神心理因素可能会引起内脏高敏感性及脑肠肽分泌失调,长期的情绪低落会导致胃肠道功能紊乱,从而影响患儿的生活质量[17]｡因此,在治疗PDS时,应重视情志因素在整个疾病发生发展过程中所造成的影响,适时调畅患者情志,运用沟通疏导等手段,辅以药物治疗,调节肝脾气机升降,可起到疏肝解郁､宁心安神､调和脾胃的作用｡此外,平时饮食不当也是该病的一个重要诱因,现代社会物质条件丰富,小儿进食过多,喂养不当或者长期偏食,加之小儿“脾常不足”,脾运不健则食滞难消,食滞于中则胃纳减退,脾胃不和,升降失调,故也可见消化系统的不适症状｡在临证过程中,可在钱氏白术散基础上加入柴胡､香附､木香､陈皮､枳壳等疏肝理脾,肝脾同调｡并叮嘱患者多运动促进全身气机的运行,多放松保持良好的心情,改掉不良的饮食习惯,不贪寒凉､辛辣滋腻食物,可取得较好的预防作用｡

5、验案举隅

某患儿,男,7岁,2021年4月13日初诊,主诉:上腹痛4~5个月伴腹胀､嗳气｡家长诉患儿4~5个月前无明显诱因出现上腹痛,饭后腹痛､腹胀明显,时有嗳气,无呕吐和腹泻,纳食欠佳,便成形,时可见未消化的食物颗粒,曾多次就诊于儿童专科医院,查腹部B超示胃蠕动减慢,幽门螺旋杆菌阴性,予奥美拉唑口服治疗,上诉腹痛症状服药期间可缓解,其他症状缓解不明显,但停药后症状再次出现｡追问既往史,有过敏性鼻炎病史,现无明显症状,余无其他病史｡刻下:饭后上腹部疼痛,时有嗳气和腹胀,完谷不化,遇寒痛甚,舌质淡,苔薄白,脉细弱｡西医诊断:餐后不适综合征(PDS);中医诊断:胃痞(脾失健运)｡治法:健脾和胃､理气除胀,予钱氏白术散加减:党参10g,白术10g,茯苓10g,木香10g,陈皮10g,蒲公英10g,乌药6g,枳壳6g,柴胡10g,干姜10g,砂仁10g,炙甘草6g｡3剂,颗粒剂水冲服,1剂/d,早晚分服｡嘱患者规律饮食,禁生冷､高脂饮食,心情舒畅｡

2021年4月16日二诊｡患儿仍有吃饭后腹痛,但较前减轻,舌质淡,苔薄白,二便调,无嗳气､吞酸等｡故在初诊方基础上去蒲公英､柴胡,乌药用量增至10g,加延胡索6g､焦山楂10g､焦神曲10g､鸡内金10g､丹皮6g｡4剂,煎服法同前｡

2021年4月26日三诊｡患儿饭后腹痛1次,持续约10min后可缓解,纳可,便调｡二诊方不变,枳壳､延胡索各10g,7剂,煎服法同前｡嘱患者多运动,保持身心舒畅,并予以药食同源方(生淮山药片､生鸡内金､焦山楂､焦麦芽､大枣)平日打粉服用,数月之后,电访询之,患者家属告宿疾皆愈｡

按:该患儿因“上腹痛4~5个月伴嗳气､腹胀”就诊,可见上腹部疼痛不适,餐后腹胀明显､嗳气､食欲不振,故西医诊断为PDS,属中医学“胃痞”范畴｡患儿初诊时,饭后上腹部疼痛,饭后不适感加重,时有嗳气和腹胀,完谷不化,遇寒痛甚,舌质淡,苔薄白,脉细弱｡查舌脉,辨为脾虚失运､气机阻滞之证｡处方以钱氏白术散加减,方中人参易为党参,党参与白术合用健脾益肺､和胃化湿,以党参､茯苓､白术､炙甘草四味药益气健脾,以干姜､茯苓温中利水渗湿,以砂仁､木香醒脾和胃､理气止痛,以柴胡､枳壳､陈皮相配疏肝理气､行滞消胀,以蒲公英､乌药消肿散结止痛缓解腹痛,全方共奏温中健脾益气､行滞消胀止痛之效｡二诊时,无嗳气腹胀,仍有饭后腹痛,但较前减轻,舌质淡,患儿气机升降有序则嗳气腹胀缓解,但仍脾虚失运,故见胃脘疼痛不适,故予初诊方去蒲公英､柴胡,增加乌药用量,并加入延胡索､焦山楂､焦神曲､鸡内金､丹皮｡乌药､延胡索有增强缓解腹痛之力,予焦山楂､焦神曲､鸡内金以消食化积,丹皮活血化瘀,全方以消食导滞､理气止痛为主｡三诊时,患儿腹痛次数减少,疼痛明显减轻,时间变短,效不更方,故继予二诊方巩固治疗,枳壳､延胡索用量均增加至10g,加强行气止痛作用｡同时,结合中医药食同源的理论,平日辅以补益肺脾､消食导滞为主要功效的药食同源方,打粉服用,再勤加锻炼,保持良好心情,患儿肺脾之气得以补益,肝气得以调畅,肝脾肺三脏气机升降运化正常,故腹痛缓解,病趋康复,患儿健康明显好转｡

6、结语

综上所述,经典名方钱氏白术散在临床中显现了消导与补益并进治法的优势,该方以党参､茯苓､白术､炙甘草四味药益气健脾,以焦山楂､焦神曲､鸡内金､延胡索､乌药等药消导止痛,构成了治疗儿童PDS脾虚气滞型的辨证思路｡对于该病,在临床治疗时不仅需要把握脾虚气滞､失于运化的病机,合理辨证加减用药,还应注意小儿特异性体质､情志､饮食喂养等方面的影响,通过总结临证应用钱氏白术散的体会,发现经方的临床运用常能取得较好疗效,经方的深入挖掘对于提高临床疗效有重要指导意义,值得深入探讨学习｡

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基金资助:天津市教委科研计划项目(2021ZD024);

文章来源:许缘,张雯雯,马跃宇,等.钱氏白术散论治儿童功能性胃肠病餐后不适综合征[J].亚太传统医药,2025,21(08):104-107.