《黄帝内经》以整体观念为指导思想,阐述人体不仅自身是一个完整的有机体,其生活在天地之间,也需要顺应自然发展规律,人与自然环境在信息和能量的交换中保持着动态的统一性｡《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成｡”在内以五脏为中心,通过经络系统,把六腑､五体､五官､五情､九窍､四肢百骸等连接起来构成一个整体,在外顺应四时之气[1],如《灵枢·顺气一日分为四时》曰:“春生､夏长､秋收､冬藏,是气之常也,人亦应之｡”《素问·四气调神大论》曰:“阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则疴疾不起｡”进一步阐明四时时令的变化､阴阳二气的消长运动是自然界万物生长化收藏的内在根源,四时阴阳的变化影响着五脏阴阳的变化,保持人与自然界的协调统一是治病､防病必须遵守的法则｡厌食､鼻鼽､反复呼吸道感染､哮喘等慢性疾病是儿童常见病､多发病,长期或反复发病会影响儿童学习及身心发育,严重者甚至导致儿童生长发育迟缓､身材矮小等｡对于儿童慢性疾病的防治,应当顺应四时阴阳节律的变化以调整自身五脏阴阳,及时纠偏补全｡该文将四季调补的治疗理念应用于儿童慢性疾病的调治,并以“脾主四时”为基础创立春､夏､秋､冬四季膏方,疗效显著,现论述如下｡

1、基于“脾主四时”创立儿童四季膏方

膏方又称“膏滋”,是中药八大剂型之一,因其口感佳､服用方便在儿科运用较广｡膏方具有平阴阳､补五脏､调气血､扶正祛邪的作用[2],体现了中医整体观的思想｡《膏方大全》记载:“膏方者,盖煎熬药汁成脂液,而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也｡”基于膏方具有滋补､祛病疗疾的作用,适用于小儿哮喘､过敏性鼻炎､慢性腹泻等慢性疾病稳定期的治疗及肺脾气虚质､脾虚湿盛质､阴虚瘦小质､湿热蕴结质等偏颇体质的调理[3]｡

《素问·太阴阳明论》最早提出“脾主四时”的观点,其中记载:“帝曰:脾不主时何也?岐伯曰:脾者,土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也｡”土承载､生养万物,脾居中央,运化水谷精微,为人体脏腑组织提供物质基础｡基于此,后世提出“内伤脾胃,百病由生”“治脾以安五脏”“百病皆由脾胃衰而生也”等学术观点｡脾主运化､升清,胃主受纳腐熟､通降,二者运纳协调､升降相因､燥湿相济,以营养全身､调节全身气机,同为后天之本｡脾胃旺则气机通畅,气血生化有源,不易感受外邪,反之则人体易得病[4]｡

“脾主四时”是“天人相应”理论的重要组成部分,其他四脏各有所主时令,唯独脾旺于四季,并且随着四时节令的变化影响肝､心､肺､肾四脏的功能｡脾为气血化生之源,为后天免疫系统及五脏正常运行提供物质基础[5],健运脾胃是临床儿科治疗疾病､调理体质的重要方法｡马融教授认为脾胃虚则百病由生[6],葛琳仪教授认为膏方用药当重视健运脾胃､固护脾胃[7],董继业教授认为膏方施方当“调补五脏,脾胃为要”[3]｡小儿厌食､鼻鼽､反复呼吸道感染､哮喘等慢性疾病四季均可发生,受四时节气变化影响明显,故从“脾主四时”论治具有重要的指导意义[8]｡四季膏方以健运脾胃､固护中焦为基础,结合四时五脏阴阳特点,应四时节令调理五脏,达到扶正纠偏､治病求本的目的｡

2、四时五脏阴阳与四季膏方

《灵枢·本脏》曰:“五脏者,所以参天地,副阴阳,而运四时,化五节者也｡”五脏与四时相通,随着四时节律､阴阳变化,五脏之气也随之发生虚实强弱的变化,四时阴阳的消长既影响五脏的生理功能,也影响五脏的病理反应[9],如肺通于秋气,秋季肺气旺,多发肺病,秋季养生调摄及治疗用药当注意肺气的宣发与肃降[10]｡临床须顺应不同节气五脏功能的变化特点调摄五脏,以达到治病､防病的目的｡陈陶后教授是第1批湖北省名老中医药专家学术继承工作指导老师,从事儿科临床工作数十载,积累了丰富的临床经验,其自拟小儿健脾膏适用于冬季,临床疗效确切,能明显改善脾虚症状,降低患儿各种慢性疾病的发病率[11]｡膏方作为传统疗法,以往多局限于冬季,王会仍教授认为只要药证结合,切中病机,四季均可服用[12]｡谢胜教授应用四时膏方调治脾胃病疗效显著[13]｡四季膏方是在小儿健脾膏的基础上,基于“脾主四时”理论,结合小儿的生理､体质特点,在调阴阳､疗五脏的基础上,根据四时节令各有所主之脏的特点拟定的适用于春､夏､秋､冬四季的膏方,春季膏方主以疏肝健脾,夏季膏方主以健脾化湿､祛暑宁心,秋季膏方主以润肺健脾,冬季膏方主以补肾健脾｡

2.1春季膏方《素问·四气调神大论》曰:“春三月,此谓发陈,天地俱生……养生之道也｡逆之则伤肝｡”春三月指立春､雨水､惊蛰､春分､清明､谷雨6个节气｡《素问·六节藏象论》曰:“肝者,罢极之本……通于春气｡”肝与春气相通,春三月,阳气升发,将人体冬季所藏之精气升发而启新,肝气随春气的升发而宣发疏散,肝气不及则少阳不升､阳气内郁,出现思虑过甚､善叹息等症｡肝气宣散太过,一是易乘脾土致脾失健运,出现纳呆;二是易木旺侮金,致肺气肃降不及,出现鼻鼽､鼻衄､头晕､头胀等症｡春季调摄､养生防病的原则在于顺阳气升发之性,在调五脏基础上重在疏肝健脾､畅达气机｡春季膏方核心组方为党参､麸炒白术､茯苓､炙甘草､法半夏､陈皮､麸炒枳实､赤芍､北柴胡､乌梅､厚朴､莲子､焦山楂､神曲､生麦芽､炒鸡内金､山药､连翘､益智仁､怀牛膝､杜仲､生地黄､广藿香､续断､酸枣仁､百合､浮小麦､桔梗｡组方选六君子汤合四逆散加减｡针对春季肝气条达的特点加以疏肝理脾解郁,重用乌梅､酸枣仁以疏肝气､益肝血;少佐益智仁､怀牛膝､杜仲､续断､生地黄滋养肝肾､柔养下元;木旺侮金,乘脾土,少佐桔梗､百合宣肺气､养肺阴;配伍神曲､山药､鸡内金､焦山楂､生麦芽等调畅气机､健运脾胃,佐以藿香､连翘化湿醒脾､清热散结,既取“保和”之意加强运脾之功,又可避免膏方滋腻碍胃;浮小麦归心经,清心除虚热,与酸枣仁共用,有助于养心安神｡

2.2夏季膏方《素问·四气调神大论》曰:“夏三月,此谓蕃秀,天地气交……养长之道也｡逆之则伤心｡”夏三月指立夏､小满､芒种､夏至､小暑､大暑6个节气｡《素问·六节藏象论》曰:“心者,生之本……通于夏气｡”心与夏季相通,夏三月,阳气盛于外,为阳长阴消的极期,万物繁茂,人体阳气亦趋向体表,心阳充盛,鼓动气血津液随阳气发越以助长养,心阳浮越则亢于外而虚于内,易出现心烦､夜卧不安等症｡夏季包括长夏,长夏属土主湿,湿邪较重,在脏为脾,脾易被湿邪所困,导致运化功能减弱｡脾失健运,气血生化无源则会致心气血不足､神明失养,心气血不足则脾难以正常健运,小儿易出现神疲懒言､纳呆､腹泻､便溏､胸闷､多汗､汗出不畅､生长减慢等症｡夏季调摄､养生防病的原则在于顺阳气盛长之势,养长､养化,宁心以安神,健脾以养气血,化湿解暑｡夏季膏方核心组方为西洋参､麸炒白术､茯苓､炙甘草､扁豆､山药､桔梗､莲子､广藿香､姜半夏､陈皮､怀牛膝､乌梅､连翘､赤芍､荷叶､浮小麦､炒鸡内金､佛手等｡组方选参苓白术散加减,意在宣通气机､益气健脾､燥湿化痰｡针对夏季湿邪困脾的特点加以健脾化湿,以西洋参替代参苓白术散中的人参,西洋参味甘能补,苦凉清热,能补气养阴､清热生津｡夏月贪凉､饮冷,寒湿之邪易阻滞肌表,内碍脾胃,少佐藿香､半夏､陈皮,取藿朴夏苓汤之意,既可化湿,又可解表｡夏季火热之邪易扰心神,热迫津液,使汗出过多,多用荷叶､连翘､莲子､赤芍､乌梅等药散结清热､生津解暑､凉血宁心;牛膝既可补肝肾､强筋骨,又可利尿,使热从小便出;投用鸡内金､佛手醒脾开胃助运,以防滋腻阻滞中焦｡

2.3秋季膏方《素问·四气调神大论》曰:“秋三月,此谓容平,天气以急……养收之道也｡逆之则伤肺”｡秋三月指立秋､处暑､白露､秋分､寒露､霜降6个节气｡《素问·六节藏象论》曰:“肺者,气之本……通于秋气｡”肺与秋季相通,秋三月,阴气始,阳气渐收,将夏季旺盛的精气收敛聚实,气血津液亦随之收敛,肺气肃降功能随阳气内敛而增强｡肺气肃降不及,一是易被秋季燥邪所伤,出现不寐､烦躁口渴､身热､腹满､口疮､口臭､口干舌燥､大便干燥等症;二是肺气继而上逆,出现咳嗽､喘息､鼻塞､鼻痒､咽干等症;三是肺气上逆散极,出现喘脱危证｡肺气肃降太过,一是影响肺气宣发,难以将卫气营血散至体表,导致卫外不固､腠理亏虚,易感外邪出现感冒､咳嗽､反复呼吸道感染等症;二是宣降失调,导致水液输布异常,出现小便频､流清水涕或脓涕､咳喘､痰重等症｡秋季调摄､养生防病的原则在于顺应阳气内敛之势益气健脾,增液润燥,补肺宁心,滋肾助长｡秋季膏方核心组方为炙黄芪､党参､麸炒白术､炙甘草､当归､桔梗､防风､陈皮､茯苓､生地黄､玄参､麦冬､百合､桔梗､大枣､赤芍､诃子､菊花､乌梅､佛手､焦山楂､炒鸡内金､山药､益智仁､远志､酸枣仁等｡组方选用补中益气汤､百合固金汤和琼玉膏加减｡针对秋季燥邪伤肺的特点加以益气健脾､滋阴润肺,佐诃子､乌梅､菊花既可敛肺生津,又可清利头目;赤芍清血分热;益智仁补肾精,酸枣仁､远志宁心安神,合用可补肾宁心,有助于睡眠;佛手､焦山楂､炒鸡内金､山药､大枣健脾消食,防膏方滋腻太过｡

2.4冬季膏方《素问·四气调神大论》曰:“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼……养收之道也｡逆之则伤肾｡”冬三月指立冬､小雪､大雪､冬至､小寒､大寒6个节气｡《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰……通于冬气｡”肾与冬季相通,冬三月,阴气盛,阳气密藏于内,气血津液封藏,为来年的“发陈”孕育能量,肾气应时逐渐沉降深入下焦,将精气封藏于体内｡肾的封藏､纳气功能减弱,小儿易出现睡眠不安､动则喘甚等症｡肾的封藏太过,则精伏不出､卫气不足､津液失润,小儿易出现感冒､咳嗽､肌肤及鼻窍干燥､小便量多､手足欠温､纳食减少等症｡冬季调摄､养生防病的原则在于顺应万物闭藏,健脾以化生气血,温补肾气以补中有降､温敛并用,调养先后天之本｡冬季膏方核心组方为党参､茯苓､麸炒白术､甘草､陈皮､山楂(炒山楂)､神曲､连翘､莲子､薏苡仁､砂仁､炒白扁豆､山药､桔梗､炒稻芽､炒麦芽､炒鸡内金､佛手､姜厚朴､麸炒枳实､柴胡､石斛､益智仁､酒肉苁蓉等｡组方选用补中益气汤和保和丸加减｡针对冬季“生机潜伏､阳气内藏”的特点,加以益气健脾､固本培元,小儿纯阳之体无须滋补太过,膏方重在固护脾胃气机,重视后天之本,补后天以养先天､安五脏,少佐石斛､益智仁､酒肉苁蓉以补肾阳肾精｡

3、四季膏方的用法用量

3.1储存膏方熬制后收膏贮存于玻璃罐或陶瓷罐中,取药的汤匙需干净不能沾水,以防霉变｡膏方冷却后宜在冰箱冷藏｡

3.2服用时节根据四季养生学说,遵循天人合一理论,春季膏方从立春服用至立夏,夏季膏方从立夏服用至立秋,秋季膏方从立秋服用至立冬,冬季膏方从立冬服用至立春｡

3.3服用时间四季膏方以运脾为基础,药性平和温补,宜空腹服｡如服用后有腹胀､腹泻等胃肠不适感,可以在餐后30~60min内服用｡

3.4服用剂量学龄期儿童每次半匙(约7.5g),每日2次,如服用1周后无脘腹胀满､腹痛､腹泻､口舌生疮等不适,加至每次1匙(约15g),每日2次[14]｡非学龄期剂量较学龄期减半｡

3.5用药禁忌急性病或慢性病急性发作时不能服用膏方,如服用期间出现感冒､发热､急性胃肠炎､痢疾等疾病,需先祛外邪,待身体康复后再继续服用｡服药期间忌食辛辣､生冷､油腻之品｡因膏方多用党参､西洋参等参类补气药,忌食生萝卜,以免影响药效｡

4、小结

笔者在临床中发现冬季膏方在儿科运用时具有一定的局限性,一是冬季是儿童呼吸道疾病的高发季节,部分儿童在冬季反复生病,不能按疗程进服膏方,达不到扶正祛邪的作用;二是在其他季节就诊时,部分儿童有口服膏方调理体质､治疗慢性疾病的意愿｡小儿肺､脾､肾常不足,心､肝常有余,其虚实并非一时,故不应拘泥于冬季服用膏方的传统,因此提出四季皆可服用膏方的观点[15]｡由于小儿脏气清灵,膏方用药宜性味平和而不滋腻,四季膏方均为素膏,以平补､清补为主,用麦芽糖熬汁收膏,无蜂蜜性寒滑伤､脾虚之忧,四季均可服用,且无滋腻碍脾之弊[16]｡综上所述,四季健脾膏在调治慢性病､调理体质方面表现出明显的优势,在临床中应用广泛｡

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基金资助:湖北省中医药管理局中医药重点学科建设项目(鄂中医通[2023]2号);

文章来源:于晓林,李卉,奉美华,等.基于“脾主四时”探讨儿童四季膏方的临床运用[J].中国民间疗法,2025,33(14):12-15.