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麻杏甘石汤治疗儿科疾病举隅

2021-01-13 331 上传者：管理员

摘要：介绍了侯春光主任中医师运用麻杏甘石汤治疗小儿头痛、瘾疹、针眼病、遗尿症的案例,指出虽临床表现不同,但凡具有邪热壅肺、肺失宣降的相同病机,均可给予麻杏甘石汤,临床获得满意疗效。应用经方时,强调在识别主证的基础上,参合藏象学说、经络学说、精气血津液学说、五轮学说等中医基础理论,总结出疾病的病位、病机、病势,有利于扩大其临床应用范围。

关键词：
临床经验
头痛
小儿
瘾疹
麻杏甘石汤
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麻杏甘石汤出自医圣张仲景《伤寒论》的“辨太阳病脉证并治”篇中,第63条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,第162条“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤”,是清热平喘的名方,其病机为邪热壅肺[1]74。麻杏甘石汤在儿科的临床运用中,病位一般在表、在肺、在膀胱,小儿肺脏娇嫩,卫表不固,六淫外邪易先犯于肺,使肺脏宣降功能失调,邪热壅肺,即是运用麻杏甘石汤的病机。方中麻黄辛温,宣肺定喘,生石膏辛甘大寒,清热泻火,生石膏用量数倍于麻黄,一则制约麻黄性温,二则清泄肺中邪热,使邪热从外而散,两者寒温相制而用,苦杏仁苦降肺气,甘草和中。侯春光主任中医师从事中医临床工作30余年,学贯中西,偏爱经典,善用经方。笔者有幸随师学习,获益匪浅,现总结侯老师运用麻杏甘石汤治疗小儿头痛、瘾疹、针眼病、遗尿症经验如下。

1、头痛

何某,男,6岁,2016年6月8日初诊。主诉:头痛1周。患儿1周前出现头痛,痛无定处,隐隐作痛,大约1～2min后玩乐如常,未引起家长重视。今日幼儿园老师见患儿哭闹,详询缘由为其头痛难忍,家长遂携患儿求诊。追问病史,家长诉患儿2周前曾有发热病史,体温最高39℃,于当地医院就诊,予以“头孢类药物、退热剂美林”口服治疗2日后热退,当时未诉头痛。刻诊:头痛不适,前额明显,夜眠尚可,夜间头汗多,可湿发,口干,痛苦貌,神志清,精神可,胃纳一般,二便调,舌偏红、苔薄黄腻,脉滑数。查体:颈软无抵抗,咽稍红,咽后壁滤泡增生,心肺听诊无殊,腹部查体阴性,神经系统查病理征未引出。中医诊断:头痛,证属里热壅盛、痰热互结、上扰清空。治以清泄肺热,宣化痰结。予麻杏甘石汤合小陷胸汤加味:麻黄6g、生石膏30g、苦杏仁12g、甘草8g、黄连3g、瓜蒌皮12g、半夏10g、茯苓15g、白术15g、石韦20g。4剂,水煎,每日1剂,早晚分2次温服。

2016年6月11日二诊:药后次日头痛即无发作,汗出有所减少,口干,舌淡红、苔薄白,脉略滑带数。予柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡10g、桂枝10g、干姜6g、黄芩10g、甘草8g、牡蛎15g、天花粉20g。5剂,用法同上。痊愈告终。

按语侯老师指出,头痛可从外感与内伤论治。本案患儿外感风热之邪后出现头痛,逐渐加剧,看似外感头痛,实则不然。观现症抓住“汗出,口干”之主症,明其表热已解,外邪入里化热之理。肺为娇脏,易受侵袭,肺热壅盛,迫津外出,故头汗较多;《丹溪心法·头痛》记载:“头痛多主于痰,痛甚者火多。”肺失宣降,气化失常,水湿不化,凝聚为痰,痰热互结,上扰清空,发为头痛;舌偏红、苔薄黄腻,脉滑数为痰热之象。《伤寒论》第138条云:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”小陷胸汤主治痰热互结于心下[1]114。侯老师善抓主症,把握里热壅盛、痰热互结病机,以麻杏甘石汤清泄肺热,通调水道,治病之本,小陷胸汤清热化痰,加石韦清肺热,茯苓、白术健脾化湿,使肺热得清,热痰得化,以绝滋痰之源,疗效立见。二诊时汗出减少,仍有口干、脉略滑带数等余邪未尽诸象,继以柴胡桂枝干姜汤调畅气机、宣化痰结[2],疾病告瘥。

2、瘾疹

胡某,男,2岁,2015年5月6日初诊。主诉:面部红疹1周。患儿1周前面部皮肤发红,曾至某医院皮肤科就诊,给予西替利嗪内服、皮炎药膏外涂后,皮肤瘙痒不适,夜寐不安。刻诊:面部皮色鲜红,几无完肤,以额部、面颊及下颏为甚,可见粟粒样丘疹,抚之碍手,痒甚,皮肤扪之稍热,无脱屑,咳嗽,少痰,怕热,汗出浃背,体形壮实,精神、胃纳俱佳,夜寐不安,大便偏干,2日1行,小便无殊,舌红、苔薄腻,脉滑数。否认食物、药物过敏史及湿疹病史。中医诊断:瘾疹,证属邪热壅肺、郁蒸肌肤。治以清热宣肺,透疹止痒。麻杏甘石汤加味:麻黄6g、生石膏30g、苦杏仁12g、甘草8g、连翘12g、蝉蜕6g。7剂,水煎,每日1剂,分2～3次温服。

2015年5月13日二诊:面部皮疹基本消退,不咳嗽,汗出减少,大便转润。继服一诊方3剂,用法同上。痊愈告终。

按语侯老师擅察体观色,认为体质与疾病紧密相关,本案患儿体形壮实,面色发红,怕热,属阳盛体质。患儿素体阳盛,感受风邪,入里化热,肺热壅滞,肺失宣降,肺气不利,故咳嗽;肺合皮毛,热邪壅肺,伤及所合,郁蒸肌肤而发为皮疹;邪热郁蒸,故汗出多;津液受损则大便偏干。方中麻黄宣肺解表,生石膏清泄肺热生津,苦杏仁降气止咳,连翘清里热、透热达表,蝉蜕疏风散热、透疹止痒,方药简练,药证合拍,故疗效满意。

3、针眼病

赵某,女,4岁,2017年1月2日初诊。主诉:左眼眼睑外侧下反复脓肿5个月。1个月前,患儿左眼眼睑外侧下出现脓肿,在当地多次抗感染治疗后未见好转,遂至省某三甲专科医院诊治,3个月共行3次脓肿切排手术,虽每次术后痊愈,但反复再发,遂求治中医。刻诊:左眼眼睑外侧见黄豆大脓肿,中间隆起,脓头色黄,尚未破溃,疼痛拒按,胞脸红肿,白睛稍红,面色红润,平素易出汗,口臭,胃纳佳,夜眠可,二便可,舌红、苔薄黄,脉数。中医诊断:针眼病,证属邪热壅滞、肺胃热盛。治以清泄肺胃之热。予麻杏甘石汤加味:麻黄6g、生石膏30g、苦杏仁12g、甘草8g、荆芥12g、蝉蜕6g。3剂,免煎颗粒剂,每日1剂,分2次冲服。

2017年1月5日二诊:脓肿明显缩小,红肿可见边界。一诊方加白芷6g,20剂,免煎颗粒剂,用法同上。随访1年未见复发。

按语针眼病西医称为睑腺炎,是眼睑腺体的急性化脓性炎症,形成脓肿后常不易消散,病情多反复,唯有手术切排。侯老师运用脏腑辨证及五轮学说,明辨病机,扩展经方应用范围。五轮学说认为五脏与五轮关系密切,脏为本,轮为标。眼的胞睑在中医五轮学说中属肉轮,对应脾脏;白睛属气轮,对应肺脏。基于此,侯老师由白睛发红、胞睑红肿入手,辨为肺胃热盛。本案患儿过食辛热炙煿之品,脾胃积热,故易出汗,口臭;脾胃伏热上攻,复感风邪,侵犯肺经,肺经热盛,故白睛发红;热毒上攻于目,客于胞睑,脉络阻滞,故胞睑红肿;热盛则肉腐,故有黄色脓头。方中生石膏擅清肺胃之热,荆芥祛风解表,蝉蜕疏风清热。因肺胃伏热日久,清郁热非一日之功,故二诊加白芷消肿排脓、生肌收口。药简而效专,邪去正安,收获良效,痼疾不再复发。

4、遗尿症

俞某,男,4岁9个月,2019年2月23日初诊。主诉:遗尿1年余。患儿约1年余前开始睡中遗尿,几乎隔夜1次,曾至当地医院检查尿常规,无明显异常,采用晚餐早吃、少喝水,夜间叫醒等方法,收效甚微。刻诊:夜间睡眠中遗尿,每周3～4次,夜眠深沉,酣睡难以唤醒,醒后方知,尿色黄,无异味,时有磨牙,平素汗出且多以背部为主,手心易汗湿,胃纳可,大便可,舌红、苔厚腻微黄,脉滑数。中医诊断:遗尿症,证属上焦热盛、气化失司。治以清肺利水,化湿止遗。予麻杏甘石汤合甘姜苓术汤合缩泉丸:麻黄6g、生石膏30g、苦杏仁12g、甘草8g、茯苓15g、白术12g、干姜8g、益智仁30g、乌药10g、山药15g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分2次温服。嘱家长不可责骂,夜间按时唤醒排尿,助其自控排尿,树立克服遗尿的信心。

2019年3月2日二诊:遗尿次数减少,仍时有磨牙,睡时能唤醒,汗出减少,舌红、苔白厚腻,脉滑数。X线片示骶1隐性脊柱裂。一诊方继服7剂,用法同上。

2019年3月9日三诊:未再遗尿,磨牙、汗出均有好转,家长要求巩固疗效,一诊方续服7剂。随访至今,未再复发。

按语《素问·经脉别论篇》记载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”水液由脾上输于肺,通过肺的宣发肃降功能,下行于肾,经肾中之阳气蒸化,浊者向下,行于膀胱,然后排出体外。侯老师以遗尿、汗多为主症,以肺热为切入点。肺热郁闭,宣降失常,影响膀胱气化,水液不循常道而致汗出增多;治节无权,影响膀胱开合而致遗尿。麻杏甘石汤清肺利水,通调水道;甘姜苓术汤散寒除湿,温阳行气,健脾而使敷化有权;缩泉丸温肾祛寒,固涩小便。三方合用,寒温并行,清中有温,各司其职,肺热得清,气化即复。现代药理学研究证实,麻黄能提高大脑皮质的兴奋,使睡眠深度减弱,当患儿受到膀胱充盈刺激时容易自醒[3]。侯老师指出,中医治疗中情志调摄甚为重要,若情志失常,不仅会加重原有症状,甚至会出现新的病情,因此要重视与家长的有效沟通,加强配合,以促进患儿康复。

5、体会

经方运用,先明其理。在经方临证学习、应用中,首先,熟读经典原文是基础,诵其文,明其理,用时方能得心应手。对于麻杏甘石汤,解读《伤寒论》原文第63、162条原文,太阳伤寒汗下后,外邪入里化热,壅于肺,肺失宣降而见“喘”,里热迫津外出而“汗出”,体表无热,此为“无大热”,实则邪热在肺,里热壅盛。其次,善抓主症,把握病机。《伤寒论》经典条文精炼简洁,非常注重对“脉症”的描述,如此才能“知犯何逆,随证治之”。抓住麻杏甘石汤之“喘”症,则多用于咳喘类疾病;抓住麻杏甘石汤之“汗出”,则可用于水液调节失常疾病,如遗尿、汗病等。再者,辨识病机,扩大应用。《伤寒论》以六经辨证为基础,对外感疾病错综复杂的证候表现及演变规律进行了分析归纳。应用经方时,在识别主证的基础上,参合藏象学说、经络学说、精气血津液学说、五轮学说等中医基础理论,总结出疾病的病位、病机、病势,有利于扩大其临床应用。

参考文献：

[1]熊曼琪.伤寒论[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007.

[2]畅洪昇,张桂珍.《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要[J].山东中医药大学学报,2001,25(1):40-42.

[3]李高照.麻黄缩泉止遗汤治疗小儿遗尿64例[J].山西中医,2009,25(5):21-22.

朱莉,侯春光.侯春光主任中医师运用麻杏甘石汤治疗儿科疾病举隅[J].中医儿科杂志,2020,16(06):32-34.